1、第六章第六章 精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍第一节 概述一、基本概念一、基本概念（一）精神活性物质（一）精神活性物质（psychoactive substancepsychoactive substance） 能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态（二）依赖（二）依赖（dependencedependence） 是一组认知、行为和生理症状群，使用者是一组认知、行
2、为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为强制性觅药行为（compulsive drug seeking behaviorcompulsive drug seeking behavior） 使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失去控制的表现，使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题不一定是人们常常理解的意志薄弱、道
3、德败坏的问题躯体依赖躯体依赖（physical dependencephysical dependence） 又称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，又称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状主要表现为耐受性增加和戒断症状心理依赖心理依赖（psychological dependencepsychological dependence） 又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态使使用者为寻求这种感觉而
4、反复使用药物，表现所谓的渴求状态（cravingcraving） （三）滥用（三）滥用（abuseabuse）滥用在滥用在ICD-10ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等健康，导致法律上的问题等滥用滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是加或戒断症状，反之就是依赖状态依赖状态
5、（四）耐受性四）耐受性（tolerancetolerance） 耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果所追求的效果 （五）戒断状态（五）戒断状态（withdrawal statewithdrawal state） 戒断状态指停止使用药物或减少使用戒断状态指停止使用药物或减少使用 剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊 的心理生理症状群，其机制是由于长期用药的心理生理症状群，其机制是由于长期用药
6、 后，突然停药引起适应性的反跳后，突然停药引起适应性的反跳二、精神活性物质的分类二、精神活性物质的分类 1 1 、中枢神经系统抑制剂、中枢神经系统抑制剂 酒精、巴比妥类、酒精、巴比妥类、苯二氮卓类苯二氮卓类 2 2、中枢神经系统兴奋剂、中枢神经系统兴奋剂 咖啡因、苯丙胺、咖啡因、苯丙胺、可卡因可卡因 3 3、大麻、大麻 4 4、致幻剂、致幻剂 麦角酸二乙酰胺麦角酸二乙酰胺 5 5、阿片类、阿片类 海洛因、吗啡、阿片、美沙酮海洛因、吗啡、阿片、美沙酮 6 6、挥发性溶剂、挥发性溶剂 丙酮丙酮 7 7、烟草、烟草三、精神活性物质滥用的相关因素三、精神活性物质滥用的相关因素（一）社会因素（一）社会因
7、素l 容易获得容易获得l 家庭矛盾家庭矛盾l 同伴影响同伴影响l 文化背景、社会环境文化背景、社会环境（二）心理因素（二）心理因素个性问题：反社会性、情绪控制较差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追个性问题：反社会性、情绪控制较差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追 求即刻满足（今朝有酒今朝醉）求即刻满足（今朝有酒今朝醉）行为理论：正强化（增加正性情绪）行为理论：正强化（增加正性情绪）酒逢知己千杯少酒逢知己千杯少 负强化（减少负性情绪）负强化（减少负性情绪）一醉解千愁一醉解千愁（三）生物学因素（三）生物学因素1.脑内的脑内的“犒赏系统犒赏系统”与药物依赖与药物依赖部位：中脑边缘多巴胺系统部位：中脑边缘
8、多巴胺系统 被盖腹侧区被盖腹侧区（ventral tegmentalventral tegmental area area，VTAVTA） 伏隔核伏隔核（nucleus accumbensnucleus accumbens，NAcNAc）2.2.代谢速度代谢速度 乙醛脱氢酶缺乏乙醛脱氢酶缺乏3.3.遗传学因素遗传学因素第二节 阿片类物质所致精神障碍 一、概一、概 述述阿片类物质阿片类物质（opiatesopiates） 是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作用的化合物，如度冷丁、美沙酮等。粗制阿片吗啡片剂精制海洛因 解放前我国吸食阿片、海洛因
9、约解放前我国吸食阿片、海洛因约20002000万人万人 鸦片战争、东亚病夫鸦片战争、东亚病夫 二十世纪二十世纪7070年代以来，年代以来，“金三角金三角” ” 过境贩毒过境贩毒 20042004年我国登记在册的吸毒人数年我国登记在册的吸毒人数114114万万 “金三角金三角” ” 和和“金新月金新月”地区是世界非法种植罂粟地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地和非法生产阿片的两个主要生产基地 指位于东南亚泰国、缅甸和老挝三国边境地区的一指位于东南亚泰国、缅甸和老挝三国边境地区的一个三角形地带个三角形地带 位于阿富汗、巴基斯坦和伊朗交界的三角地带，该位于阿富汗、巴基斯坦和伊朗交界
10、的三角地带，该地区有跨越地区有跨越30003000多公里的边界线多公里的边界线, ,因其形状近似新月因其形状近似新月且又盛产鸦片且又盛产鸦片, ,故被称为故被称为“金新月金新月” ” 二、阿片类药物的药理作用二、阿片类药物的药理作用 阿片受体类型： 内源性阿片肽：-内啡肽、脑啡肽、强啡肽 中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢 中脑边缘系统，产生强烈快感 外周抑制胃肠蠕动 肝脏代谢，半衰期4-5小时 阿片受体模式：G蛋白偶联受体三、戒断反应三、戒断反应 短效药物：吗啡、海洛因短效药物：吗啡、海洛因 戒断8-12h8-12h，极期，极期48-72h48-72h，持续，持续7-10d7
11、-10d 长效药物：美沙酮长效药物：美沙酮 戒断1-3d1-3d，极期，极期3-8d3-8d，持续，持续数周数周典型戒断症状典型戒断症状客观体征：客观体征：血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠失眠主观体征：主观体征：恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物热、渴求药物四、治疗（一）、脱毒治疗 替代疗法（只减不加，先快后慢、限时减完） 美沙酮（methadone） 丁
12、丙诺啡（buprenorphine） 非替代疗法 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine） 中药、针灸脱毒 韩氏戒毒仪 手术戒毒？（二）防止复吸、社会心理干预 阿片类阻滞剂（纳洛酮） 社会心理治疗1.认知行为治疗2.复吸预防3.群体治疗4.家庭治疗 （三）美沙酮维持 如同高血压和糖尿病人维持治疗 补充海洛因依赖者体内内源性阿片肽量不足 处于依赖，但是社会功能改善第三节 酒精 患病率患病率:13.5%，国内没有完整的资料，国内没有完整的资料 年龄年龄:青壮年为主（青壮年为主（18-34岁为高峰）岁为高峰） 高发地区高发地区:冰岛、法国、美国、德国等冰岛、法国、美国、德国等
13、发生原因：发生原因： 遗传素质遗传素质 心理社会因素心理社会因素 疾病因素疾病因素一、酒精的吸收与代谢一、酒精的吸收与代谢 酒精在体内的代谢：酒精在体内的代谢： 乙醇乙醇+水水+调味品等调味品等在胃、十二指肠、在胃、十二指肠、空肠吸收空肠吸收说明说明I I：1 1、吸收部位（肠道）、吸收部位（肠道）2 2、是否与食物混合、是否与食物混合3 3、酒饮料的种类、酒饮料的种类90%在肝脏转变为在肝脏转变为乙醛乙醛 再分布全身再分布全身转变为乙酸转变为乙酸 二氧化二氧化碳和水碳和水10%由呼吸道和尿由呼吸道和尿道直接排出体外道直接排出体外说明说明II：1、正常人每小时可代谢、正常人每小时可代谢7-20
14、ml酒精酒精2、嗜酒者可代谢、嗜酒者可代谢25ml3、酒精为、酒精为“燃烧食品燃烧食品”，嗜酒者靠，嗜酒者靠 饮酒获得能量阻碍营养物质的摄饮酒获得能量阻碍营养物质的摄 入入二、酒精的药理作用及机理二、酒精的药理作用及机理l 首先抑制的是大脑皮层，使皮层下释放，出现松弛感，首先抑制的是大脑皮层，使皮层下释放，出现松弛感，情绪释放情绪释放l 随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，对周围事物反应性降低，感觉迟钝
15、，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等自控力下降，动作不稳、构音含糊等l 其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知全然不知l 当血液浓度超过当血液浓度超过0.400.40时，则可能出现昏迷、呼吸心时，则可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。跳抑制，死亡的可能性很大。二、酒精的药理作用及机理二、酒精的药理作用及机理 急性作用主要表现为急性胃、食道出血等急性作用主要表现为急性胃、食道出血等 慢性作用指常年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，慢性作用指常年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝
16、脏、胰表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等脏、消化道等 三、饮酒与精神障碍太白醉酒（一）急性酒中毒（一）急性酒中毒（acute alcoholism） 有大量饮酒史，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险 （二）戒断反应（二）戒断反应 1单纯性戒断反应（uncomplicated alcohol withdrawal） 长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、
17、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉 （二）戒断反应（二）戒断反应 2震颤谵妄（alcohol withdrawal delirium） 长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48小时后出现震颤谵妄，表现为意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊 另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡 （二）（二）戒断反应戒断反应 3癫癎样发作（epileptic attack） 多在停饮后1248
18、小时后出现，多为大发作（三）记忆及智力障碍（三）记忆及智力障碍 酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现 （三）记忆及智力障碍（三）记忆及智力障碍Wernicke脑病 是由于维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分病人转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病 （三）记忆及智力障碍（三）记忆及智力障碍 酒精性痴呆（alcohol dementia）
19、 指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆 （四）其他精神障碍（四）其他精神障碍1酒精性幻觉症（alcohol hallucinosis） 酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉2酒精性妄想症（alcohol delusional disorder） 主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。3人格改变（personality change） 病人只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等
20、。 治疗治疗 （一）戒酒（一）戒酒 （二）对症治疗（二）对症治疗 （三）支持疗法（三）支持疗法 （四）心理治疗（四）心理治疗 （五）预防（五）预防第四节镇静、催眠、抗焦虑药临床上主要有两大类： 巴比妥类（barbiturates） 苯二氮卓类（benzodiazepines）一、巴比妥类较早的镇静催眠药，滥用可能性大小剂量：镇静催眠较大剂量：感觉迟钝、活动减少中毒剂量：麻醉、昏迷死亡 戒断症状：戒断症状：较重、甚至有生命危险突然停药后12-24小时内出现：厌食、失眠、粗大震颤等停药2-3天戒断症状达到高峰 戒断症状治疗：戒断症状治疗：脱瘾时减量要缓慢二、苯二氮卓类 主要药理作用：抗焦虑、松弛肌
21、肉、抗癫痫、催眠等，安全性较好。戒断症状： 较轻微，但易感素质、长期服药后突然停药，可能出现严重的戒断症状第五节 中枢神经系统兴奋剂中枢神经系统兴奋剂，或称精神兴奋剂（psychosimulants），主要两大类： 可卡因 苯丙胺类兴奋剂（苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type amphetamine-type stimulantsstimulants，ATSATS）是苯丙胺及其衍生物的是苯丙胺及其衍生物的统称统称. .现在流行的ATS有： 甲基苯丙胺（甲基苯丙胺（MAMA）俗称）俗称“冰毒冰毒”它的结它的结晶晶 似冰样似冰样 3.4-3.4-亚甲基亚甲基- -二氧甲基苯丙胺（二氧甲
22、基苯丙胺（3.4 3.4 methy lenedioxymeththamphetaminemethy lenedioxymeththamphetamine，MDMAMDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药）俗称摇头丸，又称迷魂药一、苯丙胺类药物的药理作用苯丙胺类药物的药理作用 ATS具有强烈的中枢神经兴奋和致欣快作用 中等剂量：舒适、话多、活动能力增强等；也可有焦虑、激越等，一般认为容易产生精神依赖 急性中毒症状：中枢神经系统和交感神经系统兴奋症状 长期服用可出现人格改变、分裂样精神障碍等二、治疗 （一）精神症状治疗 （二）躯体症状治疗 处理的原则是：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄 第六
23、节 烟 草我国是烟草大国：3亿吸烟者，受烟草危害者达7亿人1993年调查统计：15岁以上人群吸烟率为40.70%，其中男性69.70%，女性为11.20%。一、尼古丁的药理作用 尼古丁（烟碱，nicotine）是烟草中的主要依赖成分；当依赖形成后，突然戒断会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等戒断症状。 尼古丁通过作用于脑的尼古丁乙酰胆碱受体（nAChRs）发挥生理及行为作用 尼古丁作用于边缘系统，产生强化作用。二、吸烟的危害 根据世界卫生组织统计：烟草每年使世界上400万人丧生，成为全球最大的健康负担之一 燃烟中含有4000种化学物质，其中有近20种有害物质 吸烟可导致呼吸道、消化道、心脑
24、血管疾病及各种癌症吸烟者与不吸烟者 肺部对比吸烟对人的危害三、吸烟问题的处理三、吸烟问题的处理 签署烟草控制框架条约 提高公众对吸烟危害的意识，加大宣传力度 通过改变行为与认知等方法，减少烟草的使用 采取替代疗法治疗戒断症状四、 大麻大麻（cannabis）属一年生草本植物，20世纪60年代以来，大麻滥用在世界范围内出现。 大麻中含有400种以上化合物，其中精神活性物质统称为大麻类物质，最主要的成为是: 9四氢大麻酚( ( 9 9 tetrahydrocannabinol tetrahydrocannabinol） 大麻吸食者存在的躯体和心理问题： 大麻吸食者往往存在不同的心理问题 大麻的药理作用： 开始：陶醉状态，欣快、人格解体和视 觉敏锐 然后：全身松弛，可有时间和空间知觉 的歪曲 大麻中毒时的表现：大麻中毒时的表现： 大麻中毒时有两个生理特征：脉搏加快和结膜变红。 血压可能降低、也可能出现肌无力、震颤等。 可导致一些精神和躯体症状。
