1、功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding DUB妇产科 尹伶 定义：定义： 由于调节生殖的神经内分泌机制失由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，而全身及内外生调引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。殖器官无器质性病变存在。 无排卵性功血无排卵性功血 、排卵性功血、排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血 病因病因 各种因素导致女性生殖激素的合成、各种因素导致女性生殖激素的合成、释放障碍或调节紊乱，均可造成月经失调。释放障碍或调节紊乱，均可造成月经失调。如如 精神紧张、恐惧、忧伤精神紧张、恐惧、忧伤 环境和气候骤变环境和气候骤变
2、营养不良、贫血等营养不良、贫血等 病理生理病理生理 青春期青春期生殖轴发育不完善，未建立正常调生殖轴发育不完善，未建立正常调节关系，节关系，FSH持续低水平，持续低水平，LH无高峰，无成无高峰，无成熟卵泡。熟卵泡。 围绝经期围绝经期卵泡几尽耗竭，剩余卵泡对垂体卵泡几尽耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性低下，致促性腺激素反应性低下，致Gn升高。但不能升高。但不能形成排卵前高峰，无排卵。形成排卵前高峰，无排卵。 子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化 1 . 子 宫 内 膜 增 生 过 长 （子 宫 内 膜 增 生 过 长 （ h y p e r p l a s i a o f endometrium
3、）国际妇科病理协会（）国际妇科病理协会（ISGP，1998）分类）分类（1）简单型增生过长（）简单型增生过长（simple hyperplasia）：）：腺体增生，结构异常，腺体数目增多，大小不腺体增生，结构异常，腺体数目增多，大小不一，一，“瑞士干酪样瑞士干酪样”外观，间质水肿、坏死。外观，间质水肿、坏死。（2）复杂型增生过长（）复杂型增生过长（complex hyperplasia）：）：腺体增生拥挤，数目明显增多，结构复杂，腺体增生拥挤，数目明显增多，结构复杂，“背靠背背靠背”现象，间质明显减少。细胞核大、现象，间质明显减少。细胞核大、深染，有核分裂。深染，有核分裂。（3）不典型增生过长
4、（）不典型增生过长（atypical hyperplasia）：）：在上述增生基础上，腺上皮出现异型性改变。在上述增生基础上，腺上皮出现异型性改变。10%15%可转变为子宫内膜癌。可转变为子宫内膜癌。 2.增生期子宫内膜（增生期子宫内膜（proliferative phase of endometrium）同正常月经周期中的增生期内）同正常月经周期中的增生期内膜。膜。 3. 萎缩型子宫内膜（萎缩型子宫内膜（atrophic endometrium）内膜菲薄，腺体少小，间质少密，胶原增多。内膜菲薄，腺体少小，间质少密，胶原增多。 临床表现临床表现 子宫不规则出血。月经周期紊乱，经期长短不子宫不规
5、则出血。月经周期紊乱，经期长短不一，血量时多时少。常伴贫血。妇科检查子宫一，血量时多时少。常伴贫血。妇科检查子宫正常大小。正常大小。 诊断诊断 1. 病史病史 、年龄、月经、婚育、避孕史，除外、年龄、月经、婚育、避孕史，除外全身性疾病，了解子宫出血的几种类型。全身性疾病，了解子宫出血的几种类型。 2. 体格检查体格检查 包括全身检查和妇科检查。包括全身检查和妇科检查。 3. 辅助诊断辅助诊断 （1）诊断性刮宫：迅速止血、除外癌变、明确）诊断性刮宫：迅速止血、除外癌变、明确诊断。诊断。 （2）子宫镜检查：子宫内膜增厚，光滑无突起，）子宫镜检查：子宫内膜增厚，光滑无突起，充血。选择活检。充血。选择
6、活检。 （3） BBT：单相，提示无排卵。：单相，提示无排卵。 （4）宫颈黏液检查：经前出现羊齿状结晶，说）宫颈黏液检查：经前出现羊齿状结晶，说明无排卵。明无排卵。 （5）阴道脱落细胞学：呈中、高度雌激素影响。）阴道脱落细胞学：呈中、高度雌激素影响。 （6）激素测定：测定血清孕酮。）激素测定：测定血清孕酮。 鉴别诊断鉴别诊断 全身性疾病全身性疾病 异常妊娠或妊娠合并症异常妊娠或妊娠合并症 生殖道炎症生殖道炎症 生殖道肿瘤生殖道肿瘤 性激素使用不当性激素使用不当 IUD 治疗治疗 1. 一般治疗一般治疗 加强营养、纠正贫血、减少出血、预防感染加强营养、纠正贫血、减少出血、预防感染 2. 药物治疗
7、药物治疗 止血、调整周期、促排卵止血、调整周期、促排卵（1）止血）止血 孕激素，适于体内有一定雌激素水平，孕激素，适于体内有一定雌激素水平，“药物药物性刮宫性刮宫”。常用药物有黄体酮、甲地孕酮、炔。常用药物有黄体酮、甲地孕酮、炔诺酮等。诺酮等。 雌激素，适于青春期、雌激素水平低落者。常雌激素，适于青春期、雌激素水平低落者。常用药物有己烯雌酚、妊马雌酮等。用药物有己烯雌酚、妊马雌酮等。 雄激素，拮抗刺激素。甲睾等。雄激素，拮抗刺激素。甲睾等。 前列腺素拮抗剂。前列腺素拮抗剂。 安络血、止血敏、氨基己酸等。安络血、止血敏、氨基己酸等。 （2）调整周期）调整周期 序贯疗法（人工周期）：适用于青春期功
8、血或序贯疗法（人工周期）：适用于青春期功血或育龄期功血雌激素水平较低者。方法：倍美力育龄期功血雌激素水平较低者。方法：倍美力0.625mg/d，20d，自用药第，自用药第11d加用黄体酮加用黄体酮10mg/d肌注，至用药第肌注，至用药第20d停药。停药。37d后撤血。后撤血。连续连续3个周期。个周期。 雌孕激素合剂：适用于育龄期功血雌激素水平雌孕激素合剂：适用于育龄期功血雌激素水平较高者。复方炔诺酮片（口服避孕药较高者。复方炔诺酮片（口服避孕药I号）出号）出血第血第5日起每晚一片连续日起每晚一片连续20d停药撤血。停药撤血。 后半周期疗法：月经周期后半周期用甲羟孕酮后半周期疗法：月经周期后半周
9、期用甲羟孕酮 810mg/d，连续，连续10d。 （3）促排卵：）促排卵：CC，HCG，HMG，GnRHa等。等。 3. 手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子 宫切除术等。宫切除术等。 排卵性功血（排卵性月经失调）排卵性功血（排卵性月经失调） 多发生在育龄期妇女，虽有排卵，但黄体功能多发生在育龄期妇女，虽有排卵，但黄体功能异常。常见两种类型：异常。常见两种类型： 黄体功能不足（黄体功能不足（luteal phase defect，LPD） 神经内分泌功能调节紊乱，神经内分泌功能调节紊乱，FSH、LH不足，不足，E、 P下降，子宫内膜分泌反应不足。下降，子宫内
10、膜分泌反应不足。 临床多表现为月经周期缩短，或黄体期缩短而临床多表现为月经周期缩短，或黄体期缩短而卵泡期延长，易不孕或早期流产。卵泡期延长，易不孕或早期流产。 妇科检查正常，妇科检查正常，BBT双相，上升慢、低、短双相，上升慢、低、短 治疗：促卵泡发育，治疗：促卵泡发育，CC，HMG-HCG等。支等。支持黄体，持黄体，HCG刺激黄体，直接补充黄体酮。刺激黄体，直接补充黄体酮。 子宫内膜不规则脱落（子宫内膜不规则脱落（iregular shedding of endometrium） 黄体发育良好，萎缩过程延长，子宫内膜不规黄体发育良好，萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。则脱落。 临床表现经期延
11、长，出血量多。临床表现经期延长，出血量多。BBT双相，下双相，下降缓慢。降缓慢。 月经第月经第56天诊刮，内膜仍见分泌反应。天诊刮，内膜仍见分泌反应。 治疗：治疗：P，HCG闭经闭经amenorrhea 是妇科疾病的常见症状是妇科疾病的常见症状 按病因：生理性闭经、病理性闭经按病因：生理性闭经、病理性闭经 按年龄：原发性闭经、继发性闭经按年龄：原发性闭经、继发性闭经 由于初潮年龄由由于初潮年龄由15y提前到提前到 13y，初潮前，初潮前2年出年出现第二性征，故原闭指年龄超过现第二性征，故原闭指年龄超过16y，第二性，第二性征已发育，或年龄超过征已发育，或年龄超过14y，第二性征尚未发，第二性征
12、尚未发育，且月经尚未来潮者。育，且月经尚未来潮者。 继闭指以往已建立正常月经，由于某种病理性继闭指以往已建立正常月经，由于某种病理性原因停经原因停经6个月或以上者，或按原周期算停经个月或以上者，或按原周期算停经3个周期以上者。个周期以上者。 病因及分类病因及分类 1.原发性闭经：由遗传或先天发育缺陷引起。原发性闭经：由遗传或先天发育缺陷引起。 米勒管发育不全综合征：临床表现为无子宫、米勒管发育不全综合征：临床表现为无子宫、无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，第二性征正常。第二性征正常。 性腺发育不全：条索状性腺，二性征发育差。性腺发育不全：条索状
13、性腺，二性征发育差。46，XX ，人工周期可来月经，人工周期可来月经，46，XY，易发，易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，确诊后应切除生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，确诊后应切除条索性腺。条索性腺。 对抗性卵巢综合征：卵巢胞膜受体缺陷，对对抗性卵巢综合征：卵巢胞膜受体缺陷，对Gn无反应。无反应。 雄激素不敏感综合征：染色体核型为雄激素不敏感综合征：染色体核型为46， XY，性腺为睾丸。表型为女型，乳房发育，乳头差，性腺为睾丸。表型为女型，乳房发育，乳头差，阴毛、腋毛稀少，阴道盲端，无子宫及输卵管。阴毛、腋毛稀少，阴道盲端，无子宫及输卵管。 低促性腺素性腺功能减退：低促性腺素性腺功能减退：GnRH不足
14、。内生不足。内生殖器分化正常，无性征发育，常伴嗅觉障碍。殖器分化正常，无性征发育，常伴嗅觉障碍。 2.继发性闭经：发病率较原闭高，以下丘脑性闭继发性闭经：发病率较原闭高，以下丘脑性闭经常见。经常见。 下丘脑性闭经：精神创伤、环境变化、营养不下丘脑性闭经：精神创伤、环境变化、营养不良（神经性厌食）、剧烈运动、药物、颅咽管良（神经性厌食）、剧烈运动、药物、颅咽管瘤等。瘤等。 垂体性闭经：垂体梗死、肿瘤、空泡蝶鞍等。垂体性闭经：垂体梗死、肿瘤、空泡蝶鞍等。 卵巢性闭经：卵巢早衰、切除、破坏、功能性卵巢性闭经：卵巢早衰、切除、破坏、功能性肿瘤、肿瘤、PCOS等。等。 子宫性闭经：子宫性闭经：Asher
15、man综合征、子宫内膜炎、综合征、子宫内膜炎、子宫切除、宫腔放疗、甲状腺、肾上腺功能紊子宫切除、宫腔放疗、甲状腺、肾上腺功能紊乱等。乱等。 诊断诊断 1.病史：生长发育史、月经史、婚育史、用药病史：生长发育史、月经史、婚育史、用药史、精神神经因素等。史、精神神经因素等。 2.体格检查：发育有无畸形、身高、体重、四体格检查：发育有无畸形、身高、体重、四肢、躯干、智力、营养、生殖器发育、二性征肢、躯干、智力、营养、生殖器发育、二性征发育、溢乳等。发育、溢乳等。 3.辅助诊断辅助诊断（1）药物撤退试验）药物撤退试验 孕激素试验：黄体酮孕激素试验：黄体酮20mg/d，肌注，肌注35d，或甲，或甲羟孕酮
16、羟孕酮1220mg/d，口服，口服5d，停药，停药37d出现撤出现撤退出血。退出血。 雌激素试验：倍美力雌激素试验：倍美力1.25mg/d，口服，口服20d，然，然后甲羟孕酮后甲羟孕酮12mg/d，口服，口服5d，停药，停药37d出现撤出现撤退出血。退出血。（2）子宫功能检查）子宫功能检查 诊断性刮宫：了解宫腔情况、内膜有无周期反诊断性刮宫：了解宫腔情况、内膜有无周期反应、应、TB等等 HSG：了解宫腔形态、大小、畸形、：了解宫腔形态、大小、畸形、TB 内窥镜检查：内窥镜检查：laparoscopy ， hysteroscopy （3）卵巢功能检查）卵巢功能检查 BBT： B超：从月经周期第超
17、：从月经周期第10日开始动态监测卵泡发日开始动态监测卵泡发育和排卵情况。育和排卵情况。 宫颈黏液：雌激素使宫颈黏液稀薄、拉丝度延宫颈黏液：雌激素使宫颈黏液稀薄、拉丝度延长，并出现羊齿状结晶，成排椭圆体说明已排长，并出现羊齿状结晶，成排椭圆体说明已排卵。卵。 阴道脱落细胞检查：阴道脱落细胞检查： 血清血清E、P、T测定：测定： 卵巢兴奋试验：肌注卵巢兴奋试验：肌注HMG75150U/d，测定，测定E水平。水平。（4）垂体功能检查：）垂体功能检查： 血血PRL、FSH、LH测定：测定：020 g/L，520U/L，525U/L 垂体兴奋试验：静注垂体兴奋试验：静注LHRH100 g，观察，观察LH
18、变变化。化。 影象学检查：影象学检查：CT、MRI、B超检查蝶鞍、内生超检查蝶鞍、内生殖器、肾上腺等殖器、肾上腺等 染色体、甲状腺、肾上腺功能检查染色体、甲状腺、肾上腺功能检查 治疗治疗 1.全身治疗：改善精神状态，加强营养全身治疗：改善精神状态，加强营养 2.病因治疗：病因治疗：TB抗痨。宫腔粘连抗痨。宫腔粘连扩宫，分扩宫，分离粘连，插尿管或放环。垂体、卵巢瘤离粘连，插尿管或放环。垂体、卵巢瘤手术、手术、放疗、化疗放疗、化疗 3.激素治疗：激素治疗： Gn高，如先天性卵巢发育不全、卵巢早衰，高，如先天性卵巢发育不全、卵巢早衰，可用人工周期，无子宫者单用倍美力。可用人工周期，无子宫者单用倍美力。 Gn低，无生育要求，单用孕激素。有无生育低，无生育要求，单用孕激素。有无生育要求，用要求，用CC、HMG、HCG、GnRH-A等促排等促排卵。卵。 其他，溴隐亭、甲状腺片、肾上腺皮质激素。其他，溴隐亭、甲状腺片、肾上腺皮质激素。多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征polycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndromePCOSPCOS表现为雄激素过多和持续无排卵的一组综合症状。表现为雄激素过多和持续无排卵的一组综合症状。病理病理1.卵巢变化：多囊性增大卵巢变化：多囊性增大2.子宫内膜变化：增生期子宫内膜变化：增生期增生过长增生过长内膜癌内膜癌
