1、支支 气气 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma提提 纲纲提提 纲纲19941994年年,WHO17,WHO17个国家提出全个国家提出全球哮喘防治创议球哮喘防治创议-GINA-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征具有气道高反应性特征提倡吸入疗法提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以吸入激素抗炎为主的防治措施以以PEFPEF为主的自我管理方法为主的自我管理方法哮喘的定义(definition) 是一种慢性的气道炎症是一种慢性的气道炎症 多种细胞起作用多种细胞起作用嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞T T淋巴细胞等淋巴细胞等 可以导致气
2、道高反应性可以导致气道高反应性 反复发作的症状反复发作的症状喘息、咳嗽喘息、咳嗽胸闷、气促胸闷、气促 气道阻塞呈可逆性气道阻塞呈可逆性提提 纲纲 哮喘的流行病学哮喘的流行病学 0 01414岁儿童哮喘的患病率岁儿童哮喘的患病率: : 全国全国1988198819901990年年0.11%0.11%2.03%2.03%，20002000年年0.12%0.12%3.34%3.34%； 首次发病：首次发病：80%80%5岁岁,50%3,50%11月；月；n无感染征象或长期抗生素无效；无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；
3、条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（应原检测（+ +）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘危重状态（哮喘持续状态）哮喘危重状态（哮喘持续状态）鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis)n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支
4、气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生虫感染寄生虫感染提提 纲纲治疗目标治疗目标（goal of treatment）n最少或没有症状最少或没有症状n最少的哮喘发作最少的哮喘发作n肺功能接近正常肺功能接近正常n体力活动不受限体力活动不受限n防止不可逆气流受防止不可逆气流受限限n 避免药物不良反应避免药物不良反应n 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡原原 则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气
5、体高反应性、避免触发因素、体高反应性、避免触发因素、自我保健自我保健 短效吸入型短效吸入型 2受体激动剂受体激动剂 全身性皮质激素全身性皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱 短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂快速缓解药物快速缓解药物 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 长效长效 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 缓释茶碱缓释茶碱 色甘酸钠色甘酸钠 口服激素口服激素长期预防药物长期预防药物 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类n吸入治疗常用的糖皮吸入治疗常用的糖皮质激素质激素有有3 3种：种：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟丁地去炎松丁地去炎松 普米
6、克令舒、都保普米克令舒、都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 辅舒酮辅舒酮n口服用药口服用药泼尼松泼尼松( (强的松强的松) )n静脉用药静脉用药琥珀酸氢化可地松或琥珀酸氢化可地松或氢化可地松氢化可地松甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松( (甲甲基强的松龙基强的松龙) )地塞米松地塞米松 其他常用药物其他常用药物 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱茶碱 氨茶碱氨茶碱 2 2激动剂激动剂 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药抗胆碱药 溴化异
7、丙托品溴化异丙托品 其他抗过敏药物其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 急性发作期治疗急性发作期治疗2受体激动剂受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 4 短效茶碱短效茶碱慢性持续期治疗慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效22受体激动剂受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 联合治疗联合治疗1 1、吸入型糖皮质激素（、吸入型糖皮质激素（ICSICS）nICSICS是哮喘长期控制的首选药物是哮喘长期控制的首选药物n目前最有效
8、的抗炎药物目前最有效的抗炎药物n优点：优点： 通过吸入，药物直接作用于气道黏膜通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强局部抗炎作用强 全身不良反应少全身不良反应少吸入皮质激素可降低气道高反应性吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏上皮破坏粘液分泌粘液分泌平滑肌收缩平滑肌收缩炎症过程炎症过程正常正常吸入糖皮质激素后吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞分泌杯状细胞增生杯状细胞增生新生血管形成新生血管形成血管扩张血管扩张血浆渗透出血浆渗透出水肿水肿减轻气道炎症减轻气道炎症吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素肠 道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和
9、经口部分的总和压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDIpMDI) )干粉吸入剂干粉吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入2 2、白三烯调节剂、白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特孟鲁司特 扎鲁司特扎鲁司特3 3、缓释茶碱、缓释茶碱u 协助协助ICSICS抗炎抗炎u 每日分每日分1 12 2次服用次服用4 4、长效、长效l 药物包括：药物包括： 福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 帮布特罗帮布特罗 丙卡特罗丙卡特罗5 5、肥大细胞膜稳定剂、肥大细胞膜稳定剂l色甘酸钠色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较
10、好效果较好 副作用小副作用小6 6、全身性糖皮质激素、全身性糖皮质激素l适应证：适应证： 短期用于慢性持续期短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量重度持续患儿长期使用高剂量ICSICS 加吸入型长效加吸入型长效2-AG2-AG及其他控制药及其他控制药 物疗效欠佳时使用物疗效欠佳时使用7 7、联合治疗、联合治疗n适应证：适应证： 重度持续重度持续 单用病情控制不佳的中度持续单用病情控制不佳的中度持续n常用联合常用联合 ICSICS联合吸入型长效联合吸入型长效2-AG2-AG ICSICS联合白三烯调节剂联合白三烯调节剂 ICSICS联合缓释茶碱联合缓释茶碱哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的
11、处理40%40%，PaOPaO2 2达达707090mmHg90mmHg10%CH10%CH、安定，慎用鲁米、安定，慎用鲁米 那、复冬，那、复冬， 禁用吗啡。禁用吗啡。哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理 5 5、支气管扩张剂的使用：、支气管扩张剂的使用： 吸入型速效吸入型速效持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCOPaCO2 265mmHg65mmHg提提 纲纲预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除诱因、去除诱因2、特异性免疫治疗、
12、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱乐部、协会，哮喘之家、俱乐部、协会，BABA防治会群体。防治会群体。u加强医患联系，配合执行医疗计划。加强医患联系，配合执行医疗计划。u传授传授BABA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药合理用药( (吸入治疗指导吸入治疗指导) )。u耐心解释病情，心理疗法。耐心解释病情，心理疗法。u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF(PEF仪仪) )。u合理日常生活制度，体育锻炼合理日常生活制度，体育锻炼( (游泳、体操游泳、体操) )。提提 纲纲预预 后后n儿童哮喘的预后较成人好儿童哮喘的预后较成人好n30306060的患儿可完全治愈的患儿可完全治愈总总 结结哮喘的本质与特征哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的治疗
