1、精神病学精神病学精神分裂症及其他精神病性障碍psychiatry精神分裂症定义精神分裂症定义v CCMD-3 CCMD-3定义：定义： 精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 psychiatry流行病学（一）流行病学（一）v成年人口终生患病率将近1%v与家庭经济水平呈负相关v城市农村v男女差别不大v自杀率：自杀率：50%50%曾自杀未遂，曾自杀未遂，10%10%死于自杀
2、死于自杀v发病年龄：青壮年，1/2在岁发病，80%以上病人的初发年龄在1635岁 psychiatry流行病学（二）流行病学（二）患病率 中国 时点患病率：4.75（农村3.42，城市6.06 ) v总患病率：5.69（1982），6.55 （1993) v美国（1988）：终生患病率为13 发病率 v国内部分地区大致为0.110.35之间v美国六个地区为0.430.69psychiatry精神分裂症的结局评定（多维性）v临床结局：阴、阳性症状，行为表现临床结局：阴、阳性症状，行为表现v社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理v生活质量：对物质、心理、生
3、理的满足程度生活质量：对物质、心理、生理的满足程度v生活状况：收入、住房、业余活动等生活状况：收入、住房、业余活动等v家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度v其它：其它： 患者对医疗机构提供服务的满意程度患者对医疗机构提供服务的满意程度psychiatry病因和发病机制病因和发病机制 100余年的研究表明，分裂症是由生物、余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。心理社会因素交织在一起而共同致病。 一、一、 生物学因素生物学因素 1遗传因素遗传因素 2神经发育异常神经发育异常 3生化研究生化研究 二、个性特征二、个性特征 三、心理、社会
4、环境因素三、心理、社会环境因素psychiatry遗遗 传传v遗传风险度 与分裂症患者血源关系越近，其亲属中患病的人数越多，患病的风险度越高 患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大 风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传 分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%v同病率 MZ：3倍 DZ 分裂症病人的子女寄养后为9.4，正常人子女寄养后为1.2psychiatry遗遗 传传 分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向学研究提供了新的方向 Basset（1988）和）和Sherrington（1988）等相）等相
5、继报道精神分裂症的易患基因可能位于第继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号号染色体上染色体上 尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用病人适用 目前认为精神分裂症的遗传方式可能是目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多因子、多基因多基因的遗传方式的遗传方式 psychiatry神经发育神经发育v临床研究和观察发现冬季出生，围产期的临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一
6、们想到脑发育异常可能是致病原因之一 psychiatry神经发育神经发育v分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。 vMurrayMurray（19971997）：详细的组织病理学研究发现病）：详细的组织病理学研究发现病人的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细人的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱。这些变化不伴有胶质细胞的增生。胞结构的紊乱。这些变化不伴有胶质细胞的增生。推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，提出了造成，破坏了皮层联络的正常模式，提出了神经
7、神经发育异常的假说发育异常的假说（Stefan Stefan 和和Murray 1997Murray 1997）psychiatry神经发育神经发育v1970年代以来，年代以来，CT、MRI、SPECT、PET等技术应用于分裂症的研究，发现分裂症等技术应用于分裂症的研究，发现分裂症病人并非病人并非“功能功能”性精神病，其脑部存在性精神病，其脑部存在异常异常 CT比较一致的发现有部分病人有脑室（尤其是比较一致的发现有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩 MRI研究除肯定研究除肯定CT的发现外，还发现脑皮层、的发现外，还发现脑皮层、额部和小脑结
8、构较小，胼胝体的面积、长度和额部和小脑结构较小，胼胝体的面积、长度和厚度与对照组比有差别。且发现脑容积的减少厚度与对照组比有差别。且发现脑容积的减少主要发生在灰质主要发生在灰质psychiatry神经发育神经发育病前轻度生理异常、个性特征及适应障碍病前轻度生理异常、个性特征及适应障碍v表现为相应的构型异常和轻度的生理异常，表现为相应的构型异常和轻度的生理异常，主要与孕期前主要与孕期前3个月的神经发育障碍有关个月的神经发育障碍有关v常见的特征有：腭部升高，上眶凹陷或突常见的特征有：腭部升高，上眶凹陷或突出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度
9、减小，耳廓突出，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等psychiatry神经发育神经发育童年时期有多种有别于正常儿童的地方童年时期有多种有别于正常儿童的地方 如舞蹈运动和上肢异常姿势（如舞蹈运动和上肢异常姿势（Walker 1994） 尿床超过尿床超过3岁，岁，7岁时表现视觉协调性低下，岁时表现视觉协调性低下，11及及16岁表现运动协调能力差，笨拙等（岁表现运动协调能力差，笨拙等（Crow等等1995） 分裂症患者的高风险子女中神经运动发育延迟，分裂症患者的高风险子女中神经运动发育延迟，运动缺乏熟练性及神经系统软体征较多等运
10、动缺乏熟练性及神经系统软体征较多等（Fish 等等1992） psychiatry神经发育神经发育v分裂症患者与其同胞相比，存在社会适应障碍及更严重的分裂型个性倾向v病前适应缺损在男性较女性更明显。表现孤独倾向增加、社交自信感较低、社交焦虑感增强，过度外向的行为，学业能力缺损psychiatry神经生化研究神经生化研究vDA假说假说v5-HT假说假说v中枢性氨基酸中枢性氨基酸v其他其他psychiatry多巴胺（DA）假说v60年代提出，认为精神分裂症与中枢年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进功能亢进有关有关 v这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 v
11、以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层层DA功能低下及较多的脑结构异常功能低下及较多的脑结构异常 修正的修正的DA假说假说 阳性症状可能与阳性症状可能与DA功能亢进有关功能亢进有关 阴性症状可能与脑结构异常及阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关功能低下有关 具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无无密切关系密切关系 多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状功能异常而引起精
12、神症状psychiatry5-HT假说v精神分裂症可能与中枢精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高然而既往有关研究结果一致性不高 v5-HT2A受体与情感、行为控制及调节受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关的释放有关 v5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关改善有关psychiatry心理、社会环境因素心理、社会环境因素 个性特征个性特征 v主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等，即所内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻
13、想等，即所谓分裂人格谓分裂人格v有研究发现，分裂症和分裂样人格可能有共同的有研究发现，分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础遗传素质基础v个性特征大多由遗传素质决定，但也与后天的成个性特征大多由遗传素质决定，但也与后天的成长环境有关长环境有关 psychiatry心理、社会环境因素心理、社会环境因素 素质应激模式素质应激模式（stress-diathesis model）： 遗传易患素质：由多个基因控制，暂时尚无法改变遗传易患素质：由多个基因控制，暂时尚无法改变 神经发育易患素质：可以通过产前、产后保健及各神经发育易患素质：可以通过产前、产后保健及各种治疗来减少种治疗来减少 生活应激易患性
14、：通过帮助儿童、青少年应付应激、生活应激易患性：通过帮助儿童、青少年应付应激、获得自信和自尊，提高生活技能等措施来降低获得自信和自尊，提高生活技能等措施来降低 躯体易患性：如颅脑外伤、物质滥用等，这些因素躯体易患性：如颅脑外伤、物质滥用等，这些因素也可通过适当的方式来减少也可通过适当的方式来减少 psychiatry心理、社会环境因素心理、社会环境因素v素质应激模式（素质应激模式（stress-diathesis model）：）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病素的作用时就有可能患病 v精神分裂症与心理社会因素有关，但到目精神分裂
15、症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素心理社会因素 v目前的观点：心理、社会因素可以诱发分目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右心理因素左右 psychiatry临床表现临床表现 临床表现复杂多变，在症状学一章中介临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义断意义 （一）前驱期症状（一）前驱期症状 （二
16、）显症期症状（二）显症期症状 （三）慢性期症状（三）慢性期症状psychiatry前驱期症状前驱期症状v心境变化心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 v认知改变认知改变: 奇怪或含糊观念奇怪或含糊观念, 学习工作退化学习工作退化 v感知觉改变（对自身或外界）感知觉改变（对自身或外界） v行为改变：如退缩行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色兴趣改变、猜疑、角色功能退化等功能退化等 v生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久朗化常可
17、持续数月甚至数年之久 psychiatry显症期症状（一）显症期症状（一）1感知觉障碍感知觉障碍 幻觉： 幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素 v有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等 v错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素 v感知综合障碍：较常见 v人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现 psychiatry幻觉幻觉v非言语幻听：喇叭声、流水声非言语幻听：喇叭声、流水声v言语性幻听：说话声言语性幻听：说话声v命令性幻听：命令患者执行指令命令性幻听
18、：命令患者执行指令v评论性幻听：以第三人称评价患者当评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为时的思维或行为v议论性幻听：第三人称谈论患者议论性幻听：第三人称谈论患者v争论性幻听：两个以上人在争论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否的思维和行为对与否psychiatry显症期症状显症期症状(二）二）2思维障碍（核心症状）思维障碍（核心症状）v思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。 v思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维思维形式障碍：包括思维散漫、
19、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。v思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。性思维，病理性赘述等。psychiatrypsychiatrypsychiatry显症期症状显症期症状(三）三）3.情感障碍情感障碍v情感迟钝淡漠、情
20、感反应不协调是精神分裂症的情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征重要特征 v病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错感倒错 v抑郁症状在精神分裂症的发生率抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右左右 v此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪绪 v有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 psychiatry显症期症状显症期症状(四）四）4.意志行为障碍意志行为障碍v
21、意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型） v意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体体 v违拗、被动服从违拗、被动服从 v木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋v激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 v自杀：约自杀：约50%有自杀企图，约有自杀企图，约10%15%最终死最终死于自杀于自杀 v怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等脱衣、脱裤、当众手淫等psychiatry显症期症状显症期症状
22、(五）五）5.定向、记忆和智能、自知力定向、记忆和智能、自知力 时间、空间和人物定向一般正常时间、空间和人物定向一般正常 意识一般是清晰的意识一般是清晰的 一般没有记忆和明显的智能障碍一般没有记忆和明显的智能障碍 部分病人有认知功能减退部分病人有认知功能减退 多数病人有不同程度的自知力损害多数病人有不同程度的自知力损害psychiatryv不承认患有精神病不承认患有精神病v不知道病态表现何在不知道病态表现何在v不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差这是什么表现？这是什么表现？psychiatry显症期症状显症期症状(六）六）6.神经系统检查和心理测验神经系统检查和
23、心理测验v神经系统定位体症极为少见神经系统定位体症极为少见 v神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻只是程度较轻 v目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害损害psychiatry慢性期症状慢性期症状v以阴性症状为主以阴性症状为主 v可残留个别阳性症状可残留个别阳性症状 v社会功能受损社会功能受损psychiatry临床分型v 疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。类型。
24、 v 不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。有所不同。 v 不同亚型也许还有病因学的不同。不同亚型也许还有病因学的不同。 临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。 单纯型单纯型 青春型青春型 紧张型紧张型 偏执型偏执型 其它类型其它类型 psychiatry病例1v男，男，18岁，学生。岁，学生。v 约在约在4 4年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散，年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读书，孤独少语，不与同学来往
25、，不能像往常那样踏实地读书，表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中毕业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。毕业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不及格，学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不及格，又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功课度不及格。高二新学期开学后，患者向家长要求不再读课度不及格。高二新
26、学期开学后，患者向家长要求不再读书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶尔看书报。家人要与患者交谈时就说尔看书报。家人要与患者交谈时就说“心烦心烦”而拒绝交谈。而拒绝交谈。psychiatry 于于19991999年年9 9月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。出院后人独处，出院后人独处， 不出家门。生活懒散，表现为不主动进食，不出家门。生活懒散，表现为不主动进食，不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间内大小便。看见家人就躲起来。有
27、时患者认为别人吐痰时内大小便。看见家人就躲起来。有时患者认为别人吐痰时表示对自己反感。表示对自己反感。 20002000年年8 8月，患者要求去上学，但是，每天早上月，患者要求去上学，但是，每天早上4 4点起点起床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学交往，不呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学交往，不做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩都不及格。做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门，在房间内大患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门
28、，在房间内大小便。小便。psychiatryv单纯型单纯型v少见，约占精神分裂症病人的少见，约占精神分裂症病人的2%v多为青少年起病，病情进展缓慢，持续多为青少年起病，病情进展缓慢，持续 v以阴性症状为主，极少有幻觉妄想以阴性症状为主，极少有幻觉妄想 v自动缓解者少，治疗和预后差自动缓解者少，治疗和预后差psychiatry病例2v 男，男，1919岁，学生。岁，学生。 3 3 月前，常突然半夜起来学鸡学狗叫。月前，常突然半夜起来学鸡学狗叫。以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有时裸以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有时裸体，乱蹦乱跳。有时吃草、纸、木头。常提出奇怪的问题，体
29、，乱蹦乱跳。有时吃草、纸、木头。常提出奇怪的问题，如如“鸡的血压是多少？鸡的血压是多少？”“”“人是生出来的还是蹦出来的？人是生出来的还是蹦出来的？”一会儿哭，一会儿笑。言语极不连贯，如说别人要解剖他，一会儿哭，一会儿笑。言语极不连贯，如说别人要解剖他，医生要害他，老神仙不让他吃饭。患者称他的病是害怕天医生要害他，老神仙不让他吃饭。患者称他的病是害怕天文试验而得的文试验而得的psychiatryv青春型青春型v本型约占群体普查资料的本型约占群体普查资料的11%v青年期起病，起病常为急性或亚急性青年期起病，起病常为急性或亚急性 v以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协以思维破裂、零乱，情感幼
30、稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现调或解体为主要临床表现 v常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）便、痰） v可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变 v病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发但易复发 v系统治疗、维持服药，可望获得较好预后系统治疗、维持服药，可望获得较好预后psychiatry病例3v男，男，2222岁，大学生岁，大学生v2 2周前，患者较以前沉闷，下课后即回宿舍卧床，周前，患者较以前沉闷，下课后即回宿舍卧床，注视屋
31、顶一角，后呆坐床上。听课时常发愣，有注视屋顶一角，后呆坐床上。听课时常发愣，有时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。 1 1 周周前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时走到厕所边就站住不动。走到厕所边就站住不动。 5 5 天前，整天卧床，不天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他均无反应，表情呆板。入院检吃不喝，叫他推他均无反应，表情呆板。入院检查时，全身肌张力增高，将四肢上举或抬高头部，查时，全身肌张力增高，将四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很久不变。患者住院患者保持此姿势很久不变。患者住院 20 20 天后，天
32、后，突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊：突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊：“冲、冲冲、冲”表情紧张表情紧张psychiatryv紧张型紧张型v本型患者目前少见。本型患者目前少见。 v大多起病于青、中年，起病较急，常为发大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程作性病程 v以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。生，以木僵为多见。v此型预后较好此型预后较好psychiatry病例4男，男，42岁，半年前渐渐发现邻居常岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话话里有话”，内
33、容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。音、摄像。 三个月前，患者听到脑子里有一个自称三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已的人同自己讲话，声称他已成为成为“全国一号嫌犯全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是以后又出现一个自称是“老书记老书记”的女声为患者的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。辩解，说患者是一个好同志。psychiatry“少校少校”与与“书记书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。令患
34、者不胜其烦。 半月前，患者多次走访各个政府部门，要求半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清澄清事实事实”、“洗脱罪名洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，并计划给世界各大报章写信，申诉自己申诉自己“受人迫害受人迫害”的经过。的经过。psychiatryv 偏执型偏执型v 在群体普查中约占半数在群体普查中约占半数 v 多中年起病，缓慢发展多中年起病，缓慢发展 v 初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化泛化 v 幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见 v 多不愿暴露病态体验，沉
35、缅于妄想或幻觉体验之中多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中 v 部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现人格变化轻微而常不易被人发现 v 自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好psychiatry类型类型频度频度发病发病年龄年龄起病起病形式形式症状症状病程病程发展发展预后预后偏执型偏执型paranoid 最常见最常见中年中年缓慢缓慢妄想幻觉妄想幻觉缓慢缓慢较好较好青春型青春型hebephrenic 较常见较常见青年青年较急较急 不协调不协调症状症状较
36、快较快较好较好紧张型紧张型catatonic 少见少见青、中年青、中年较急较急木僵等木僵等紧张症状紧张症状较快较快较好较好单纯型单纯型simplex 少见少见少、青年少、青年 很缓慢很缓慢阴性症状阴性症状很缓慢很缓慢差差psychiatryv其它类型其它类型v其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症 v未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人型、青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁 最近一年内确诊为精神分裂症最近一年内确诊为精神分裂症 在精神分裂症病情好转而未
37、痊愈时出现抑郁症状，在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状， 情绪抑郁持续情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状周以上，此时仍残留有精神症状psychiatryCrow1980Crow1980年提出二型的概念年提出二型的概念 型型v以情感淡漠，主动性以情感淡漠，主动性缺乏等阴性症状为主缺乏等阴性症状为主v病理过程相对不可逆病理过程相对不可逆 v对神经阻滞剂治疗反对神经阻滞剂治疗反应不良应不良 v有时存在智力障碍有时存在智力障碍 v与脑细胞缺失和结构与脑细胞缺失和结构性改变有关（侧脑室性改变有关（侧脑室和第三脑室扩大、不和第三脑室扩大、不对称，额叶变小）对称，额叶变小） 型型 v以阳性症
38、状为主（幻以阳性症状为主（幻觉妄想）觉妄想） v病理过程是可逆的病理过程是可逆的 v神经阻滞剂治疗反应神经阻滞剂治疗反应好好 v无智力障碍无智力障碍 v以以2 2受体增多为病受体增多为病理基础理基础 psychiatry病程和预后（一）病程演变形式大致可归为以下几类：病程演变形式大致可归为以下几类： 单次发作，完全持久的恢复单次发作，完全持久的恢复 多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解 首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重但残留症状无明显加重 首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，首次
39、发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重但每次发作后症状逐渐加重 psychiatry病程和预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：种形式： 完全持久的恢复正常完全持久的恢复正常 病情多次复发，间歇期正常或基本正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常 社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促 维持在慢性状态维持在慢性状态 衰退至终末期衰退至终末期 多数随访研究认为，约多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的病人有较满意的社会功能结局的社会功能结局psychiatry病程和预后（三）大多数研究认为
40、提示结局良好的因素有大多数研究认为提示结局良好的因素有v 女性病人女性病人 v 文化程度高文化程度高 v 已婚已婚 v 初发年龄较大初发年龄较大 v 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 v 病前性格开朗病前性格开朗 v 人际关系好人际关系好 v 病前职业功能水平高病前职业功能水平高 v 以阳性症状为主以阳性症状为主 v 症状表现中情感症状成份较多症状表现中情感症状成份较多 v 家庭社会支持多，家庭情感表达适度家庭社会支持多，家庭情感表达适度 v 治疗及时、系统，维持服药依从性好治疗及时、系统，维持服药依从性好psychiatry 精神分裂症精神分裂症【症状标准】 至少有下列项，并非继发于意识障碍
41、、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：psychiatry（）反复出现的言语性幻听；（）反复出现的言语性幻听；（）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内（）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；容贫乏； （）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（）被动、被控制或被洞悉体验（）被动、被控制或被洞悉体验（）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（）思维逻
42、辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（）情感倒错，或明显的情感淡漠；（）情感倒错，或明显的情感淡漠；（）紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行（）紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行 为；为；（）明显的意志减退或缺乏。（）明显的意志减退或缺乏。psychiatry【严重标准】 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈psychiatry【病程标准】（）符合症状标准和严重标准至少已持续个月，单纯型另有规定。单纯型单纯型 2 2年年（）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少周以上，方可诊断为分裂症。psyc
43、hiatry【排除标准】 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(1)1. 某些神经症某些神经症鉴别要点：鉴别要点： v 1.1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈化和处境，求治心切，情感反应强烈 v 2.2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不亦不强烈，分裂症病人的强迫症状
44、内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻 v 3.3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等 4.4.一时难以诊断则需一时难以诊断则需要一定时间的随访观察要一定时间的随访观察 psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(2)2.2.与抑郁性木僵鉴别与抑郁性木僵鉴别 两者的情感障碍有本质的不同两者的情感障碍有本质的不同 抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流的交流 紧
45、张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋和紧张性兴奋psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(3)3. 3. 与躁狂鉴别与躁狂鉴别 v躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协协调调”性兴奋性兴奋 v躁狂病人常主动接触别人躁狂病人常主动接触别人 v分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋 v分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人至呆板淡漠，不主动接触别人 v分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激分裂症动作单调
46、而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调不协调 v有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等 v谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难鉴别时则有一定困难psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(4)4. 4. 反应性精神障碍反应性精神障碍 v 分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治露内心体验和求治 v 反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持 v 反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑
47、推理接近常理，反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈情感反应鲜明强烈 v 反应性障碍病人较少有分裂症的反应性障碍病人较少有分裂症的“典型典型”症状，如有，持症状，如有，持续时间亦短暂续时间亦短暂 v 反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(5)5. 5. 偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神病偏执性精神病 妄想结构严密系统妄想结构严密系统, ,有一定现实基础有一定现实基础 病前常有性格缺陷，病前常有性格缺陷， 思维有条理和逻辑思维有条理和逻辑 行为与情感反应与妄想观念相一
48、致行为与情感反应与妄想观念相一致 无智能和人格衰退无智能和人格衰退 精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型 妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 常伴有幻觉常伴有幻觉 随着病程的进展，常有精神或人格衰退随着病程的进展，常有精神或人格衰退psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(6)6. 6. 躯体躯体/ /脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重 2.幻觉常以幻视为主 3.较少有精神分裂症的“特征性”症状 4.病情的消长常与原发疾病密切相关 5
49、.体格检查多少可找出某些阳性发现 6.实验室检查：常可找到某些证据psychiatry鉴别诊断鉴别诊断(7)7. 7. 人格障碍人格障碍 鉴别要点 v 详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期 v 病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状变化，一般无精神病性症状 v 精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状异常，且具有某些重性精神病性症状psychiatry精神分裂症治疗方
50、法回顾v 中世纪的驱魔疗法v 本世纪初期的心理分析治疗v 1918年发明发热疗法v 1920S的白质切除术v 1933年电休克治疗v 1937年胰岛素休克疗法v 1952年CPZ的问世v 1960S氯氮平的出现v 1993 维思通时代 96奥氮平 98思瑞康 v MECT 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。psychiatry精神分裂症治疗的目标精神分裂症治疗的目标v除了控制阳性和阴性症状以外： 1.提高生活质量 2.改善认知功能 3.减少复发/住院 4.减少自杀/抑郁症状 5.减少EPSpsychiatry药物治疗的原则策略（药物治疗的原则策略（1）1.急性期，抗精神病药物应作为首选的
