1、1产后出血病例产后出血病例 5 5【病史】1.病史概要2013 年 5 月 13 入院患者石榴， 女， 27 岁。 平素月经规律，为 6/30， LMP2012 年 8 月 10 日， EDC2013年 5 月 17 日。停经后 45 天经 B 超检查确诊为宫内早孕。孕早期有轻微恶心呕吐，孕 4 月自觉胎动至今，孕中晚期腹渐隆起，孕期定期产检，无异常发现，孕晚期无头昏、眼花及乏力。现阴道少许出血 4 小时，无阴道流水，无阵发性下腹疼痛，无尿频尿急。门诊以停经 41 周待产收入院。自孕以来，精神食欲可，大小便正常，体重逐渐增加。2主诉：停经 41 周，阴道少许流血 1 天。3.既往史：平素体健，
2、否认传染病史，无外伤、手术及药敏史，孕 1 产 0，此孕。【体格检查】 ：T36.5 P80bpm R20bpm Bp90/60mmHg ，发育正常，营养良好，神清，步入病房，查体合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，颈软，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹隆软，肝脾肋下未及，肛门直肠未查，脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射正常存在。产科检查：腹围 101cm，宫高 37cm，胎心 150bpm，胎位 ROA，先露浮。骨盆外测量24-27-20-9cm。辅助检查：2012.11.17 本院门诊查血示 HCV 阴性，HIV 阴性，梅
3、毒抗体阴性，乙肝全套示 HBsAb 阳性，其余阴性。血型 A 型，RH 阳性。2013 年 05 月 24 日本院 B 超示：2013.05.24 本院超声：宫内妊娠，单活胎，头位。双顶径 9.8cm,股骨长 7.8cm，羊水指数 10.0cm 胎盘成熟度级，超声体重 3939g。【诊断及鉴别诊断】 ：孕 41 周，待产孕 1 产 0ROA诊断依据：1.患者女性，27 岁，已婚。2.停经 41 周,阴道少许流血 1 天。3.既往体健，孕 1 产 0。4.产科检查：腹围 101cm，宫高 37cm，胎心 150bpm，胎位 ROA，先露浮。骨盆外测量 24-27-20-9cm。5.辅检：2012
4、.11.17 本院门诊查血示 HCV 阴性，HIV 阴性，梅毒抗体阴性，乙肝全套示 HBsAb 阳性，其余阴性。 血型 A 型， RH 阳性；2013.05.24 本院超声：宫内妊娠，单活胎，头位。双顶径 9.8cm,股骨长 7.8cm，羊水指数 10.0cm 胎盘成熟度级，超声体重 3939g。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善各项辅助检查。2.胎心监测，吸氧，左侧卧位，观察产程进展。3.监测血压。4.适时终止妊娠。2【病程记录及处理】5 月 23患者停经 41 周,阴道少许流血 1 天。既往体健，孕 1 产 0。产科检查：腹围 101cm，宫高 37cm，胎心 150bpm，
5、胎位 ROA，先露浮。骨盆外测量 24-27-20-9cm。辅检：2012.11.17 本院门诊查血示 HCV 阴性， HIV 阴性， 梅毒抗体阴性， 乙肝全套示 HBsAb阳性，其余阴性。血型 A 型，RH 阳性；2013.05.24 本院超声：宫内妊娠，单活胎，头位。双顶径 9.8cm,股骨长 7.8cm，羊水指数 10.0cm 胎盘成熟度级，超声体重3939g。入院后行血常规凝血全套无异常。现患者无腹痛及阴道流水，有少许阴道出血。今再次行胎心检查提示有反应型。嘱患者适当活动，注意产兆。5 月 26患者停经 41 周,阴道少许流血 1 天入院。 既往体健， 孕 1 产 0。 产科检查： 腹
6、围 101cm，宫高 37cm，胎心 150bpm，胎位 ROA，先露浮。骨盆外测量 24-27-20-9cm。辅检：2012.11.17 本院门诊查血示 HCV 阴性， HIV 阴性， 梅毒抗体阴性， 乙肝全套示 HBsAb阳性，其余阴性。血型 A 型，RH 阳性；2013.05.24 本院超声：宫内妊娠，单活胎，头位。双顶径 9.8cm,股骨长 7.8cm，羊水指数 10.0cm 胎盘成熟度级，超声体重3939g。入院后行血常规凝血全套无异常。现患者有不规律宫缩，无阴道流水，有少许出血。胎心 150 次/分。患者现孕 41+周，估计胎儿体重 4000g 左右。建议患者剖宫产。5 月 27患
7、者现有规律宫缩， OCT 进行中， 出现一过性胎心降至 90 次/分， 内诊宫口开大 5cm，先露平棘，行人工破膜见羊水 3 度，考虑存在胎儿窘迫，定于即刻行子宫下段剖宫产术。5 月 27患者石榴,女,27 岁，已婚。术中诊断：孕 41 周+3 天剖宫产，胎儿窘迫，产后出血，胎盘粘连，孕 1 产 1，枕左后位,一活男婴。手术方式：子宫下段剖宫产。麻醉方式：腰硬联合。手术时间：1 小时 20 分钟。简要手术经过：患者麻醉显效后，取仰卧位，常规腹部皮肤消毒，铺无菌巾，取下腹部耻骨联合上 3cm 作横行皮肤切口，依次切开皮下、筋膜，逐层进腹。取子宫下段作一横形切口，见羊水 III，胎儿枕左后位，娩一
8、活男婴，初评 8 分，断脐后交台下助手予以保暖及清理呼吸道后 3 分钟评 10 分。 给予子宫肌层及静脉中各注入 20U 缩宫素促进子宫收缩，胎盘无剥离征象，考虑胎盘粘连，行人工剥离，见胎膜黄染，部分剥离不全予以卵圆钳清理残留胎膜。子宫下段收缩欠佳，子宫下段后壁见大面积出血灶，给予缩宫素 10U 局部注射，给予局部压迫止血，同时静脉注入 20U 缩宫素。观察 10 分钟后，子宫下段仍无收缩征象，台下助手给予卡前列甲酯栓1mg塞肛后10分钟观察子宫下段仍有明显出血。 申请输同型悬浮红细胞及冷沉淀，给予欣母佩注射剂注入子宫下段促进子宫下段收缩，同时通知刘凤勤副主任医师上台协助手术。通过上述处理后子
9、宫下段收缩好转，用可吸收线连续缝合子宫切口，检查双侧附件无明显异常，清理腹腔积血，给予粘亭宁放置盆腔防止术后粘连。分3层缝合腹膜、筋膜及肌层，腹壁皮肤间断缝合。手术顺利，安返病房。术中出血约2500ml,补液 3100ml,输 A 型悬浮红细胞 4U，冷沉淀 4U，尿量 100ml。术后治疗：予抗感染、缩宫、补液治疗。术后注意：观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，记出入量。5 月 28术后第一天，患者一般情况好生命体征稳定，阴道出血不多，肛门未排气，检查：T:36.8,尿管畅，色清。 双乳有少许乳汁分泌， 腹软，腹部伤口无渗出，子宫收缩好，宫底在脐下 2cm。继续给以抗感染对症及支持疗法。复
10、查血常规及电解质，根据检查结果调整治疗。注意术后病情变化。5 月 29术后第二天，患者一般情况好，肛门已排气大便未解，尿管拔出后小便已自解，阴道出血不多。检查:T:36.8,腹软，宫底在脐下 3cm，收缩好，腹部伤口换药见伤口无红肿渗出，术后复查血常规白细胞数 15.43 * 109/L 中性粒细胞 83.10% 红细胞 3.23* 1012/L 血 红 蛋 白89.0 14 红 细 胞 压 积 28.100%, 血 小 板 总 数190*109/L ,电解质基本正常，继续给以抗感染对症及支持疗法。加用蔗糖铁纠正贫血。注意术后病情变化。5 月 30精神食欲睡眠大小便正常，恶露暗红量少，未诉不适
11、。检查 T36.8,双乳畅，子宫收缩好，宫底在脐下 4cm,腹部敷料清洁干燥。继续给予抗感染及支持治疗，注意术后病情变化。6 月 2精神食欲睡眠大小便正常，恶露暗红量少，未诉不适。检查 T36.8,双乳畅，子宫收缩好， 宫底在脐下 5cm,腹部敷料清洁干燥。 今复查血常规： 白细胞数 7.46 *109/L，中性粒细胞 70.10% 红细胞 3.18 * 1012/L，血红蛋白 89.0g/L，红细胞压积28.6%，血小板总数 280*109/L ，白细胞及中性粒细胞已正常，故停用抗生素。嘱：患者加强营养，注意休息。6 月 3 日患者精神食欲睡眠大小便正常，无头晕心慌，阴道出血不多。双乳畅，无淤积，子宫收缩好，宫底在脐耻间，腹部伤口愈合良好。于今日出院。嘱：1.注意休息，加强营养，不适随诊。2.产后 42 天复查，禁止性生活。3.注意避孕。4.产假 105 天。5.出院带药：复发阿胶桨 2 盒 20mlTID 力蜚能片 1 片 QD。
