给水系统清洗记录给水系统清洗记录资料号工程名称XXXXXXXXXXXXXXXXX项目施工单位XXXXXXXXXX建设有限公司试验单位XXXXXXXXXX建设有限公司见证单位XXXXXXXXXX监理有限公司环境温度21.8试验日期2021年02月05日系统（管线）名称规格及数 量试验介质加药种类及数量留置时间冲（吹）洗压力冲（吹）洗时间水质情况（附检验报告）JL1288mDN25饮用水2%氯水24h0.6MPa5h合格结论给水系统冲洗试验合格施工单位项目技术负责人：XXX签名（签章）年 月 日试验单位试验人：签名（签章）年 月 日见证单位见证人：签名（签章）年 月 日本表由施工单位填写，施工单位、建设单位、城建档案馆各保存一份。
