1、第五章 脑器质性精神障碍第一节 概 述一、基本概念z脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。物质滥用和精神发育迟滞虽然符合上述定义，但常规上并不包括在此类障碍中。z z脑器质性精神障碍主要包括两类综合征：y第一类综合征以认知功能或意识障碍为主，如痴呆、谵妄等；y第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。 下列情况可诊断脑器质性精神障碍：z有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据；z脑病变和精神症状发作有时间上的关系；z精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化；z精神症状不
2、是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发因素)。 二、常见综合征(一)谵妄(delirium)z是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑综合征(acute brain syndrome)。 z病因 感染 代谢及内分泌紊乱 电解质紊乱 颅内损伤 手术后的状态 药物等z心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用临床表现z住院病人的谵妄发生率在10-30z全麻外科手术后，谵妄发生率可高达50。 z谵妄通常急性起病，通常持续数小时至数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复，但有时可达30天以上
3、。z谵妄的特征包括y意识障碍为昼轻夜重，白天对答如流，晚上意识混浊。y定向障碍包括时间、地点和人物定向障碍y记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显y睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。y情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。y感知障碍尤其常见x感觉过敏，对声光特别敏感x错觉和幻觉，以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。 诊断z急性起病z意识障碍z定向障碍z伴波动性认知功能损害z错觉和幻觉z片段妄想、冲动行为 治疗z病因治疗、支持治疗和对症治疗y针对原发脑部器质性疾病的治疗z支持治疗y维持水电解质平衡y补充营养y安静的环境与柔和灯光z z对症治疗y
4、指针对患者的精神症状给予精神药物治疗y小剂量、短期治疗y思瑞康、奥氮平y睡眠障碍可给予适量苯二氮草类药(二)痴呆(dementia)y指较严重的、持续的、全面的认知障碍y缓慢出现的智能减退y不同程度的人格改变y没有意识障碍y起病缓慢，病程较长，又称为慢性脑综合征(chronic brain syndrome) 病因中枢神经系统变性性疾病阿尔茨海默病、额-颞叶痴呆、亨廷顿病、克-雅氏病(CJD)、帕金森病、路易体痴呆颅内疾病脑占位性病变；肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓肿感染:脑炎、膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆创伤：脑外伤 代谢障碍和内分泌障碍内分泌障碍：艾迪生病、库欣综合征、高胰岛素血症、甲状腺
5、功能低下、垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退肝衰竭、肾衰竭、肺衰竭慢性电解质紊乱血卟啉病 -肝豆状核变性(Wilsons disease)维生素缺乏：维生素 Bl、烟酸、叶酸、维生素 B2 等缺乏血管性疾病血管性痴呆中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药物、缺氧等临床表现z多缓慢隐匿发病z记忆减退是常见症状y早期出现近记忆障碍y学习新事物的能力明显减退y严重者甚至找不到回家的路z进一步发展远记忆也受损y虚构(confabulation)z语言障碍y初期语言表达仍属正常y随病情的发展，出现用词困难，现命名不能；y语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音y重度痴呆患者表现缄默。z人格改
6、变y兴趣减少y主动性差y情感淡漠y社会性退缩y冲动、幼稚行为z情绪症状y焦虑y易激惹y抑郁y情绪不稳y“灾难反应”(catastrophic reactions)，即当患者对问题不能做出响应和对工作不能完成时，可能出现突然放声大哭或愤怒的反应。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为。z也可出现妄想和幻觉z z社会功能受损y对自己熟悉的工作不能完成y晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、进食、大小便均需他人协助y运动功能逐渐丧失z 诊断z熟悉病史y何时开始发病y是否伴有头痛y步态不稳或大小便失禁y是否有家族史y是否有脑外伤、卒中史y酒精及药物滥用史z智能减退y有否意识障碍y全面或
7、局部的认知功能不全，简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。z社会功能下降z体格检查y往往有神经系统定位体征，可借以明确诊断 z实验室检查y血常规、血清钙、磷、血糖、肾、肝和甲状腺功能、血维生素B12、叶酸，梅毒血清的筛查、神经系统影像检查z与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别治疗z病因治疗z需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。z治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。z维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以及药物对症治疗。z抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。由于抗精神病药物可导致锥体外系副作用
8、和迟发性运动障碍，故应从低剂量开始，缓慢加量；症状改善 后需逐渐减量或停止用药。z抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀，以及其他药物如曲唑酮、卡马西平。苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题，但因可引起意识混浊、跌倒和药物依赖等，使用应特别谨慎。(三)遗忘综合征(amnestic syndrome)z柯萨可夫综合征(Korsakovs syndrome)，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。原因z下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤z双侧海马结构受损也可导致遗忘障
9、碍z酒精滥用导致硫胺(维生素B1)缺乏是遗忘障碍最常见的病因z心脏停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、脑炎、第三脑室肿瘤等也可导致遗忘障碍临床表现z严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍z学习新事物困难，记不住新近发生的事情z常有虚构z注意力和即刻回忆正常，10分钟后却难以回忆。z其他认知功能和技能则相对保持完好。(四)其他z幻觉z妄想z抑郁z焦虑z行为问题z睡眠障碍z人格改变第二节 常见脑器质性精神障碍一、阿尔茨海默病(Alzheimers disease，AD)z一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病；病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。z病理改变主要为皮质弥漫
10、性萎缩、沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑(senile plaques，SP)、神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT)等病变。流行病学zAD的发病率与年龄呈正相关z女性多于男性z65岁以上的老人患病率为47z80岁以上的患病率可达20以上z痴呆尸解研究表明，5070为AD。z65岁以上的老年人中，AD的年发病率约为1。病因和发病机制zAD的神经病理z脑重量常减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。SP和NFT大量出现于大脑皮层中，是诊断AD的两个主要依据。 z z 临床表现zAD通常起病隐匿z持续性、进行性病程，无缓解z由发病至死亡平均约810
11、年z认知功能减退症状z痴呆z失语z失认z失用(一)轻度z近记忆障碍y对新近发生的事容易遗忘x常失落物品x忘记重要的约会及许诺的事x记不住新来同事的姓名x学习新知识困难x看书读报后不能回忆其中内容y时间定向障碍x记不清具体的年月日。 z计算能力减退z思维迟缓，思考困难z轻度的焦虑和抑郁z个人生活基本能自理z人格改变y缺乏主动性y活动减少，孤独，自私y对周围环境兴趣减少y对周围人较为冷淡y甚至对亲人漠不关心y情绪不稳，易激惹y对新的环境难以适应(二)中度z近记忆障碍加重y随手即忘，丢三落四，遗失贵重物品y忘记住址，亲人姓名，尚能记自己的名字y错构和虚构z远记忆力受损y不能回忆自己的工作经历y不知道
12、自己的出生年月 z时间定向障碍z地点定向障碍y在熟悉的地方迷路走失y家中找不到自己的房间z言语功能障碍y讲话无序、内容空洞或赘述y不能列出同类物品的名称y命名不能z失认y不认识自己的亲人和朋友y不认识镜子中自己的影像z失用y不能正确地以手势表达y无法做出连续的动作，如刷牙动作y难以完成家务劳动y生活自理困难，需家人帮助z精神和行为障碍y情绪波动不稳y怀疑被他人偷窃y怀疑配偶不贞y片段的幻觉y睡眠障碍，部分患者白天思睡，夜间不宁y行为紊乱，捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；本能活动亢进，当众裸体；有时出现攻击行为。(三)重度z不知自己姓名、年龄，不认识亲人z只有自发言语，单调、重复或刻板，最终丧失
13、语言功能。z丧失行走，不能站立，终日卧床，大、小便失禁。z晚期出现原始性反射如强握、吸吮反射z神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲诊断zAD患者的脑电图变化无特异性zCT、MRI显示皮质性脑萎缩和脑室扩大伴脑沟裂增宽。zAD病因未明，目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断。治疗z改善记忆z多那培佐(donepezil)z石杉碱-甲(huperzine A)z维生素E 二、血管性痴呆(vascular dementia，VD)z指由脑血管病变导致的痴呆，过去曾称为 多发性梗塞型痴呆(multi-infarctd ementia)，近年来病理形态学研究发现，除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管
14、病变，故现已改称为血管性痴呆。z zVD发病率与年龄有关z男性多于女性z危险因素：y高血压y冠状动脉疾病y房颤y糖尿病y高血脂y吸烟临床表现z与AD比较，VD的起病相对较急z病程可呈阶梯式恶化且波动较大zVD较多出现夜间精神紊乱z人格改变较少见z早期自知力存在z伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状zVD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。 治疗与预防z控制血压和其他危险因素如高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等z注意其他危险因素如房颤和颈动脉狭窄等z小剂量阿司匹林(asprin)z血管舒张剂z钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)zN-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂z精神症状和行为障碍者应给予相应的治疗三
15、、路易体痴呆(dementia with Lewy bodies)z近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病，患病率至今未知，但西方国家尸解研究发现约10-20的痴呆为路易体痴呆。z路易体(Lewy bodies)是位于细胞内的异常包涵体。在路易体痴呆患者中；皮质和脑干可发现路易体。亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化(如老年斑和神z经原纤维缠结)。z 临床症状z有痴呆症状，认知功能有明显的波动，可持续数天至数周。z明显的视幻觉。z类帕金森氏病的临床症状。z路易体痴呆对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。z 四、颅脑外伤所致的精神障碍z临床表现（一)急性精神障碍z意识障碍：数秒、数十
16、分钟、数小时z脑外伤后急性障碍y意识模糊y智能下降y易疲劳、精神萎靡、行为冲动y谵妄状态 z记忆障碍y顺行遗忘x又称脑外伤后遗忘(post-traumatic amnesia，PTA)是一种顺行性遗忘，数分钟至敷星期不等。xPTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的个指标，即PTA愈长，脑损伤便愈严重。y逆行性遗忘，数秒至数分钟，但可达数天甚至数周或更长。(二)慢性精神障碍z智能障碍 严重的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆，严重程度与PTA的长短有关。对于闭合性脑外伤的患者，如，PTA长度在24小时以内，智力多能完全恢复；若PTA长度超过24小时，情况便不容乐观。年长者和优势半球受
17、伤者发生智能障碍的机会较大。z z人格改变y情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒y孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心z脑外伤后精神病性症状y部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症状x精神分裂样症状与情感症状x脑外伤可直接导致精神症状，也可对有精神病素质者起到诱因作用。z脑震荡后综合征y头痛、眩晕、注意不集中，记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等y多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现y与社会心理因素有很大关系，如索赔等。治疗z急性阶段治疗主要由神经外科处理z有意识障碍者应慎用精神药物z幻觉、妄想、精神运动性兴奋y苯二氮革类药物y抗精神病药物z智能障碍y康复训练z对人格改变y
18、心理治疗治疗y抗抑郁药、抗焦虑药五、颅内感染所致的精神障碍z蛛网膜下腔(脑膜炎)z脑实质（脑炎)z局限于脑或脑膜并形成包围区域(脑脓肿)(一)病毒性脑炎z单纯疱疹病毒性脑炎，又称散发性病毒性脑炎。z急性或亚急性起病z部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史z急性起病者常有头痛，可伴脑膜刺激征z部分病例可有轻度或中度发热z精神症状可以是首发症状y精神运动性抑制症状较多见x言语减少或缄默不语x情感淡漠x迟钝x呆板x木僵状态z y精神运动性兴奋x躁动x言语增多x行为紊乱x欣快x无故哭泣或痴笑等y视听幻觉y各种妄想y记忆、计算、理解能力减退相当常见y早期有意识障碍x嗜睡x精神萎靡x神志恍惚x定向障碍x昏迷、
19、大小便失禁y癫痫发作y瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤y颅神经损害，如眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。y自主神经症状以多汗为常见，伴有面部潮红、呼吸增快等。y瞳孔异常、视乳头水肿、眼球震颤、共济失调和感觉障碍都习见到。z 实验室检查z血白细胞总数增高z脑脊液检查压力增高，白细胞和蛋白质轻 度增高，糖、氯化物正常z血和脑脊液IgC可增高z脑电图检查大多弥漫性改变或在弥漫性改变的基础上出现局灶性改变，且随临床症状好转而恢复正常，对诊断本病有重要价值。治疗z抗病毒治疗y无环鸟苷(acyelovir)z对症治疗y降温y补充液体y激素z 预后z一般预后较好，重型病例的死亡率为22.4
20、60z部分存括者遗留轻重不等的神经损害体征或高级神经活动障碍z复发率约为10 (二)脑膜炎z化脓性脑膜炎y脑膜炎双球菌y肺炎双球菌y链球菌y葡萄球菌y流感杆菌y大肠杆菌z 临床表现及治疗z起病急，可表现为头痛、发热、呕吐、怕光、易激惹、癫痫发作等。z精神症状以急性脑器质性综合征为主y意识障碍，如嗜睡、 昏睡甚至昏迷z有幻觉、精神运动性兴奋z颈部强直z治疗以抗生素为主z配合对症治疗和支持疗法z结核性脑膜炎y结核杆菌侵入脑膜引起y前驱期，以情感症状为主，如情绪不稳，易激惹或缺乏主动性。y随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等症状y治疗以抗结核药物为主。z (三)脑脓肿z由葡萄
21、球菌、链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌等引起z典型症状包括头痛、呕吐和谵妄。脓肿较大者可有颅内高压症状。z记忆障碍、言语障碍等z 六、颅内肿瘤所致精神障碍z临床表现y智能障碍x记忆减退x思维迟缓x严重者可出现类似痴呆的表现。y幻觉x视幻觉x幻听x幻嗅、幻味、幻触和运动性幻觉y其他精神症状x焦虑、抑郁x躁狂x分裂样x神经症性症状z z额叶肿瘤y广泛性智能受损y记忆力受损y情感障碍x激惹、抑郁、欣快和淡摸y人格改变x行为幼稚x轻浮和不负责任x猥琐行为或性欲亢进z颞叶肿瘤y智力缺损y情感障碍x欣快、焦虑x易激惹x抑郁躁狂样症状y幻觉、妄想 z顶叶肿瘤y少引起精神症状y失用症x手指失认x计算不能x书写不能x左右不分x穿衣失用症y视觉空间知觉障碍y地点定向障碍z枕叶肿瘤y少引起精神症状y原始性视幻觉y偶可出现遗忘、痴呆或其他精神症状。
