1、肿瘤武汉科技大学附属天佑医院 陈越 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。正常细胞转变为肿瘤细胞后就具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力。它生长旺盛，并具有相对的自主性，即使后来致瘤因素已不存在时，仍能持续性生长，不仅与机体不协调，而且有害无益。 机体在生理状态下以及在炎症、损伤修复时的病理状态下也常有组织、细胞的增生。但一般来说，这类增生有的属於正常新陈代谢所需的细胞更新；有的是针对一定刺激或损伤的适应性反应，皆为机体生存所需。再者，所增生的组织能分化成熟，
2、并能恢复原来正常组织的结构和功能。而且这类增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再继续增生。但肿瘤性增生却与此不同，二者有着本质上的区别。 肿 瘤 的 病 因 肿瘤的病因是复杂的，它不像传染病那样由特定的病原体所致，同一类的肿瘤：可由不同的因素或几种因素共同作用而引起，而同一致癌因素，可通过不同途径引起不同的肿瘤。此外，人们在同一环境接受同样致癌因素的作用，并非人人都患恶性肿瘤，说明恶性肿瘤的发生，除外因的作用外，机体内在因素也起着重要的作用，肿瘤病因中各种因素形成了错综复杂的关系。 (一)外环境致癌因素 人类肿瘤病因中百分之80至90与环境因素有关，消除污染改善环境条件，对预防肿瘤的发
3、生有重要意义。 1、化学致癌因素是癌症的主要病因，目前已知有1000多种化学物质可以致癌，其中很多和人类癌症的发生有关，化学致癌物质分布很广，与工业生产有密切关系。化学致癌物质的作用, 一般都要有一定的剂量和作用的时间(反复接触)，环境中存、在的致癌物质，大多要在体内代谢转化使之活化，才能具有直接的致癌作用。. (1)多环碳氢化含物：煤焦油中具有致癌作用的物质是多环碳氢化含物，如3、4苯并芘和甲基胆恩等，这些物质小剂量即可熔实验动物发生恶性肿瘤(如皮肤癌) ，工厂排出的煤烟，汽车排出的废气，燃烧的纸烟均声有这些物质。另外，熏制的鱼肉等食品中也含有上述物质，胃癌的发生可能与此有关。. (2)亚硝
4、胺类化合物：近代对亚硝胺类化合物的强烈致癌作用引起了广泛的重视，它的致癌谱很广，如在实验动物中，可引起肝癌、胃癌、食管癌、肺癌和鼻咽癌等、亚硝胺是由亚硝酸盐和次级胺合成(可在胃内进行),这些前躯物质广存于肉类、蔬菜、谷物、及烟草中，特别在腌制的鱼肉和变质的蔬菜中含量更高。. (3)霉菌毒素：对人类有致癌作用的霉菌毒素，主要有黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素, 它广存于污染的食品中。特别是霉变的花生、玉米及谷类含量最多。这种毒素有强烈的致癌作用，实验研究和流行病学调查均证实可诱发肝癌。我国通过对食管癌高发区的病因学调查研究，提出白地霉菌(存在于居民食用的酸菜中)与食管癌发生有关。. (4)氨基偶氮染料：
5、这是一类具有颜色的化合物，曾用作纺织品，食品与饮料的染料，它可引起实验性肝癌(大白鼠)。 (5)芳香胺类：多存在于染料中，有致癌作用，苯胺(阿尼林)印染厂工人的膀胱癌发病率高即与此有关。 , (6)氯乙烯：为目前使用最广的一种塑料聚氯乙烯，塑料工厂工人肝血管肉瘤、肺癌、白血病和脑瘤等发病率与此有关。 (7)无机致癌物质：铬、镍、砷和石棉等均有致癌作用，如砷可引起皮肤癌、肝癌等。 . 2、物理致癌因素已证实有致癌作用的物理因素有: 电离辐射，紫外线、慢性刺激等。其中有些(如慢性刺激)可能为促癌因素。. y射线：这是具有电离作用的射线：能使细胞核内DNA 结构改变而致细胞突变，故能 诱发多种肿瘤，
6、如铀矿工人肺癌发病率高出一般人群10倍，广岛因受子弹爆炸影响, 居民中白血病、甲状腺癌等发病率增高。 . (2) X射线：放射工作者，长期接触X 射线, 如缺少必要的防护措施时，常引起放射性皮炎,并可进一步展为皮肤癌，白血病发病率也较一般人为高。. (3)紫外线：紫外线虽无电离作用，但长期暴露于日光下，可诱发皮肤癌、黑色素瘤等，对于有皮肤癌易感性的个体(如患着色性干皮病的人)，更应注意避免日光照射，以预防皮肤癌的发生. (4)慢性刺激：慢性机械性和炎症性非特异性刺激，均可刺激细胞增生，少数在此种增生基础上发生癌变,如慢性胃溃疡的癌变，皮肤慢性溃疡的癌变等。. 3、生物性致癌因素 . (1)病毒
7、：“近代已确认，肿瘤的发生与病毒有关，动物的自发性肿瘤，已证明有30多种为病毒引起。关于人类肿瘤与病毒的关系，许多研究指出：人类的伯、基特(Burkitt)淋巴瘤、白血病、鼻咽癌、宫颈癌等与病毒有关，如鼻咽癌患者血清中的抗病毒抗体的检出率很高，宫颈癌的癌细胞，通过电子显微镜观察可见病毒或病毒样颗粒。近年从人类T 细胞白血病淋巴瘤中分离出RNA病毒。这是首次从人体肿瘤中检出的病毒，它将进一步推动瘤病毒病因的研究。但病毒与人类肿瘤的确切关系尚难肯定，有认为，肿瘤患者的病毒感染，可能是一种伴随现象, 而非致癌因素。, (2)寄生虫，有些寄生虫与肿瘤发生有关，如日本血吸虫病可并发结肠癌，华支睾吸虫在肝
8、小胆管内寄生可并发胆管癌。虽然如此，但寄生虫与癌发生的确切关系尚难肯定。, (二)影响肿瘤发生的内在因素. 1、遗传因素：现代认为，肿瘤的遗传性是存在的，动物实验已证明，有一种纯系高乳腺癌率小鼠，其乳腺癌发生率很高，显然系遗传因素所致。人类肿瘤虽然有80%90%是由环境因素所引起一但仍有一些肿瘤其发生与遗传因素有关。人类肿瘤与遗传因素的关系，一般认为，有如下几种形式： . (1)遗传因素在肿瘤发病中起决定作用：此即所谓遗传性肿瘤，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤，神经母细胞瘤、结肠多发性腺瘤性息肉等。这是一些少见的家族性肿瘤，它们都属于单基因遗传。. (2)遗传因素不决定肿瘤的发生，只决定肿瘤的易
9、感性：所谓肿瘤的易感性，即有：这种特性的个体，它在一般条件下容易发生某种肿瘤。如着色性干皮病患者，在日光暴晒下即易发生皮肤癌或黑色素瘤，这种患者由于DNA内切酶缺乏，不能修复因紫外线造成的DNA 损伤从商导致细胞发生癌变。. (3)遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协调作用：目前发现一些常见肿瘤也有家族史、如乳腺癌、胃癌、肠癌，肝癌、鼻咽癌等，这些肿瘤有遗传因素的影响，但环境、因素可能起到更主要的作用。. 2、免疫因素、实验和临床观察均证明，肿瘤的发生和发展、疗效和预后都与机体的免疫状态有关。机体免疫功能低下时，肿瘤则易于发生，如先天性免疫缺陷患者，和长期接受免疫抑制剂治疗的器官移植患者的肿瘤发
10、生率都较一般人群高许多倍。肿瘤患者特别是进展期癌症、都有免疫功能的普遍下降，临床上给他们作免疫功能检测, 对预后的估价有重要参考意义。肿瘤和免疫因素的关系，促进了现代免疫治疗的发展，并成为肿瘤综合治疗中的重要组成部分，同时也提示应用免疫抑制治疗时，以及对免疫功能有缺陷的患者，应高度警惕其有发生恶性肿瘤的可能性。. 3、激素因素内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有重要关系。有致癌作用的激素，指那些能促进组织细胞生长的激素，如卵巢雌激素、垂体促性腺激素和促甲状腺素等。这些激素对靶器官细胞的慢性刺激，可导致细胞的增生与癌变，如乳腺癌的发生可能与雌激素的过多有关，这种乳腺癌属激素依赖型，在妊娠和哺乳期发展
11、更快，在治疗中采取切除卵巢的措施，可收到一定疗效。另外，患卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤的妇女，其子宫体癌的发病率明显增高。激素和肿瘤发生的关系，提示对长期使用某些激素(如雌激素)治疗，应取慎重态度。. 4、性别和年龄因素肿瘤的发生率在性别和年龄方面有一定差异。(1)性别方面：生殖器官癌瘤和乳腺癌女性明显高于男性(100：1),这和女性内分泌的特点有关。而肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等则男性高于女性，其原因可能与男性较多接受某些刺激有关。 (2)年龄方面：一般肿瘤(特别癌瘤)的发生率是随年龄增长而升高的，如癌瘤多叉于40岁以上的成年人，更多见于老年人，这可能和肿瘤的发生需要较长的潜伏期有关并
12、可部分解释现代肿瘤发生率增高的原因(人的平均寿命延长致发生癌的机会多了)。. 5、种族因素肿瘤发生中的种族差别相当明显，如欧美国家乳腺癌发生率高，亚洲地区，(如日本和中国)胃癌发生率高。我国广东省鼻咽癌发生率高，甚至移居国外的广东华侨其鼻咽癌发生率也明显高于当地人。以上说明，种族与鼻咽癌的发生有一定关系，但也不能排除与生活习惯和环境的关系。因为移民在第三代以后，鼻咽癌的发病率则有明显的下降。. 肿瘤的发病机理. 1、基因突变学说细胞的形态和功能是由基因的遗传信息决定的。癌变是致癌物质的作用(损害)，或由于外来的基因(如肿瘤病毒)掺入(整合)到细胞基因组内,致使细胞的遗传物质DNA的结构发生改变
13、(基因突变),于是，正常细胞获得新的遗传特性(如不可抑制的生长和分化不成熟)而转变为癌细胞。大多数恶性瘤细胞显示染色体畸变这一事实，似乎是支持这一学说的证据。由于基因突变的不可逆性，因而现代对肿瘤的治疗，主要采用手术切除和用化疗或放疗杀灭癌细胞的方法。 , 2、基因表达失调学说人体正常体细胞的千百万个基因(DNA片段)，正常情况下，只启动了某些部分以合成特殊的蛋白质和酶(为了执行特殊的功能)。这种基因表达是受到严格控制和调节的。当某种致癌物质作用扰乱了基因调控的程序，使正常情况下不应启动的基因活动起来，如细胞的分裂和分化失去调控。致使细胞继续分裂，并失去分化成熟的能力，导致细胞癌变。. 肿 瘤
14、 的 命 名 及 分 类. 人体任何部位、任何器官、任何组织几乎都可发生肿瘤，因此肿瘤的种类繁多，命名十分复杂。一般根据其组织来源(分化方向)和生物学行为来命名。. (一)良性肿瘤的命名. 良性肿瘤在其来源组织名称之后加“瘤”(oma)字。 例如来自脂肪组织的良性肿瘤称为脂肪瘤(lipoma)；来源于腺体和导管上皮的良性肿瘤称为腺瘤(adenoma)；含有腺体和纤维两种成分的良性肿瘤则称纤维腺瘤(fibroadenoma)。有时结合一些肿瘤形态特点命名， 如来源于皮肤鳞状上皮的良性肿瘤，外观呈乳头状，称为鳞状上皮乳头状瘤或简称乳头状瘤(papilloma)；腺瘤呈乳头状生长并有囊腔形成，称为乳
15、头状囊腺瘤(papillary cystadenoma)；含有一个以上胚层的多种组织的良性肿瘤称为畸胎瘤(teratoma)。. (二)恶性肿瘤的命名. 1. 癌(carcinoma) 来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌，命名时在其来源组织名称之后加“癌”字。如来源于鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)；来源于腺体和导管上皮的恶性肿瘤称为腺癌(adenocarcinoma)；由腺癌和鳞癌两种成分构成的癌称为腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)。有些癌还结合其形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺癌，则称为乳头状囊腺癌(papil
16、lary cystadenocarcinoma)；呈腺样囊状结构的癌称为腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)；由透明细胞构成的癌称为透明细胞癌(clear cell carcinoma)。. 2. 肉瘤(sarcoma) 由间叶组织(包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等)发生的恶性肿瘤统称为肉瘤，其命名方式是在组织来源名称之后加“肉瘤”，如纤维肉瘤(fibrosarcoma)、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)、骨肉瘤(osteosarcoma)等。呈腺泡状结构的横纹肌肉瘤可称为腺泡型横纹肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarco
17、ma)。. 3. 癌肉瘤(carcinosarcoma) 如一个肿瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分，则称为癌肉瘤，近年研究表明，真正的癌肉瘤罕见，多数为肉瘤样癌(sarcoid carcinoma)。通常所谓的癌症(cancer)则泛指所有恶性肿瘤。. (三)肿瘤的特殊命名 . 有少数肿瘤不按上述原则命名。来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤(-blastoma)，其中大多数为恶性，如视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)、髓母细胞瘤(medulloblastoma)和肾母细胞瘤(nephroblastoma)等；也有良性者如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和脂肪母细胞瘤等。有些恶性肿瘤因成分复杂或
18、由于习惯沿袭，则在肿瘤的名称前加“恶性”二字，如恶性畸胎瘤(malignant teratoma)、恶性神经鞘瘤(malignant schwannoma)和恶性脑膜瘤(malignant meningioma)等。有些恶性肿瘤冠以人名，如尤文肉瘤(Ewings sarcoma)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma)。至于白血病(leukemia)则是少数采用习惯名称的恶性肿瘤。因习惯对淋巴瘤(lymphoma)、黑色素瘤(malignant melanoma)和精原细胞瘤(seminoma)省去了恶性二字，但仍代表其为恶性肿瘤。瘤病(-omatosis)常用于多发性良性肿瘤，如
19、神经纤维瘤病(neurofibromatosis)；或用于在局部呈弥漫性生长的良性肿瘤，如纤维瘤病(fibromatosis)、脂肪瘤病(lipomatosis)和血管瘤病(angiomatosis)。 . 肿瘤的局部表现. 肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一表现，相应的可见扩张或增大增粗的静脉。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏器官的肿块不易触及，但可出现器官受压或空腔器官梗阻症状。良性肿瘤往往生长缓慢；而恶性肿瘤生长较快，且可发生转移，如淋巴结、骨和内脏器官的转移结节或肿块等表现。. 疼痛：肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，引起局部
20、刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，且较剧烈，尤以夜间更明显。肿瘤引起空腔器官痉挛或梗阻，可产生绞痛，如大肠癌致肠梗阻后发生的肠绞痛。. 溃疡：体表或胃肠的肿瘤，若生长过快，可因血供不足而继发坏死，或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。. 出血：由于肿瘤组织破溃或发生血管破裂可致出血。如上消化道肿瘤有呕血或黑便；下消化道肿瘤可有血便或粘液血便；泌尿道肿瘤除血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可有咯血或痰中带血；子宫颈癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血等。. 梗阻：肿瘤可导致空腔器官梗阻，随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可致胆道阻塞而出现
21、黄疸，胃癌阻塞幽门可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。梗阻的程度可有不完全性或完全性之分。. 转移症状：如区域淋巴结肿大；相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或触及硬结，甚至发生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。. 全 身 症 状. 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄人（如消化道梗阻）或并发感染出血时，则可出现明显的全身症状。恶液质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。不同部位肿瘤，恶液质出现迟早不一，消化道肿瘤可较早发生。 某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发
22、全身性改变。例如：肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压；甲状旁腺腺瘤引起骨质改变；颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。 不少肿瘤病人以全身症状为主诉，因此，对病因不明而有全身症状的病人，必须重视和深入检查。. 病 史 及 体 格 检 查。 (一) 病 史。 性别和年龄 肿瘤多发生于中老年人，但原发性肝癌、大肠癌、甲状腺癌等也可见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见，但亦可发生中年和老年人。消化道肿瘤、肺癌等以男性为多，乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女，男性乳腺癌少见。前列腺癌多发生于老年男性，女性则罕见。乳腺纤维腺瘤多发生在2030岁的妇女。小儿的恶性肿瘤，以起源于淋巴组织、造血组织、神经组织和间叶组织
23、等较多见;肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤均在45岁以前发生。. 病程发展 良性肿瘤的病程较长，数年至数十年。如肿块在短期内突然增大，意味着恶变或在良性肿瘤内发生出血、液化、坏死等。如良性肿瘤硬度增加、边界不清、活动度减低、血管供应增多或溃烂出血，常为恶变的表现。癌瘤一般发展较慢、病程较长，而肉瘤则发展较快、病程较短。骨肉瘤或低分化软组织肉瘤多在数月内显著增大。. 家族史 有些肿瘤如乳腺癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病等可能有遗传倾向，故询问病史时，要注意了解病人的直系亲属有无肿瘤史，对于有肿瘤家族史的人更应详细认真地进行肿瘤筛检。. (二) 体 格 检 查. 1.全身
24、检查 目的在于确定病人是否患肿瘤，良性或恶性，原发性或继发性，有无远处转移，重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)的功能情况，能否耐受较大的手术治疗、放射治疗或化学治疗等措施。. 2.局部检查局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位，与周围组织的关系及能否手术治疗，着重检查肿块与区域淋巴结受累的情况。. (三) 实 验 室 检 查. 1.血、尿、粪常规检查消化道肿瘤患者常有贫血表现，红细胞计数和血红蛋白定量呈中度或轻度降低，一般为正血红蛋白、正细胞性贫血。尿液中出现大量红细胞是泌尿系肿瘤的重要指征之一。粪便带血可能是胃肠道恶性肿瘤的早期信号，应注意鉴别。. 2.痰液检查痰液直接涂片染色做脱
25、落细胞检查，对肺癌的诊断有重要实用价值，涂片中找到癌细胞即可确诊。据统计，肺癌痰涂片阳性率在85%左右。因此，查痰是啼癌辅助诊断手段中一项简单、有效而实用的方法。. 3.胸、腹水检查血性胸、腹水是肺癌、肝癌、胃肠癌及卵巢癌等有腹腔转移时最常见的征象，涂片镜检时发现癌细胞可帮助确诊。. 4.胃及十二指肠液检查 胃和十二指肠的疾病，可导致胃液和十二指肠引流液的质和量发生改变。检查此种分泌液，不但可以帮助诊断胃的恶性疾病，同时也可帮助了解胆汁分泌情况、胆道状态和胰腺功能，因此有助于胃、胆道和胰腺肿瘤的诊断。. 5.生化检查 由于致癌因素引起细胞基因表达失常，导致细胞癌变，某些酶或其他代谢物质产生过多
26、或活性异常增高，可通过通透性增加的细胞膜渗出，进入血循环。也可因癌细胞破坏，直接释放出代谢物和各种酶，进入血循环。这样从患者血清中可以测出异常的代谢物或过高的酶活性，有助于肿瘤诊断。如碱性磷酸酶(AKP)有助于肝癌、胰头癌、胆管癌和骨转移瘤等的诊断。. 6.肿瘤标记物用化学或免疫学方法，从机体的体液或组织细胞中检测出的可以提示患有亚临床肿瘤的化学物质，称为肿瘤标记物。目前所用的肿瘤标记物绝大多数是非特异性的，与其他某些疾病有交叉反应，因而必须结合其他检查予以鉴别。常用的肿瘤标记物有：甲胎蛋白(AFP)，主要用于诊断原发性肝癌和生殖腺肿瘤，极少数继发性肝癌AFP含量也可升高;癌胚抗原(cEA)，
27、在大肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等均可升高，常用于治疗评估和监测肿瘤复发。. (四) 特 殊 检 查. 1. 影 像 检 查 . (1)普通x线检查：胸部X线透视和拍片，方法简便，容易发现肺部肿块，是肺癌诊断不可缺少的基本检查。骨骼、鼻咽和鼻窦的肿瘤诊断也需x线检查参考。消化道肿瘤需做胃肠钡剂照影x线检查。泌尿道和胆道造影有助于泌尿系肿瘤和胆道肿瘤的诊断。乳腺肿瘤的早期诊断也离不开x线检查。此外，各部位的血管造影也要行x线检查。. (2)B型超声检查：能显示人体软组织的形态及活动状态，而且对人体无损伤、无痛苦、价格低廉、操作简便，是肿瘤初筛首选的诊断方法，尤其对肝、胰、胆囊、甲状腺和泌尿
28、生殖系肿瘤颇有诊断价值。. (3)放射性核素检查：临床上常用的放射性核素有131I、198Au、113In、99Tc、67Ga等，如用198Au诊断肝癌，可在病灶部位显示出充盈缺损区或占位性病变;用67Ga诊断肺癌，可在病灶处见到浓集的放射性“热区”。但核素检查并非是肿瘤唯一的特异型诊断，因为肝囊肿、肝脓肿也可以出现占位性病变，肺部炎症也可显示出放射性浓集的“热区”。因此，必须与临床其他检查配合，全面分析才能做出正确诊断。现在常用99Tc做全身骨显像检查，能早期发现骨转移和原发性骨肿瘤。. (4)CT：解剖影像空间分辨率和对比分辨率高，横断面断层可避免影像的重叠，能够发现早期较小的肿瘤，特别是
29、能够直接显示腹部实质脏器的解剖结构，例如胰腺癌临床诊断十分困难.有了cT之后，诊断率可大大提高。. (5)MRI：较CT的组织分辨率高，又能像核素检查那样进行机体生物化学代谢过程的监测，而且不需要造影剂即可观测血管甚至血流速度和方向。MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊椎、四肢、骨关节及盆腔的肿瘤诊断效果更佳。对腹部如肝内占位病变的定性诊断，鉴别肿瘤的良、恶性优于CT和B超：MRI对区分肺门肿块与血管或淋巴结效果最佳，对肺癌侵犯纵隔、大血管和胸壁的诊断有价值，MR血管成像(MRA)是近年来新开发的技术，能够立体三维显示颅内血管和肺动咏系统。. (6)PET：是目前核医学最高档次的显像技术。临床
30、检查主要用于肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病等领域。由于癌组织大量摄取F-FDG(氟脱氧葡萄糖)，因此PET可以早期、准确地诊断肿瘤，并能准确分期，诊断准确率高于现行其他技术。. 2.内镜检查 目前临床常用的有食管镜、胃镜、支气管镜、结肠镜、直肠镜、喉镜、鼻咽镜、膀胱镜、腹腔镜、纵隔镜、子宫腔镜、胆道镜等，对所检部位的肿瘤诊断有极大帮助，在内镜直视下可以取组织活检或刷取细胞做进一步检查。. 3.病理检查病理检查 是确诊肿瘤最准确的方法之一，其中包括脱落细胞检查、组织印片染色检查、病理切片检查(包括冰冻切片和快速切片法)。. (1)脱落细胞检查：主要是收集痰液、胃液、胸水、腹水、尿液、阴道分泌物等
31、，离心或直接涂片，用特殊染色法在显微镜下找癌细胞。这种方法简单易行、经济安全，确诊率可达75%85%。本法适用于防癌普查，可在农村推广。. (2)组织印片法：与脱落细胞检查法大致相同，不同的是直接把切除的肿块剖面印在玻片上，用特殊染色后进行镜检，其阳性率比脱落细胞法稍高，准确率约90%。. (3)病理切片检查：是最准确的诊断方法，但并非百分之百绝对准确，有咬取活检、切取活检、切除活检等方法。刮取活检多用于肿块表面、瘘管、子宫颈等处的肿瘤，可用压舌板或刮勺在肿物表面轻轻刮下组织，既可做细胞学检查，也可做病理切片检查。. T N M 分 期 系 统. TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统。
32、首先由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间提出，后来美国癌症联合委员会(AJCC，American Joint Committee on Cancer)和国际抗癌联盟(UICC，the International Union Against Cancer)逐步开始建立国际性的分期标准，并于1968年正式出版了第1版恶性肿瘤 INM分类法手册。目前他已经成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。 TNM分期系统是基于肿瘤的范围（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母），淋巴结播散情况（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母），是否存在转移（“M”是
33、转移一词英文“metastasis”的首字母）. 分期符号 临床意义 TX 原发肿瘤的情况无法评估 T0 没有证据说明存在原发肿瘤 Tis 早期肿瘤没有播散至相邻组织 T1-4 大小和/或原发肿瘤的范围 NX 区域淋巴结情况无法评估 N0 没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤） M0 没有远处转移（肿瘤没有播散至体内其他 部分） M1 有远处转移（肿瘤播散至体内其他部分） . 肿 瘤 的 治 疗. 肿瘤的治疗分为：外科治疗，化学治疗，放射治疗等，目前对肿瘤的治疗倾向于综合性治疗。我们今天重点学习肿瘤的外科治疗。. 外科手术不仅具有治疗肿瘤的作用，还可以用于肿瘤的预防、诊断、重建与康复。由此开展
34、了各种手术方式，可按肿瘤手术的作用分为预防性手术、诊断性手术、治疗性手术和重建与康复手术。各种手术方式有其各自的针对性，例如诊断性手术的目的在于明确肿瘤的病理学诊断，以进一步有针对性的开展相应的治疗性手术，或放疗、化疗。. (一) 预 防 性 手 术. 肿瘤的发生发展是一个逐渐演变的过程，某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时，可发生恶变。如果能在这些疾病发生恶变前及时进行预防性切除，则可以预防肿瘤的发生。例如，家族性结肠息肉病的患者，40岁以后有约50可发展为结肠癌，70岁以后几乎所有病人均罹患结肠癌，因而家族性结肠息肉病与结肠癌的关系十分密切，此类患者最好在40岁之前作全结肠切除术，以预防
35、癌症发生。先天性睾丸未降或下降不全，睾丸停留在腹腔内，常有发生睾丸癌的危险，因此应在青春期前及早施行睾丸复位术或切除手术，以预防恶变。对于恶性肿瘤的癌前病变，如结直肠息肉，皮肤粘膜白斑病，宫颈非典型增生，膀胱乳头状瘤等，均应及时治疗以预防其进一步发展为恶性肿瘤。 预防性手术切除的标本也应该常规进行病理分析，以免忽略了可能已经发生的恶变。应当指出，预防性手术切除也应全部切除病变，不能只切取部分。. (二) 诊 断 性 手 术. 肿瘤治疗前必须有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，只有明确诊断后才能对因治疗，有的放矢。盲目的治疗只能增加病人的痛苦甚至加重病情。要获得组织或细胞常用的方法有细针
36、吸取、穿刺活检、咬取活检、切取活检、切除活检和手术探查。不论采用何种活检方式，都应尽量缩短活检与进一步相应治疗的间隔时间，即明确诊断后应该立刻开展相应的治疗，因为活检有引起肿瘤播散的可能，例如乳腺癌有可能沿细针针道转移，或经切取活检的创面进入血液循环中转移。取得病理诊断后，外科医师还应结合临床检查、实验室检查和影像学检查，作出肿瘤的分期，以便更好的制定治疗方案。. (三) 治 疗 性 手 术. 1治愈性手术(healing operation) 治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器但尚能与原发灶整块切除者，皆应施
37、行治愈性手术。治愈性手术的最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。. 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治性手术(radical resection)。所谓根治性手术是指肿瘤所在的器官大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器亦应作部分或全部切除。如胃癌侵犯胰腺尾部，除作胃大部切除或全胃切除外及清扫胃周围区域淋巴结外，尚需切除胰尾及脾脏。. 各种根治性手术的要求包括：应将原发灶与区域淋巴结作整块切除，自四周向原发灶中心解剖；术中做活检则应按沾染性手术处理，更换手套与器械及手术野消毒巾；术中不应切入肿瘤或与淋巴结之间的组织，以免癌细胞污染创面。. 2姑息性手术(palli
38、ative operation) 晚期癌瘤已经失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命、提高生存质量，或为下一步其他治疗创造条件，可采用各种非根治性的姑息性手术，以防止肿瘤对生命的危害，消除某些不能耐受的症状，提高患者的生存质量。. 减瘤手术(减积手术 debulking opertion )对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残余，其目的在于减少肿瘤负荷，为放化疗创造条件。例如晚期胃肠道癌不能根治性切除，但为了防治出血、梗阻、穿孔等，常进行胃大部切除、肠段切除术；另外某些恶性肿瘤如巨大卵巢癌，虽然只能进行姑息性减瘤手术，但只要术后辅以其他相应的治疗，患者仍可得
39、到较好的疗效，获得长期的生存率；. 减状手术：手术的目的仅仅是减轻患者因肿瘤所造成的痛苦，提高生存质量。如为了解除癌瘤引起的消化道梗阻，胆道梗阻，临床上常需作胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，回结肠吻合等；. 远处转移灶和复发性癌瘤切除术：从某种意义上讲，远处转移癌和复发癌都已经属于晚期癌瘤，难以手术治愈，对其进行的手术只能属于姑息性手术。但是临床上确有部分转移癌病人获得长期生存，特别是对于孤立性的术后肺、肝、脑、骨转移，因此近年来对转移性肿瘤的手术治疗受到重视，转移灶的外科手术切除适应症取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他方法治疗的效果。如果原发灶已取得较好的控制，转移灶为单个病灶
40、，其他部位未发现转移，手术切除不会产生严重并发症，这种情况下可考虑切除转移灶。. 3.辅助性手术(auxiliary operation) 为了配合其他治疗而进行的以辅助为目的的手术。例如对激素依赖性肿瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除的去势手术；对喉癌放疗病人为了预防放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；为实施肿瘤局部灌注化疗而进行的动脉置管术。. 4.重建与康复手术 随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大程度的恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建；头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复
41、，舌再造术，口底重建术。随着肿瘤外科，显微外科，移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。. 总之，迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但靠手术治愈肿瘤的观念已经过时了。肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理的综合治疗方案，更好的发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。 . 常见体表肿瘤与肿块. 皮 肤 乳 头 状 瘤. 皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状延伸，易恶变为皮肤癌：如阴茎乳头状瘤极易癌变为乳头状鳞状细胞癌，乳头状疣非真性肿瘤多由病毒所致，表面是乳头向外
42、突出，见多根细柱状突，其中轴见毛细血管，基底平整二年不想表皮下延伸，有时可自行脱落，老年性色素疣多见与头额部近发迹暴露部位或躯干等部，高出皮面黑色斑块样表面干燥光滑或呈粗糙感，基底平整不向表皮下延伸，除非恶变，如局部扩大增高出血破溃则有癌变可能 。. 皮肤乳头状瘤的治疗：以手术为主，根据病情在表面麻醉下切除，钳除，剪除或用激光电灼冷冻去除，位于喉咽部者可在间接喉镜或直接喉镜下切除。本病预后良好，但可复发，尤其是多发性或伴有喉乳头状瘤者更应注意。. 皮 肤 癌. 皮肤癌包括基底细胞癌、鳞状细胞癌，其恶性程度低，发展缓慢，容易发现及方便活检的特点，容易作到早期诊断、早期治疗，故预后良好。. 1.基
43、底细胞癌 一般分为4型，最常见的是结节溃疡型。. （1）结节溃疡型：初起是表皮出现一个小米粒至豌豆大小的蜡样小结节，一般表皮相当硬，表面上常有小数扩张的毛细血管，略高于皮肤表面，或仅似红斑而并不显隆起，或略呈结节状，表面的皮肤轻度向下凹陷。结节可逐渐扩大或新的损害在附近出现，相互融合，形成一个有蜡样光泽的盘形斑块，中央往往结成棕色、黄褐色或黯灰色痂，继而痂下发生溃疡，逐渐扩大，形成圆形、椭圆形或不整形溃疡，大小自指甲盖至铜钱大小不等，溃疡边缘坚实及卷起，往往呈半透明状并凸凹不平，周围皮肤无炎症，底部呈珍珠样或蜡样外观，有时损害表面完全为痂所覆盖。溃烂缓慢向四周及深部扩展，有如鼠咬状，形成基底细
44、胞癌的一种典型临床形态，名为侵蚀性溃疡。溃疡可部分愈合而发生瘢痕，亦可扩展至皮下组织甚至软骨及骨骼。各种组织可被摧毁而成深坑状。发生于面部能破坏鼻、耳、眼眶及上颌窦等部位的软骨和骨组织，引起出血或颅内侵犯或毁形。基底细胞癌损害发展缓慢，一般极少发生区域淋巴结转移，也不转移到别处。. （2）色素型：结节较平面浅，损害与结节溃疡型相同。由于含有较多色素，损害边缘除有珍珠色光泽外，还点状或网状黯棕色或黑褐色的色素斑，中央部分亦可见有色素沉着，结痂后揭痂容易出血，痂下可呈黯棕色甚至炭黑色颗粒状，与恶性黑色素瘤类似，容易误诊。. （3）硬斑状或纤维化型：常见于头颈部，为坚硬淡黄色或黄白色斑块，略微隆起，
45、边界不清，似硬斑病样，可长期保持完整，最后发生溃破。 （4）浅表型：皮损表浅，多发生于躯干，呈一片或数片浸润性红斑，表面脱屑或结痂，边缘或整个皮损稍隆起，至少有一部分边缘呈细小珍珠样或线条样堤状。本型最后可纤维化。类似银屑病、湿疹或脂溢性皮炎。. 2.鳞状细胞癌 早期的鳞状细胞癌和基底细胞癌临床表现上无明显区别。但是鳞状细胞癌多发生于长期不正常状态的皮肤，往往是由角化病、粘膜白斑病或其他癌前疾病转变而成。初起皮肤损害往往是一个干燥的、如小米粒至黄豆大坚硬之丘疹或小结节，表面呈黯红色或有毛细血管扩张，粗糙不平，中央有紧密附着的角质物，不易剥离，用力剥离则易引起出血，剥离后将再长出角质性物质。以后
46、中央可发生溃疡，溃破面不断增大，其发展较基底细胞癌为快。在较短时间内，形成一个乳白色颗粒或坏死组织的癌性溃疡。有时形成相当深度的溃穴，状似火山喷口，合并感染则有粘稠脓液，臭味异常，自觉疼痛，有的鳞状细胞癌向外发展，可与深部组织粘连，形成基底广阔的赘生物，外表像乳状或菜花样肿瘤。 . 本病发展较快，破坏性大，可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼，常可发生区域性淋巴结转移，晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。. 黑 色 素 瘤 和 黑 痣. 黑色素瘤和黑痣区别一：不对称性（asymmetry）：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。. 黑色素瘤和黑痣区别二：边缘（borde
47、r）：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。除此以外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。 . 黑色素瘤和黑痣区别三：颜色（color）：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。. 黑色素瘤和黑痣区别四：直径（diameter）：普通痣直径一般小于5毫米，而恶性黑色素瘤直径大于5毫米。. 另外，发痒、按压疼痛的黑痣也要特别注意，此类黑痣假如继续发展非常可能出现溃疡性病变，刺痛或灼痛也会更明显
48、，其周围还会出现卫星结节或伴有区域淋巴腺肿大，此时说明病情已进展到晚期。需值得一提的是结构不良的痣与早期恶性黑色素瘤的识别，仅靠肉眼观察是非常难鉴别的，对怀疑病灶应及时进行活检以获得病理确诊。 恶性黑色素瘤的治疗包括外科治疗、化疗、放疗及免疫治疗。. 脂 肪 瘤. 脂肪瘤由分化良好的脂肪组织构成。体表脂肪瘤主要来源于皮下脂肪组织，多见于背部、臀部及四肢，为良性肿瘤。多发性脂肪瘤的瘤体较小，直径约1cm，一般不需处理，单发较大脂肪瘤宜行手术切除。. 纤 维 瘤. 纤维瘤由分化良好的皮下结缔组织构成，多发于40-50岁成人，瘤体生长缓慢，当肿瘤发展至一定程度后一般不再增长。属良性肿瘤，很少发生恶变
49、，治疗以手术切除为主。. 临床表现 1.肿块生长缓慢，一般无其他症状。 2.肿瘤表面皮肤正常，可触知皮下光滑活动之园形肿物，无压痛，境界清楚，质地硬。. 诊断依据 1.皮下呈现园形肿物，生长缓慢，无其他症状。 2.肿物表面皮肢正常，可触知皮下光滑活动之园形肿物，无压痛，境界清楚，质地硬。. 治疗原则 肿瘤切除。 用药原则 一般不需用药。. 神 经 纤 维 瘤. 神经纤维瘤是源发于神经主干或末梢的神经轴索鞘的雪旺细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤。可呈圆或梭状硬韧肿物、多发性小结节，或局限性脂肪瘤样包块。若伴有其他系统疾患者，称为神经纤维瘤病。该病多见于皮肤组织，也可发生在胸、腹腔内，单发或多发。表浅
50、的神经纤维瘤，有包膜，不发生恶变，较深而位于软组织内的神经纤维瘤，没有包膜者，于不断长大后，有恶变为神经纤维肉瘤的可能。神经纤维瘤病则以皮肤组织的牛奶咖啡斑和神经纤维瘤为典型的主要特征，治疗方法只有依靠手术切除。多为改善外形与功能，难以彻底根治. 临床表现 1.肿瘤大小数量不等，突出体表；巨大者有蒂，皮肤色深，触诊较软。 2.牛奶咖啡斑加瘤体者，可有其他临床表现；神经干肿物可有相关部位的麻、痛或感觉迟钝。. 诊断依据 1.瘤体多发、多样性。质地较软。 2.牛奶咖啡斑。瘤体周围色深。 3.神经干有麻木，触痛或感觉迟钝。 4.注意骨骼、内分泌，中枢神经系统病变。 5.病史较长，病情缓慢。. 治疗原
