1、第十九章第十九章 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation ，DIC) 1掌握掌握DICDIC的诊断要点及治疗原则的诊断要点及治疗原则 2熟悉熟悉DICDIC的临床表现、主要实验的临床表现、主要实验室检查诊断指标室检查诊断指标3 3了解了解DICDIC的病因和发病机制的病因和发病机制 定定 义义: : 由致病因素以微血管体系损伤为病由致病因素以微血管体系损伤为病理基础，激活凝血及纤溶系统，导理基础，激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身消耗并继发性纤溶
2、亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征出血及微循环衰竭的临床综合征一一 病因病因（一）感染性疾病（一）感染性疾病 占占DIC发病数发病数31% 43%。 1 细菌感染细菌感染 ：革兰氏阴性菌如脑膜炎球菌、：革兰氏阴性菌如脑膜炎球菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌感染等，革兰阳性如金大肠杆菌、绿脓杆菌感染等，革兰阳性如金 黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。 2 病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹 等。等。 3 立克次体感染：斑疹伤寒、羌虫病。立克次体感染：斑疹伤寒、羌虫病。 4其他感染：其他感染： 脑型疟疾、钩端螺旋体病脑型疟疾、钩端螺旋体病 、组织、组织 胞浆
3、菌病等。胞浆菌病等。 （二）恶性肿瘤（二）恶性肿瘤 占占DIC患者的患者的24%34%。常见者如。常见者如急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌、癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤、平滑肌肉瘤。瘤、平滑肌肉瘤。 （三）病理产科（三）病理产科 占占DIC的的4%12%。常见病因有。常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。胎盘等。 （四）手术及创伤（四
4、）手术及创伤 占占DIC的的1%5%。富含组织因子。富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子，盘等，可因手术及创伤等释放组织因子，诱发诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致骨折及蛇咬伤也易致DIC。 （五）严重中毒或免疫反应：（五）严重中毒或免疫反应： 毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等 （六）全身各系统疾病（六）全身各系统疾病 几乎涉及各系统疾病，如：恶性高几乎涉及各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、血压、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰
5、腺炎、肝功能衰竭、溶血性贫血、急性胰腺炎、肝功能衰竭、溶血性贫血、血型不合输血、急进性肾炎、糖尿病酮血型不合输血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、脂症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、脂肪栓塞、肪栓塞、GVHD(移植物抗宿主病移植物抗宿主病)等。等。二二 发病机制发病机制 1 组织损伤：组织损伤： 感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素，导致组织因子和（或）型手术等因素，导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血途径。溶血性蛇毒即可通过此途径，凝血途径。溶血性蛇毒即可通过此途径，也可通过
6、直接激活也可通过直接激活F及凝血酶原。及凝血酶原。 2 血管内皮损伤：血管内皮损伤： 感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导致损伤，导致F被被 激活及激活及TF(组织因子）释放，组织因子）释放，启动外源或内源性凝启动外源或内源性凝 血途径。血途径。 3 血小板损伤：血小板损伤： 各种炎症、药物、缺氧等可导致血小板损伤，各种炎症、药物、缺氧等可导致血小板损伤，诱发血小板聚集诱发血小板聚集 及释放反应，通过多种途径及释放反应，通过多种途径激活凝血系统。激活凝血系统。 4 纤溶系统激活：纤溶系统激活： 上述致病因素在引起组织损伤、血管内上述致病因素在
7、引起组织损伤、血管内皮损伤、激活凝血系统的同时，也可通皮损伤、激活凝血系统的同时，也可通过直接或间接的方式同时激活纤溶系统，过直接或间接的方式同时激活纤溶系统，导致凝血纤溶平衡进一步失调导致凝血纤溶平衡进一步失调。三三 病理及病理生理病理及病理生理 1 微血栓形成：是DIC基本和特异性病理变化，其发生部位广泛。 2 凝血功能异常： 3 微循环障碍四四 临床表现：临床表现： DIC临床表现因原发病、DIC类型、分期的不同而有较大差异，最常见的表现有:出血倾向、 休克、 栓塞和微血管病性溶血等。 1 出血倾向出血倾向： 发生率为发生率为8495，其特点是：，其特点是： （1） 自发性；自发性； （
8、2） 多发性；多发性； （3 3）部位可遍及全身各处，但最常见的）部位可遍及全身各处，但最常见的为皮肤、粘膜出血，伤口或穿刺部位出为皮肤、粘膜出血，伤口或穿刺部位出血不止；其次是内脏出血，严重者可发血不止；其次是内脏出血，严重者可发生颅内出血。生颅内出血。 出血 2 休克或微循环衰竭：休克或微循环衰竭： 发生率为发生率为3080，表现为：，表现为： （1） 一过性或持续性血压下降；一过性或持续性血压下降； （2） 早期可出现肾、肺、大脑等器官功早期可出现肾、肺、大脑等器官功 能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸 困难、发绀及神志改变。休克与出血不困难、发绀及神志
9、改变。休克与出血不 成比列、顽固性休克是成比列、顽固性休克是DIC病情严重、预后病情严重、预后 不良的征兆。不良的征兆。 3 微血管栓塞：微血管栓塞： 微血管栓塞分布广泛，微血管栓塞分布广泛， 发生在浅表部位皮肤及粘膜的栓塞：表发生在浅表部位皮肤及粘膜的栓塞：表现为皮肤发绀，但临床较少出现局部坏现为皮肤发绀，但临床较少出现局部坏死和溃疡。死和溃疡。 发生在深部器官的栓塞：多见于肾、肺、发生在深部器官的栓塞：多见于肾、肺、脑等器官，可表现为急性肾功能衰竭、脑等器官，可表现为急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。等。 4 微血管病性溶血微血管病性溶
10、血: 约见于约见于25的患者，可表现为进行性贫的患者，可表现为进行性贫血，贫血与出血量不成比列，严重溶血血，贫血与出血量不成比列，严重溶血时可出现黄胆。时可出现黄胆。5 5 原发病表现原发病表现: : 实验室检查实验室检查 见见DIC的诊断的诊断五五 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）国内诊断标准（一）国内诊断标准 1 临床表现临床表现 (1)存在易引起存在易引起DIC的基础疾病。的基础疾病。 (2)有下列二项以上临床表现有下列二项以上临床表现: 多发性出血倾向多发性出血倾向; 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克; 多发性微血管栓塞的症状、体症，如皮肤、多发
11、性微血管栓塞的症状、体症，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等器官功能衰竭脑等器官功能衰竭; 抗凝治疗有效抗凝治疗有效. . 2 实验室检查指标实验室检查指标 同时有下列同时有下列三项以上异常三项以上异常: (1)血小板血小板100109/L或进行性下降或进行性下降 (但肝病、白血病则要求血小板但肝病、白血病则要求血小板 50109/L)， (2)血浆纤维蛋白元含量血浆纤维蛋白元含量1.5g/L或进行或进行性下降性下降(但白血病及其他恶性肿瘤但白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病肝病4g/L。 (3)3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆 F
12、DP20mg/L(肝病时肝病时FDP 60mg/L),或或D二聚体水平升高或阳性二聚体水平升高或阳性. (4) PT缩短或延长缩短或延长3秒以上或呈动态性秒以上或呈动态性变化变化(肝病、白血病时延长肝病、白血病时延长5秒以上秒以上) ，或或APTT缩短或延长缩短或延长10秒以上。秒以上。 （二）国际血栓和止血协会（ISTH）标准;查PLT、PT、Fg、FDP等进行积分。 疑难病例或特殊病例应进行下列相疑难病例或特殊病例应进行下列相关检查，应有下列一项以上的异常：关检查，应有下列一项以上的异常： (1)纤溶酶原含量及活性降低；纤溶酶原含量及活性降低； (2)AT3含量、活性及含量、活性及vWF降
13、低降低.(不适不适用于肝病用于肝病) (3)血浆血浆F:C活性活性50%(肝病必备肝病必备)； （4）血浆凝血酶抗凝血酶复合物）血浆凝血酶抗凝血酶复合物(ATA)或凝血酶原碎片或凝血酶原碎片1+2（F12）水平增高；水平增高；（5）血浆纤溶酶纤溶酶抑制物复合）血浆纤溶酶纤溶酶抑制物复合物物（PIC）浓度增高；浓度增高；（6）血（尿）纤维蛋白肽（）血（尿）纤维蛋白肽（FPA）水水平增高。平增高。 （二）（二） 鉴别诊断鉴别诊断 1.重症肝炎重症肝炎 鉴别要点见表鉴别要点见表6171. 2.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 鉴别要点见表鉴别要点见表 6172. 3原发性纤维蛋
14、白溶解亢进症原发性纤维蛋白溶解亢进症 鉴别要点见表鉴别要点见表 6172.六六 治疗治疗 （一）（一） 治疗基础疾病治疗基础疾病 1 控制感染；控制感染； 2 治疗肿瘤、产伤及外伤处理；治疗肿瘤、产伤及外伤处理； 3 纠正缺氧、缺血及酸中毒纠正缺氧、缺血及酸中毒 （二）抗凝治疗（二）抗凝治疗(肝素治疗肝素治疗)： 1 肝素钠：肝素钠： 急症急症DIC1000030000U/d，一般一般12500U/d左左右，每右，每6小时用量不超过小时用量不超过5000U，静脉注射，根静脉注射，根据病情使用据病情使用35天。天。 2 低分子肝素：低分子肝素： 与肝素钠相比，其抑制与肝素钠相比，其抑制Fa的作用
15、较强，较少的作用较强，较少依赖依赖AT,较少引起血小板减少，出血并发症少，较少引起血小板减少，出血并发症少，半衰期较长，近年来逐步得到广泛应用半衰期较长，近年来逐步得到广泛应用。 常用剂量常用剂量: 75150IUAa(抗活化因子抗活化因子国际单位国际单位)/（kg.d），），一次或分二次皮下注射，连一次或分二次皮下注射，连用用35天即可。天即可。 肝素使用的指征：肝素使用的指征： （1） DIC早期（高凝期）；早期（高凝期）； （2） 血小板及凝血因子呈进行性下降、血小板及凝血因子呈进行性下降、 微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）微血管栓塞表现（如器官功能衰竭） 明显的患者；明显的患者； （3
16、） 消耗性低凝期但病因短期内不能祛除消耗性低凝期但病因短期内不能祛除 者，在补充凝血因子的情况下使用。者，在补充凝血因子的情况下使用。 具有下列情况者应慎用：具有下列情况者应慎用： （1） 手术后或损伤创面未经良好止血者；手术后或损伤创面未经良好止血者； （2） 近期有大咯血的结核病或有大量出近期有大咯血的结核病或有大量出 血的活动性消化性溃疡；血的活动性消化性溃疡； （3） 蛇毒所致的蛇毒所致的DIC; （4）DIC晚期，有多种凝血因子缺乏及晚期，有多种凝血因子缺乏及 明显的纤溶亢进者。明显的纤溶亢进者。 肝素使用时血液学监护指标：肝素使用时血液学监护指标： （1） APTT：正常值为正常值
17、为405秒，肝素秒，肝素使使 其延长其延长60100为最佳剂量。为最佳剂量。 （2）CT：不宜超过不宜超过30分钟最好。分钟最好。 肝素过量的处理：肝素过量的处理： 可用硫酸鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白可用硫酸鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白1mg中和中和100U 3 其他抗凝治疗：其他抗凝治疗：（1） 复方丹参注射液复方丹参注射液（2 2）右旋糖酐等也可选用。）右旋糖酐等也可选用。 （三）补充血小板和凝血因子（三）补充血小板和凝血因子 适用于有明显血小板减少或凝血因子较少证据和已经进行病因积极治疗和抗凝治疗，DIC未得到很好的控制者。 1 新鲜全血：每次8001500ml（20 30ml/kg），每一毫升加
18、入510IU肝素， 目前较少应用。 2 新鲜血浆：新鲜血浆：优于全血，凝血因子含量优于全血，凝血因子含量较较 全血增加一倍，每次全血增加一倍，每次1015ml/kg。3血小板液血小板液：血小板计数低于血小板计数低于20109/L，疑颅内出血或其他危及生命的出血者，疑颅内出血或其他危及生命的出血者，需输注血小板，使血小板计 数 在 需输注血小板，使血小板计 数 在 20109/L，如有出血症状者血小板应如有出血症状者血小板应50109/L。 4 纤维蛋白原：纤维蛋白原： 首剂首剂24克，克，24小时小时812克，克， Fg半衰期半衰期长，可长，可3天用一次。天用一次。 5 冷沉淀应用。冷沉淀应用。 （四）（四） 纤溶抑制药物的应用：纤溶抑制药物的应用：氨基已酸（氨基已酸（EACA）、）、氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBA）、）、止血芳酸等。止血芳酸等。 （五）（五） 溶栓疗法治疗：溶栓疗法治疗：后期可试用尿激酶后期可试用尿激酶 （六）其它治疗：（六）其它治疗： 皮质激素；皮质激素； 疗效与预后疗效与预后
