1、武汉科技大学附属天佑医院骨科 第六十一章下肢骨与关节损伤第六十一章下肢骨与关节损伤第一节 髋关节脱位（Dislocation of Hip Joint ）解剖学基础髋关节脱位的分类髋关节脱位的分类p前脱位p后脱位p中心性脱位一、后脱位 posterior dislocation of the hip 脱位机制脱位机制 屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车）员撞车） 分类分类 thompson / epstein classification 单纯脱位无骨折单纯脱位无骨折w/ or w/o a minor fracture 臼后缘单骨折臼
2、后缘单骨折w/ large single frx of post. acetabular rim 臼后缘粉碎骨折臼后缘粉碎骨折w/ comminution of rim of acetubulum w/ or w/o major frag 臼缘及壁有骨折臼缘及壁有骨折w/ a fracture of the acetabular floor 合并股骨头骨折合并股骨头骨折w/ a fracture of the femoral head Dashboard Injuriesposterior dislocationDashboard Injuriesposterior dislocation 临
3、床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史，局部明显疼痛，不外伤史，局部明显疼痛，不敢活动敢活动 典型畸形：患肢短缩，髋关典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形节屈曲、内收、内旋畸形 臀部摸到股骨头，大粗隆上臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显移明显 可有坐骨神经损伤表现可有坐骨神经损伤表现 治疗（单纯髋脱位）治疗（单纯髋脱位） 较好的麻醉（髋部肌肉较好的麻醉（髋部肌肉强壮）强壮） 尽快复位尽快复位 减少并发症减少并发症 Allis（提拉法）（提拉法） 对有骨折的髋脱位的治对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开疗？有争论，主张切开复位内固定复位内固定 Stimson method of reduc
4、tion一、前脱位anterior dislocation of the hip 脱位机制脱位机制 1、交通事故伤：髋外展，膝屈曲并顶于前排椅、交通事故伤：髋外展，膝屈曲并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，致股骨头从关节囊背上，急刹车时膝部受力，致股骨头从关节囊前方内下部分薄弱区脱出前方内下部分薄弱区脱出 2、高处坠落伤：股骨外展外旋下髋后部受力而、高处坠落伤：股骨外展外旋下髋后部受力而致致临床表现及诊断临床表现及诊断强大暴力外伤史患肢外展外旋屈曲患侧腹股沟肿胀，可触摸到股骨头X线可以了解脱位方向及有无骨折治疗治疗一、复位1、麻醉-全麻或椎管内麻醉2、方法-Allis法二、固定和功能锻炼同后脱
5、位三、髋关节中心性脱位三、髋关节中心性脱位 一、脱位机制一、脱位机制 来自侧方的暴力直接撞击在股骨粗隆区，使股骨头水来自侧方的暴力直接撞击在股骨粗隆区，使股骨头水平状移动，穿过髋臼内壁进入盆腔。可伴髋臼骨折。平状移动，穿过髋臼内壁进入盆腔。可伴髋臼骨折。二、分类二、分类 第第1型型 单纯髋臼内壁骨折（耻骨部分），股骨头脱单纯髋臼内壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于盆腔内可轻可重出于盆腔内可轻可重 第第2型型 后壁骨折后壁骨折（坐骨部分坐骨部分），股骨头向后方脱位股骨头向后方脱位可有可无可有可无 第第3型型 髋臼顶部骨折髋臼顶部骨折（髂骨部分髂骨部分） 第第4型型 爆裂性骨折，髋臼全部受累爆裂性骨
6、折，髋臼全部受累临床表现及诊断临床表现及诊断强大暴力外伤史腹膜后间隙出血多，可以出现出血性休克髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧有大血肿；肢体短缩可合并腹部内脏损伤X线可以了解伤情，CT可以对髋臼骨折有三维的了解治疗治疗一、及时治疗低血容量性休克及 合并腹部内脏伤二、第一型 可不必复位，仅作短期皮肤牵引 股骨头内移明显，可用股骨髁上骨牵引， 最好做股骨大粗隆侧方牵引，床旁摄片 复位情况，牵引4-6周，3月后负重。 髋臼骨折复位不良，股骨头不能复位， 合并股骨骨折需ORIF治治 疗疗2-3型脱位，髋臼毁损严重，治疗比较困难，做ORIF4型，髋臼毁损严重往往会发生创伤性关节炎，必要时行关节融合
7、或置换术第二节第二节 股骨颈骨折股骨颈骨折 解剖概要解剖概要 两个角度两个角度 颈干角颈干角：股骨颈的纵轴线：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角与股骨干纵轴线间的角度度 ，正常正常110140，平均平均127（髋内翻，髋（髋内翻，髋外翻）外翻） 前倾角前倾角： 矢状面上，股矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常间的角度，正常1215 三个血供三个血供 股圆韧带内的小凹动脉，少量供血股圆韧带内的小凹动脉，少量供血 股骨干的滋养动脉升支，少量供血股骨干的滋养动脉升支，少量供血 旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主
8、要因素）坏死主要因素） 分类分类 按骨折线部位按骨折线部位 股骨头下股骨头下 经股骨颈经股骨颈 基底基底 按按线线 内收型：内收型：Pauwels角大于角大于50，为不稳定骨折，为不稳定骨折 外展型：外展型：Pauwels角小于角小于30 ，为稳定骨折，为稳定骨折 Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角角：远端骨折线与髂嵴连线夹角 发病机制：外旋暴力发病机制：外旋暴力 按骨折移位程度分类按骨折移位程度分类-Garden分型分型stage I : incomplete fracture of the neck (so-called abducted or impacted) stage II
9、 : complete without displacement stage III: complete with partial displacement: fragments are still connected by posterior retinacular attachment; there is malalignment of the femoral trabeculae stage IV : this is a complete femoral neck fracture with full displacement: the proximal fragment is free
10、 and lies correctly in the acetabulum sothat the trabeculae appear normally aligned 与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点：一、患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前合并基础疾病 （高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫），伤后卧床不起，易 发生肺炎、褥疮、下肢静脉血栓形成等合并症，死亡率高二、由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪切应力， 影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，从而影响内固定的效 果 三、由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻 断，不断影响骨折愈合，而且可能发生股骨头缺血性坏死及
11、 塌陷的不良后果，发生率约为20%-40% 临床表现与诊断临床表现与诊断 髋部着地绊倒史，但有时髋部着地绊倒史，但有时仍可行走仍可行走 典型畸形：患肢短缩、外典型畸形：患肢短缩、外旋（旋（45-60 ），（老，（老年女性多见）年女性多见） 局部压痛（腹股沟），功局部压痛（腹股沟），功能受限能受限 轴向叩击痛（足跟）轴向叩击痛（足跟） 大转子上移大转子上移 Bryant三角三角 Nelaton线线 Shenton line 治疗治疗 非手术疗法非手术疗法 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿防旋鞋或皮牵引卧床穿防旋鞋或皮牵引卧床68周，周，8周后可逐渐
12、坐周后可逐渐坐起，起，3个月扶双拐不负重行走，个月扶双拐不负重行走，6个月弃拐行走个月弃拐行走 卧床期间不能盘腿卧床期间不能盘腿 利：愈合较快，损伤小利：愈合较快，损伤小 弊：卧床并发症：肺部感染、泌尿系感染、褥弊：卧床并发症：肺部感染、泌尿系感染、褥 疮、静脉血栓形成疮、静脉血栓形成 手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征： 不稳定骨折不稳定骨折 65岁以上头下型骨折岁以上头下型骨折 青少年股骨颈骨折（应尽量解剖复位）青少年股骨颈骨折（应尽量解剖复位） 误诊、漏诊、误治导致股骨颈陈旧性骨折不愈合，误诊、漏诊、误治导致股骨颈陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，头坏死，合并骨关节炎者影响功能的畸
13、形愈合，头坏死，合并骨关节炎者 手术方法手术方法 不切开关节囊的手术不切开关节囊的手术 在在C型臂型臂X光机下，损伤小。光机下，损伤小。 螺纹针，滑槽加压钢板螺纹针，滑槽加压钢板 切开关节囊的手术切开关节囊的手术 内固定：内固定： 加压螺钉，螺纹针，带血加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨管蒂的植骨 人工关节置换术人工关节置换术 术后处理术后处理 静卧静卧23周，然后床上周，然后床上活动，活动，6周扶双拐不负重周扶双拐不负重行走行走 人工关节置换术后人工关节置换术后1周下周下地活动地活动 Prosthesis for hemiarthroplasty of the hip joint bipola
14、r hemiprosthesis 第三节第三节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折解剖概要解剖概要股骨距股骨距 Calcar第三节第三节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折病病 因因与股骨颈骨折相似，好发于中老年骨质疏松患者多为间接暴力引起：多为间接暴力引起： 跌倒时，身体旋转，在过度 外展或内收位着地发生直接暴力直接暴力 ： 跌倒时，侧方倒地，大粗隆 直接撞击病理性骨折病理性骨折： 骨囊肿、ABC（aneurysmal bone cyst）、 骨纤维发育不良分分 类类根据股骨距的完整性有无破坏：l稳定型骨折l不稳定型骨折Tronzo-Evans 分类分类DHS固定固定Gamma钉固定钉固定Proxima
15、l femoral intramedullary nail antirotation第四节第四节 股骨干骨折股骨干骨折 解剖概要解剖概要 人体最长、最粗的管状骨，人体最长、最粗的管状骨， 密度大，密度大， 愈合需要时间长，愈合需要时间长， 血管位于后侧血管位于后侧 病因与分类病因与分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 上、中、下上、中、下13骨折骨折 临床表现和诊断临床表现和诊断 大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲 剧烈疼痛，髋、膝不能活动。剧烈疼痛，髋、膝不能活动。 下下13骨折注意血管神经损伤骨折注意血管神经损伤 多处骨折失血性休克多处骨折失血性休克 治疗治疗
16、 非手术治疗非手术治疗 适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折 用骨牵引加小夹板固定用骨牵引加小夹板固定 成人骨牵引成人骨牵引 儿童垂直悬吊牵引儿童垂直悬吊牵引（3岁以内）岁以内） 伤肢绑缚于胸腹部伤肢绑缚于胸腹部（新生儿）（新生儿） 牵引时间牵引时间810周周 手术治疗手术治疗 加压钢板：坚强的内加压钢板：坚强的内固定，早期活动固定，早期活动 带锁髓内钉：损伤较带锁髓内钉：损伤较小小 弹性髓内针弹性髓内针外固定器固定外固定器固定第五节第五节 髌骨骨折髌骨骨折 解剖概要解剖概要 人体最大的籽骨人体最大的籽骨 股四头肌伸膝作用的股四头肌伸膝作用的主要支点
17、主要支点 病因与分类病因与分类 肌肉拉力横骨折肌肉拉力横骨折 直接暴力粉碎性骨折直接暴力粉碎性骨折 临床表现和诊断临床表现和诊断 横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动动 局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直完全伸直 治疗治疗 无移位骨折：膝伸无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加直位，抽血肿，加压包扎，压包扎，46周周 横骨折：移位超过横骨折：移位超过0.3cm，手术（张，手术（张力带钢丝、钢丝）力带钢丝、钢丝） 粉碎骨折：移位不粉碎骨折：移位不重、关节面基本完重、关节面基本完整，环扎术（荷整，环扎术（荷包），
18、包）， 严重移位年龄大者严重移位年龄大者髌骨切除髌骨切除 第六节第六节 膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 解剖概要解剖概要 两侧的稳定结构两侧的稳定结构 内侧副韧带（股骨内上髁内侧副韧带（股骨内上髁胫骨内髁）胫骨内髁） 外侧副韧带（股骨外上髁外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头）腓骨小头） 前后的稳定结构前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间窝外侧前交叉韧带（股骨髁间窝外侧胫骨髁间嵴前）胫骨髁间嵴前） 后交叉韧带（股骨髁间窝内侧后交叉韧带（股骨髁间窝内侧胫骨髁间嵴后）胫骨髁间嵴后） 损伤机制及病理损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力外侧副韧带损伤
19、：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力力 临床表现临床表现 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端断端 主要查体主要查体 侧方应力试验侧方应力试验检查侧副韧带损伤，检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体伸膝及屈膝两种体位检查位检查 抽屉试
20、验：屈膝抽屉试验：屈膝90牵牵拉小腿拉小腿 前抽屉试验阳性前抽屉试验阳性前交前交叉韧带损伤叉韧带损伤 后抽屉试验阳性后抽屉试验阳性后交后交叉韧带损伤叉韧带损伤 轴移试验：侧卧，屈膝轴移试验：侧卧，屈膝90，外翻应力，外翻应力Anterior drawer test后抽屉试验后抽屉试验Posterior tibial sag signPosterior tibial sag sign股四头肌收缩致胫骨前移，畸形消失股四头肌收缩致胫骨前移，畸形消失外翻应力试验检查内侧副韧带外翻应力试验检查内侧副韧带内翻应力试验检查外侧副韧带内翻应力试验检查外侧副韧带 主要辅助检查主要辅助检查 应力位平片：大于应力
21、位平片：大于4mm有意义有意义 关节镜检查是一项重要措施关节镜检查是一项重要措施 MRI无损性检查无损性检查 治疗治疗 内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤： 扭伤或部分断裂无须手术，外固定扭伤或部分断裂无须手术，外固定46周周 完全断裂手术完全断裂手术 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤 ：手术手术 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 ：手术手术 部分断裂者缝合部分断裂者缝合 完全断裂者缝合加髌韧带移植完全断裂者缝合加髌韧带移植 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 手术与否有争论手术与否有争论 第七节第七节 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 解剖概要解剖概要 股骨与胫骨关节间隙股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中内
22、有两个半月板，中部无血液供应部无血液供应 内侧内侧“C”形，中部形，中部与内侧副韧带相连活与内侧副韧带相连活动受限动受限 外侧外侧“O”形，活动形，活动度大，常为盘状，中度大，常为盘状，中国人损伤多见国人损伤多见 半月板功能半月板功能 保持膝关节的稳定性保持膝关节的稳定性 有弹性，缓解振荡有弹性，缓解振荡 协同膝关节运动协同膝关节运动 发病机制与病理：发病机制与病理： 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。 四个因素：四个因素： （踢球动作）（踢球动作） 半屈半屈 内收外展内收外展 挤压挤压 旋转旋转 临床表现临床表现 大多有膝关节扭伤史大多有膝关节扭伤史 膝
23、关节剧痛、肿胀、不敢活动膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征膝关节间隙压痛是重要体征 检查半月板损伤的几检查半月板损伤的几个特殊试验个特殊试验 膝关节过伸试验膝关节过伸试验 过屈试验过屈试验 研磨试验研磨试验 蹲走试验蹲走试验 回旋挤压试验回旋挤压试验（McMurray-Fouche） 没有一个试验可单独没有一个试验可单独诊断半月板损伤诊断半月板损伤 关节镜检查关节镜检查 MRI：无损性，但准确性不如关节镜：无损性，但准确性不如关节镜 治疗治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手
24、术治疗，不主张完全切除确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除关节镜下手术，修补、成形、切除 Basic shapes: Longitudinal, Horizontal and Radial Bucket handle, Horizontal Flap tear and Parrot beak Three sagittal images of a longitudinal tear第八节第八节 胫骨平台骨折胫骨平台骨折 解剖概要解剖概要 胫骨上端两个微凹面称平台胫骨上端两个微凹面称平台 主要是松质骨，易塌陷主要是松质骨，易塌陷 病因与分类病因与分类 暴力撞击，六种类型
25、暴力撞击，六种类型病因及分类： 单纯胫骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂合并平台塌陷骨折 单纯平台中央塌陷骨折 内侧平台骨折 胫骨内外髁骨折 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折治疗： 1型：下肢石膏托固定4-6周。移位 明显者切开复位内固定。 2型：切开复位内固定 3型：塌陷小于1cm者，下肢石膏固定。 大于1cm者，切开复位内固定。 4型：无移位者石膏固定4-6周。 有塌陷或合并交叉韧带损伤者 应切开复位内固定。 5型：切开复位内固定。 6型：切开复位，髁钢板或T型钢板 固定。第九节 胫腓骨干骨折fracture of the tibia and fibula 1、解剖概要 2、病因与分类： 胫
26、腓骨干双骨折 单纯经骨干骨折 单纯腓骨骨折 3、治疗： 无移位者：小夹板或石膏固定 胫腓骨干双骨折手术指征： 手法复位失败 严重粉碎性骨折或双段骨折 污染不重，受伤时间短的开放性骨折 手术方法： 钢板螺钉或髓内钉固定，应首先整复好胫骨。 单纯腓骨骨折且不伴有上下胫腓关节分离者不需特殊治疗。外固定器固定骨外固定器固定骨外固定器固定Ilizarov外固定器外固定器第十节 踝部骨折fracture of the ankle 1、解剖概要 2、病因与分类： 型内翻内收型 型：外翻外展型 内翻外旋型 型：外翻外旋型 型：垂直压缩型（Pilon） 3、临床表现和诊断： 局部瘀斑、肿胀，功能障碍。 骨折处可
27、扪及压痛， X线：踝关节正、侧位 4、治疗： 无移位或无胫腓下关节分离的单纯骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6-8周。 有移位的骨折应切开复位，松质骨螺钉固定。 胫腓下关节分离，应手术修复内外侧副韧带，复位固定骨折。第十二节 足部骨折fracture of the Foot一、跟骨骨折fracture of the calcaneum 1、解剖概要 2、病因与分类： 不波及距骨下关节的跟骨骨折 跟骨前端骨折 跟骨结节垂直骨折 载距突骨折 跟骨结节的鸟嘴状骨折 波及距骨下关节的跟骨骨折 垂直压缩骨折 单纯剪切暴力骨折 剪切和挤压暴力骨折 粉碎骨折3、临床表现与诊断：
28、 坠落外伤史 局部疼痛，肿胀，瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。 跟部有局限性压痛。X线：踝关节正、侧位、斜位和跟骨轴位拍片。4、治疗： 不波及距下关节或移位不大，管型石膏固定4-6周。 跟骨鸟嘴状骨折，切开复位。 移位严重者，最后可选择距骨下关节融合术或三关节融合术。跟骨轴位拍片跟骨轴位拍片跟骨轴位二、跖骨骨折fracture of the metatarsal 临床表现和诊断： 受伤后足部疼痛，肿胀，瘀斑，足部短缩畸形，不能行走。 骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。 X线：前足正、斜位 治 疗： 2-4跖骨基底部骨折应紧急手法复位，石膏外固定。手法复位失败者，可经跖骨头下方打入髓内针固定。 第5跖骨基底骨折，足外翻位石膏固定4-6周。 有移位的跖骨颈骨折先试行手法复位，成功后石膏固定；若手法复位失败，应做交叉钢针固定，4-6周后可拔出钢针。趾骨骨折fracture of the phalanx 1、解剖概要 2、病因：多为直接暴力。 3、治疗： 无移位者，不需特别治疗。 有移位的单个趾骨骨折，手法复位，胶布固定。 多数趾骨骨折，超足趾远端的石膏托固定2-3周。
