1、眼科学全册配套完整课件眼科学全册配套完整课件42第一章第一章 绪绪 论论n n 眼科与临床医学眼科与临床医学教学要点n眼科学的医疗范畴及其在临床医学中的作用和地位n了解现代眼科学的主要历史阶段及近20年来我科眼科学发展n通科医学生学习眼科学的重要性与学习方法34 眼科学眼科学(Ophthalmology)(Ophthalmology)是临床医学的一门是临床医学的一门分科，是研究视觉器官的发生、发展和转分科，是研究视觉器官的发生、发展和转归以及预防、诊断治疗的医学科学，包括归以及预防、诊断治疗的医学科学，包括眼球及其附属器、视路及视中枢疾病防治眼球及其附属器、视路及视中枢疾病防治的学科。的学科。
2、5视器是人体最重要的感觉器官（视器是人体最重要的感觉器官（90%90%）人们对眼睛的保护非常重视人们对眼睛的保护非常重视眼病与全身疾病又有密切的关系。眼病与全身疾病又有密切的关系。6眼科学特点眼科学特点 n是窥视全身血管的窗口是窥视全身血管的窗口n研究的器官直观、形象研究的器官直观、形象n对仪器器械的依赖性强对仪器器械的依赖性强n技巧要求高技巧要求高7第一节第一节 眼科学发展简史眼科学发展简史8传统眼科发展传统眼科发展n汉谟拉比法典：公元前汉谟拉比法典：公元前1700 古巴比伦古巴比伦眼病记载：公元前眼病记载：公元前1500 古埃及古埃及眼科专论：公元眼科专论：公元3、4世纪世纪 古印度古印度
3、神农本草经神农本草经龙树眼论龙树眼论:唐代唐代针拔内障针拔内障:唐代唐代9现代眼科学发展现代眼科学发展检眼镜检眼镜：n1851年年Helmholtz眼科独立学科眼科独立学科10现代眼科学发展现代眼科学发展nSchiotzSchiotz眼压计眼压计: :压陷式眼压计压陷式眼压计19051905年年nGoldmannGoldmann压平眼压计压平眼压计n非接触眼压计非接触眼压计11裂隙灯显微镜：裂隙灯显微镜：1911年年Gullstrand allvar12现代眼科学发展现代眼科学发展n双目手术显微镜：双目手术显微镜：1922年年Zeissn眼科显微手术：眼科显微手术：1946年年Perritt1
4、3人工晶体植入：工晶体植入：1949年年Ridley14白内障超声乳化治疗(Phaco术):n1967年kelman15玻璃体切割术玻璃体切割术n玻璃体切割器：玻璃体切割器：1971年年nMachemar16准分子激光屈光矫正手术准分子激光屈光矫正手术1718自动视野计19OCT2020中浆 小的RPE脱离 OCT2121AMD OCT22眼电生理检查眼电生理检查23第二节第二节 眼睛具有生物和光学器官眼睛具有生物和光学器官的双重性的双重性24眼球眼球n屈光传导系统屈光传导系统n感光成像系统感光成像系统2526 第三节第三节 眼睛是观察全身健康的窗口眼睛是观察全身健康的窗口27人眼是唯一直接动
5、态活体血管的器官人眼是唯一直接动态活体血管的器官28VeinArteryOptic cup29动脉硬化期动脉硬化期高血压高血压30渗出期渗出期高血压高血压31银丝状动脉高血压高血压32出血糖尿病糖尿病33进行性非增殖型进行性非增殖型棉绒斑糖尿病糖尿病34 IRMA糖尿病糖尿病35NV糖尿病糖尿病36增殖型增殖型糖尿病糖尿病37 早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变3839u3期 视网膜血管及纤维组织增殖早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变40Describe the veins白血病白血病4142眼球与神经系统联系紧密眼球与神经系统联系紧密n视神经视神经n第第、脑神经脑神经43全身疾病和用药引起眼部组
6、织结构改变全身疾病和用药引起眼部组织结构改变n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n氯喹氯喹44人眼发育是机体发育重要部分人眼发育是机体发育重要部分n马方综合症马方综合症n肝豆状核病变：肝豆状核病变：K-F环环n白化病白化病n眼科许多疾病在全身系统有所表现眼科许多疾病在全身系统有所表现45视觉需求视觉需求n清晰清晰n舒服舒服n持久持久46温州医学院附属二院眼科中心温州医学院附属二院眼科中心 韩晓辉韩晓辉 学习内容一、目的要求：1掌握视神经炎、视乳头水肿的临床表现、鉴别诊断及诊治原则。2熟悉视路的解剖特点及缺血性视神经病变、视神经萎缩的病因和临床特点。3了解视交叉和视交叉以上的视路病变临床特征和意义。第
7、一节 神经眼科学概述视神经解剖瞳孔检查n瞳孔检查：2-4mmn生理性瞳孔不等：直径相差0.5mmn定义：视盘视交叉以前的视神经疾病n视神经结构特点-外包三层脑膜n病因-炎症 血管性疾病 肿瘤第二节第二节 视神经疾病视神经疾病 视神经炎（Optic neuritis）概 述n分为视盘炎和球后视神经炎n单侧多见n视盘炎多见于儿童，球后视神经炎多见于青壮年n女性多见n30-40yn部分伴多发性硬化特发性脱髓鞘性视神经炎n临床表现 ： 视力急降 （2-7d） 眼痛 眼转动痛1 眼部： 瞳孔对光反射迟钝 相对性瞳孔传入障碍 视乳头充血水肿（3D） 球后视神经炎眼底可正常 n视野检查：中心暗点 弥漫性视野
8、缺损nMRI改变nVEP异常 鉴别诊断n视盘水肿n缺血性视盘病变nLeber视神经病n中毒性或代谢性视神经病变视神经炎视盘水肿缺血性视盘病变Leber视神经病变发病年龄30-40女性居多无特指70岁左右10-30岁病因脱髓鞘，感染等与颅内压相关全身血管性疾病线粒体遗传眼底改变单侧视盘水肿3D双侧视盘水肿3D视盘肿胀呈灰白色双侧视盘水肿至萎缩瞳孔对光迟钝MG(+)正常可正常可正常视力亚急性丧失接近正常骤然丧失进行性无痛性视力丧失视野中心暗点鼻侧偏盲下方缺损不典型 治 疗n自愈性n病因治疗n皮质类固醇皮质类固醇（使用原则）n神经营养药 n血管扩张剂多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化
9、 一种典型的中枢神经系统的慢性复发和缓解的脱髓鞘疾病，原因不明。 青壮年发病 临床表现：n视神经炎症状n复视n眼球震颤n椎体束征n感觉过敏和尿失禁 检查：n实验室检查：脑脊液球蛋白增高nVEP改变nMRI 治疗n皮质类固醇（甲泼尼龙） 前部缺血性视神经病变 （AION)临 床 表 现n突发无痛、非进行性视力减退 n眼底检查： 视乳头局限水肿（边界模糊、隆起可有小出血 ） n视野：生理盲点相连扇形或弓形缺损临床类型n非动脉炎性缺血性视神经病变n动脉炎性缺血性视神经病变治 疗n病因治疗n血管扩张剂n降低眼压n皮质类固醇n神经营养药物视盘水肿视盘水肿 papilla edema病 因G颅内压增高 G
10、眼眶占位性病变 葡萄膜炎 低眼压G恶性高血压 肺心病 慢性肾炎 临 床 表 现n颅内压增高症状n视力：短暂视力丧失n眼底检查 分期（Jackson视盘分期）n早期：视盘充血、上下边界模糊、生理凹陷消失、隆起度3Dn进展期：充血、出血、渗出、棉绒斑 n慢性期：视盘隆起、视杯消失、闪亮硬渗n萎缩期：视乳头苍白、血管变细n视野检查:生理盲点扩大nFFA:视乳头荧光渗漏鉴 别 诊 断n视神经炎n缺血性视神经病变nLeber视神经病n假性视盘水肿：B超检查玻璃膜疣治 疗n病因治疗n视神经鞘膜减压术视交叉病变n解剖n病因1. 脑垂体肿瘤2. 视交叉血管性疾病3. 外伤n临床表现n视力减退n视野双颞侧偏盲
11、颞上颞下鼻下鼻上n治疗：病因治疗视交叉以上病变视觉光感受器-双极细胞-视网膜神经节细胞-视神经-穿过视神经孔-视交叉-视束 外侧膝状体-视放射-达枕叶视皮质 部分纤维-上丘脑臂-中脑顶盖前核视交叉前：单眼视野缺损视交叉后：双眼同侧视野缺损视交叉：双眼颞侧视野缺损视 束 病 变n病因：血管病，肿瘤，脱髓鞘疾病n下行性视神经萎缩n双眼同侧偏盲nwernicke偏盲性瞳孔强直皮 质 盲n双眼全盲n瞳孔光反应正常n眼底正常nVEP异常玻璃体病郑海华郑海华 温州医学院附属第二医院眼科温州医学院附属第二医院眼科概 论n解剖生理：解剖生理：位置位置:晶体后方晶体后方 视网膜前视网膜前方方 4ml玻璃体与视网
12、膜的联接n牢固粘连：玻璃体基底部牢固粘连：玻璃体基底部 视乳头周围视乳头周围n轻度粘连：黄斑区轻度粘连：黄斑区 赤道部赤道部组 成n支架2型胶原纤维n基质透明质酸分子 吸收大量水（98）n 99%水分、1%盐类、蛋白质、葡萄糖n细胞：玻璃体细胞、成纤维细胞特 性n无色、透明、凝胶体n半固态、粘度、弹性n占眼球容积的2/3n没有再生能力，无血管n药物很难发挥作用（视网膜屏障作用）玻璃体生理n对眼球生长发育的作用n保持玻璃体腔的高度透明 n对周围结构的支持和减震作用n代谢作用n屏障作用n对新生血管和细胞增生的抑制作用检 查n裂隙灯：前部中央玻璃体n前置镜、眼底镜：其他部位的玻璃体及视网膜nB超：玻
13、璃体混浊时病 理 改 变n玻璃体液化n玻璃体混浊n玻璃体牵引n玻璃体出血n玻璃体炎症玻璃体液化n原因原因 ：代谢变化、光氧化反应n病理：病理：透明质酸降解、水分析出、支架塌陷n检查：检查：液化腔 、附近浑浊物玻 璃 体 出 血n来源：来源：视网膜/葡萄膜血管 ，新生血管n病因：病因：视网膜血管性疾病 眼球外伤或手术 其他眼底病 葡萄膜炎 血液病玻 璃 体 出 血n临床表现：临床表现： 少量少量 飞蚊症、视力不受影响飞蚊症、视力不受影响 玻璃体内漂浮物玻璃体内漂浮物 大量大量 视力急剧减退视力急剧减退 眼底无或弱红光眼底无或弱红光玻 璃 体 出 血n治疗治疗 止血药物：云南白药止血药物：云南白药
14、 卵磷脂卵磷脂络合碘络合碘 手术适应症：手术适应症： 13个月不吸收个月不吸收 合并视网膜脱离合并视网膜脱离100 角膜病角膜病 温州医科大学附属第二医院眼科温州医科大学附属第二医院眼科 冯旺强冯旺强 目的要求n掌握角膜炎的临床基本症状、发展规律及治疗原则n熟悉细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎的临床表现与治疗n了解角膜软化症的临床表现、角膜接触镜的相关并发症的临床表现和处理原则101102第一节第一节 概概 述述n角膜的组织结构角膜的组织结构 n角膜的代谢角膜的代谢 n特殊的免疫特性特殊的免疫特性 n角膜的光学特性角膜的光学特性 n角膜疾病的种类角膜疾病的种类 103 角膜组织结构角膜
15、组织结构n五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层内皮层 n各层损伤后的修复：上皮层可再生，前弹力各层损伤后的修复：上皮层可再生，前弹力层不能再生、基质层有瘢痕填充、后弹力层由层不能再生、基质层有瘢痕填充、后弹力层由内皮细胞分泌再生、内皮层不可再生内皮细胞分泌再生、内皮层不可再生 n表面是泪膜表面是泪膜 104 角膜内皮 105 角膜代谢角膜代谢 n氧的供应氧的供应 n养分的来源：养分的来源：角膜缘血管网，房水，泪液。角膜缘血管网，房水，泪液。n角膜中央角膜中央-为何感染容易发生？为何感染容易发生？ 106 免疫特性 n无血管：免疫赦免无血管：
16、免疫赦免-角膜移植角膜移植 n免疫赦免状态的破坏免疫赦免状态的破坏-排斥排斥 n为何角膜缘容易有免疫性炎症为何角膜缘容易有免疫性炎症-免疫免疫活性物质在角膜边缘较中央多活性物质在角膜边缘较中央多 107 角膜的光学特性 n基质胶原纤维排列整齐、无血管、神经无髓鞘 n中央1/3称为光学区 n角膜屈光占全部的3/4-角膜屈光手术 108 角膜疾病的种类角膜疾病的种类 n炎症炎症 n外伤外伤 n先天性异常先天性异常 n变性和营养不良变性和营养不良 n肿瘤肿瘤 109第二节第二节 角膜炎症角膜炎症 110 角膜炎概论角膜炎概论 致病因素 n感染性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴 n内源性：全身疾病的蔓延
17、n局部蔓延 ：邻近组织的炎症 111 共同的病理特征 n角膜浸润：角膜缘充血、炎性渗出角膜浸润：角膜缘充血、炎性渗出 n角膜溃疡角膜溃疡 n角膜瘢痕角膜瘢痕 n角膜云翳、瘢翳、白斑的区别角膜云翳、瘢翳、白斑的区别 n后弹力层膨出、角膜穿孔后弹力层膨出、角膜穿孔 n角膜葡萄肿角膜葡萄肿 112 病理发展过程病理发展过程 113 角膜瘢痕角膜瘢痕 n角膜云翳角膜云翳 n瘢翳瘢翳 n白斑白斑 n粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 114 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 n定义定义：在高眼压作用下，混杂有虹膜组：在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕，形成紫黑色隆起，状如织的角膜瘢痕，形成紫黑色隆起，状如葡萄葡萄n
18、 n形成原因形成原因：角膜穿孔粘连性角膜白：角膜穿孔粘连性角膜白斑继发性青光眼混杂组织膨出斑继发性青光眼混杂组织膨出 115 诊诊 断断 n临床表现临床表现 ：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 n病史：外伤、感冒、激素、相关的全身疾病史：外伤、感冒、激素、相关的全身疾病病 n体征：睫状充血、角膜混浊及角膜溃疡体征：睫状充血、角膜混浊及角膜溃疡 n实验室检查实验室检查 ：常规角膜刮片，培养：常规角膜刮片，培养 116 治治 疗疗 n治疗原则：去除病因、控制感染、促进治疗原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕溃疡愈合、减少瘢痕 n治疗应该有针对性治疗应该有针对性 n
19、严格掌握激素的适应证严格掌握激素的适应证 117（一）细菌性角膜炎（一）细菌性角膜炎 118n由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情重、可发生角膜穿孔甚至眼内炎，最终重、可发生角膜穿孔甚至眼内炎，最终眼球萎缩眼球萎缩 119 病因 n致病菌：葡萄球菌、细球菌、链球菌、致病菌：葡萄球菌、细球菌、链球菌、假单胞菌假单胞菌 n诱因：外伤、角膜异物剔除术后诱因：外伤、角膜异物剔除术后 n局部和全身因素局部和全身因素 120 临床表现临床表现 n发病急，一般发病急，一般242448h 48h n眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌物增
20、多挛，分泌物增多 n结膜水肿、睫状或混合充血，角膜溃疡结膜水肿、睫状或混合充血，角膜溃疡边界不清周围组织水肿边界不清周围组织水肿 121革兰阳性球菌角膜感染革兰阳性球菌角膜感染n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 肺炎肺炎球菌球菌n圆形局灶性溃疡病灶圆形局灶性溃疡病灶并有灰白色浸润并有灰白色浸润n基质溃疡基质溃疡 角膜穿孔角膜穿孔122革兰阴性细菌角膜感染革兰阴性细菌角膜感染n快速发展的角膜液化性坏死快速发展的角膜液化性坏死n诱因：角膜异物剔除和戴诱因：角膜异物剔除和戴CL CL n伤后伤后1 12 2天发病天发病 n特点：症状严重、发展迅速特点：症状严重、发展迅速 n症状：眼痛、眼痛、视力下降、症状：
21、眼痛、眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌物增多物增多 n结膜水肿、睫状或混合充血结膜水肿、睫状或混合充血 123淋球或脑膜炎球菌引起的角膜炎淋球或脑膜炎球菌引起的角膜炎n眼睑、球结膜水肿眼睑、球结膜水肿n结膜囊脓性分泌物结膜囊脓性分泌物n角膜基质浑浊角膜基质浑浊 角膜角膜穿孔穿孔124 诊诊 断断 n典型的临床表现典型的临床表现 n发病时间短、发展迅速发病时间短、发展迅速 n辅助检查排除真菌等其他角膜炎辅助检查排除真菌等其他角膜炎 125 治疗治疗 n高浓度抗生素点眼高浓度抗生素点眼 : :广谱广谱 敏感抗生素敏感抗生素n散瞳：虹膜睫状体炎散瞳：虹膜睫状体炎n
22、手术：药物治疗无效手术：药物治疗无效 角膜即将或已穿角膜即将或已穿孔孔126（二）真菌性角膜炎二）真菌性角膜炎 127致病原因和相关因素 n真菌感染真菌感染 n植物性外伤史植物性外伤史 n角膜上皮损伤后感染角膜上皮损伤后感染 n抗生素和激素的广泛应用抗生素和激素的广泛应用 128临床表现 n病程长病程长 n病灶灰白、干燥病灶灰白、干燥 n免疫沟免疫沟 n卫星灶和伪足卫星灶和伪足 n内皮斑内皮斑 n前房积脓前房积脓 129 诊 断 n植物外伤史 n典型的角膜病灶 n实验室检查 n角膜刮片：10%KOH湿片法检查、gram或giemsa染色 n共焦显微镜 130 治治 疗疗 n局部：多烯类（二性酶
23、素和匹马霉素）；咪唑局部：多烯类（二性酶素和匹马霉素）；咪唑类类 n全身：咪唑类全身：咪唑类 n禁用激素禁用激素 n手术：结膜瓣、清创、角膜移植术手术：结膜瓣、清创、角膜移植术 131132133（三）单疱病毒性角膜炎（三）单疱病毒性角膜炎 134n病因：病因：HSVHSV感染，主要是感染，主要是I I型。发病率和型。发病率和致盲率占角膜病首位致盲率占角膜病首位n发病机制：发病机制：HSVHSV感染三叉神经节潜伏，感染三叉神经节潜伏，抵抗力下降潜伏的病毒活化沿神经抵抗力下降潜伏的病毒活化沿神经轴突到感觉神经末稍复发感染轴突到感觉神经末稍复发感染 135 临床分型临床分型n原发感染原发感染 n复
24、发感染复发感染 136 原发感染原发感染 n常见于幼儿常见于幼儿 n表现发热、耳前淋巴结肿大、唇和皮肤疱疹表现发热、耳前淋巴结肿大、唇和皮肤疱疹 n眼部表现：急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼部表现：急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎（眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎（2/3 2/3 ）角膜基质炎和葡萄膜炎（角膜基质炎和葡萄膜炎（10%10%） 137138 复发感染 n细胞内潜伏病毒的再活化。条件是：抵细胞内潜伏病毒的再活化。条件是：抵抗力下降、应用激素、免疫抑制剂，感抗力下降、应用激素、免疫抑制剂，感觉神经节病毒再活化觉神经节病毒再活化 n相关因素相关因素 n分类
25、：树枝状、地图样、基质型分类：树枝状、地图样、基质型 139树枝或地图样角膜炎树枝或地图样角膜炎 n轻度畏光、流泪、异轻度畏光、流泪、异物感、视力下降物感、视力下降 n树枝末端有特征性的树枝末端有特征性的“末梢水泡末梢水泡” n离心发展的结果离心发展的结果地图样地图样 140地图状角膜溃疡地图状角膜溃疡geographic ulcergeographic ulcer n上皮型进展上皮型进展 n上皮糜烂跨过基底膜上皮糜烂跨过基底膜 n多与应用激素有关多与应用激素有关 141 神经营养性角膜病变神经营养性角膜病变n点状上皮糜烂点状上皮糜烂n角膜基质溃疡角膜基质溃疡142基质型角膜炎基质型角膜炎 n
26、A A 坏死型基质炎坏死型基质炎 病毒直接侵犯角膜基病毒直接侵犯角膜基质质 表现为坏死、溃疡表现为坏死、溃疡, , 伴有上皮缺损的基质伴有上皮缺损的基质致密浸润。致密浸润。 结果：角膜变薄甚至结果：角膜变薄甚至穿孔穿孔 143基质型角膜炎基质型角膜炎nB. 免疫型基质炎免疫型基质炎 基质残留病毒抗原基质残留病毒抗原 基质浸润基质浸润 免疫环免疫环 基质新生血管呈扇形基质新生血管呈扇形 144内皮型内皮型 nHSV I HSV I 抗原在内皮细胞抗原在内皮细胞 n表现：表现：KPKP、基质表面上皮水肿和虹膜炎、基质表面上皮水肿和虹膜炎 n基质水肿，浸润明显基质水肿，浸润明显 n三种类型三种类型:
27、 : 盘状盘状, ,弥散弥散, ,线样线样 145Herpes simplex disciform keratitis 146线状角膜内皮炎线状角膜内皮炎147诊诊 断断 n病史、角膜树枝或地图状、盘状角膜基质炎病史、角膜树枝或地图状、盘状角膜基质炎 n病毒培养：慢病毒培养：慢 n细胞学检查：细胞学检查： 多核巨细胞多核巨细胞 n免疫检测免疫检测: : 免疫组化免疫组化, , 酶联免疫法酶联免疫法 n电镜电镜 nDNA DNA 原位杂交技术原位杂交技术 n血清抗体浓度测定血清抗体浓度测定: : 诊断原发感染诊断原发感染 148治疗治疗 n抗病毒药物：阿昔洛韦口服、阿昔洛韦抗病毒药物：阿昔洛韦口
28、服、阿昔洛韦眼水、更昔洛韦凝胶、干扰素眼药水眼水、更昔洛韦凝胶、干扰素眼药水 n糖皮质激素糖皮质激素: :上皮完整上皮完整n免疫抑制剂：环胞素免疫抑制剂：环胞素A A眼药水眼药水n手术：角膜移植术、羊膜移植术手术：角膜移植术、羊膜移植术 角膜接触镜相关的并发症n中毒性结膜炎n过敏反应n乳头性结膜炎 1mm以上巨大乳头n角膜上皮损害149角膜接触镜相关的并发症n角膜基质浸润n角膜内皮细胞变化n新生血管n感染性角膜炎150151 棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎 病因：阿米巴原虫感染病因：阿米巴原虫感染病原学：土壤、水、空气、谷物等病原学：土壤、水、空气、谷物等临床表现：临床表现： 症状：角膜刺激症，
29、视力症状：角膜刺激症，视力，进，进展期眼剧疼。展期眼剧疼。 体征：上皮混浊、假树枝体征：上皮混浊、假树枝基质基质浸润浸润炎症浸润环炎症浸润环前房积脓前房积脓。152n 诊断：诊断： 1. 1. 病灶涂片镜检或培养病灶涂片镜检或培养( (活检活检) ) 2. 2. 共焦激光显微镜共焦激光显微镜n 治疗：治疗： 1. 1. 药物药物 二咪或联咪类药、咪唑类药二咪或联咪类药、咪唑类药 2. 2. 手术手术 角膜移植角膜移植 153谢 谢THANKS温州医学院附属第二医院、育英儿童医院温州医学院附属第二医院、育英儿童医院郑穗联郑穗联眼科学诚信 求精 奉献 创新葡萄膜疾病（葡萄膜炎）n1掌握掌握前葡萄膜
30、炎的临床表现、鉴别诊断及诊治原则。n2认识认识葡萄膜炎病因的复杂性及预后的严重性。n3了解了解其它部位葡萄膜炎及几种特殊类型葡萄膜炎（交感性眼炎，behcet病）的临床表现和治疗原则。 杨培增n系统思维n辨证思维n整体思维n唯美思维 n简单化原则n个体化原则n长治久安 v有三只猎狗追一只土拨鼠，土拨鼠钻进了一个树洞。这个树洞只有一个出口，可不一会儿，从树洞里钻出了一只白色的兔子，兔子飞快的向前奔跑，三只猎狗围追堵截，兔子急了，“噌”的一下爬上了另一颗大树。兔子在树上，仓惶中没有站稳，一下子掉了下来，砸晕了正仰头看的三只猎狗，兔子乘机逃跑了。 葡萄膜炎概述 n 解剖n虹膜、睫状体、 脉络膜n 生
31、理功能n 概念n 葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体炎症、视盘的炎症n分类n病因：感染性 非感染性n解剖部位：前、中 间、后、全n病理形态：肉芽肿性和非肉芽肿性1前葡萄膜炎 anterior uveitisn分类：分类：急性、慢性n临床表现临床表现：n 1.症状：眼红、疼痛、畏光（睫状区压痛）、 流泪、视力减退 2.体征：a 睫状充血或混合充血 b 房水闪辉（蛋白）前房细胞（炎症细胞）前房积脓c 角膜后沉着物（KP）： 尘状（非肉芽肿性）、中等大小（Fuchs综合症和单疱病毒性角膜炎伴发的）、羊脂状(肉芽肿性）； 三角形（最常见）、角膜瞳孔区、角膜后弥漫性（Fuchs综合症和单疱病毒性角膜炎伴
32、发的） nd.虹膜改变：n虹膜后粘连虹膜膨隆；虹膜前粘连（房角粘连）；虹膜结节（Koeppe结节 、Busacca结节、虹膜肉芽肿）ne.瞳孔改变：n瞳孔缩小瞳孔不圆瞳孔闭锁瞳孔膜闭nf. 晶状体改变：环形色素ng.玻璃体及眼后节：一般正常n并发症并发症：na.并发性白内障（后囊下）nb. 继发性青光眼（小梁网阻塞、房水引流受阻、瞳孔阻滞）nc.角膜带状变性nd.低眼压及眼球萎缩 n 诊断：诊断：n 睫状充血、房水闪辉细胞、KP、虹膜后粘连、虹膜结节n鉴别诊断（急性前葡萄膜炎）鉴别诊断（急性前葡萄膜炎）n1.急性结膜炎：n结膜充血、眼前节正常 睫状充血、KP及房水细胞n 2.急闭：前房极浅、瞳
33、孔散大、眼压极高、角膜水肿瞳孔缩小、前房不浅、眼压偏低或正常、前房细胞 n3.前巩膜炎n治疗n扩瞳；抗炎；病因治疗n.睫状肌麻痹肌：阿托品、后马托品、托品卡胺（散瞳合剂）n .糖皮质激素：点眼(1/15m*41/1h)、眼周注射(颞上或颞下）全身治疗（3040mg,24w)n.非甾体消炎药（手术或外伤）n 4.免疫抑制剂n5.病因治疗n 6.并发症治疗二.中间葡萄膜炎intermediate uveitisn发生部位：睫状体平坦部，玻璃体基底部，周 n 边视网膜和脉络膜 n流行病学：0.5无明显炎症：随访n 炎症者：激素，必要联合免疫抑制剂 ， n 光凝+玻切n并发症：黄斑病变（CME）、并发
34、障（后囊下）、其他六、Vogt-小柳原田综合征 病因：自身免疫n表现：感冒样前驱症状；视力骤降，视盘炎；眼前段受累；晚霞状改变和 Dalen-Fanchs结节n诊断：双侧肉芽肿性葡萄膜炎n 脑膜刺激征、耳鸣、听力障碍、白癜风、毛发变白、脱发n FFA、OCT、UBM、B超n治疗：初发：激素11.2mg/kgd （1014d) 15mg/d)8mn 复发：+免疫抑制剂七、交感性眼炎 表现：外伤或术后2w12mn 双侧，肉芽肿性，全葡萄膜炎n 类似于Vogt-小柳原田综合症n 诊断：病史n 治疗：八、Behcet病n表现：表现：1.眼部损害：反复发作的非肉芽肿 性的全葡萄膜炎n 2.口腔溃疡：多发
35、性、反复发作 、疼痛明显n 3.皮肤损害：多形性、出现结节和疱疹(皮肤过敏反应+）n 4.生殖器溃疡：疼痛性n 5.其他n诊断：诊断：分类（完全型、非完全型）n治疗：n 激素（小剂量）n 免疫抑制剂n 其他九、Fuchs综合症n 临床表现：视糊、眼前黑影视力下降n 虹膜脱色素，慢性非肉芽肿性，单眼n 治 疗：一般不需全身激素十、 急性视网膜坏死综合症n流行病学流行病学：发病隐匿，单疱病毒感染n临床表现：临床表现：眼红、眼痛，视糊、眼前黑影n视网膜坏死、视网膜血管炎（动脉），玻璃体混浊，网脱，羊脂状KP伴眼压升高n诊诊 断：断：n治治 疗：疗：抗病毒、激素、手术第十章 青 光 眼Glaucoma
36、蔡剑秋n熟悉眼压的形成和主要影响因素，房水以及房水循环的解剖学基础和循环路径。n各种疾病状况的房水循环及其对视神经、视功能损害的病理生理。n不同类型青光眼的发病机制、相关危险因素或诱发因素、临床规律和特征、与其他疾病的鉴别诊断以及相应的防治措施病例1杨XX，男性，45岁南浦体检自诉视力下降，眼部不适，戴镜眼部检查n双眼视力：OD -1.50/-0.50*180=1.0 OS -2.50/-0.75*180=1.0 眼压： OD 35mmHg OS 33mmHg 处理： 降眼压后行视野，OCT ，房角检查青光眼是一组以青光眼是一组以和和为共同为共同特征的疾病。特征的疾病。 第二位致盲眼病第二位致
37、盲眼病特征 高眼压 视野缺损 视力下降 视乳头萎缩青光眼定义v 视神经萎缩视神经萎缩v 视野缺损视野缺损v 一种主要致盲疾病一种主要致盲疾病v 主要危险因素：病理性眼压增高主要危险因素：病理性眼压增高v 有一定的遗传倾向有一定的遗传倾向EXITq 低血压低血压q 糖尿病糖尿病 q 心血管病：动脉硬化心血管病：动脉硬化q 近视、远视近视、远视 定义:正常眼压从临床角度看：不正常眼压从临床角度看：不引起视神经损害的眼压水平，生引起视神经损害的眼压水平，生理作用理作用 1121mmHg 8mmHg 5mmHg 高眼压症(ocular hypertension ) 正常眼压青光眼(normal ten
38、sion glaucoma,NTG)眼 压n睫状突睫状突后房后房瞳孔瞳孔前房前房小梁小梁 网网Schlemm管管 集合管集合管睫状前静脉睫状前静脉房水循环途径眼压高低的眼压高低的3 3个因素：个因素： a a、房水生成速度、房水生成速度b b、房水通过小梁的阻力、房水通过小梁的阻力c c、上巩膜静脉压、上巩膜静脉压房水循环相关的病理房水循环相关的病理n房水流出受阻（主要）小梁网前：闭角型青光眼小梁网组织：开角型青光眼小梁网后：开角型青光眼机械压力学说血管缺血学说青光眼性视神经病变病理青光眼的诊断青光眼的诊断n眼压眼压n房角房角n视野视野n视盘视盘原发性青光眼 闭角型青光眼 开角型青光眼 n继发
39、性青光眼 n发育性青光眼青 光 眼 分 类第二节 原发性青光眼闭角型青光眼(angle-closure glaucoma,ACG)开角型青光眼(open angle glaucoma , OAG)由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。起眼压升高的一类青光眼。未阐明，但眼球局部解剖结构变异，被未阐明，但眼球局部解剖结构变异，被公认为主要发病因素（小眼球、小角膜、公认为主要发病因素（小眼球、小角膜、前房浅、房角窄、合并远视眼等）前房浅、房角窄、合并远视眼等） 性别：女多于男性别：女
40、多于男3 3：1 1 年龄：多大于年龄：多大于4040岁岁 双眼先后或同时发病双眼先后或同时发病病 因n发病机理：发病机理：眼球眼球解剖结构的异常解剖结构的异常n发病诱因：发病诱因：情绪情绪波动、疲劳、气候波动、疲劳、气候突变、长时间在暗突变、长时间在暗处处Acute angle-closure glaucoma急性闭角型青光眼 一眼急性发作而另外一眼急性发作而另外一只眼未曾发作一只眼未曾发作 未曾急性发作过，但未曾急性发作过，但具有浅前房、虹膜膨隆、具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄，有青光眼家族房角狭窄，有青光眼家族史、激发试验阳性者史、激发试验阳性者有剧烈头痛、眼痛、有剧烈头痛、眼痛、畏光、
41、流泪、视力严重下降、畏光、流泪、视力严重下降、恶心、呕吐恶心、呕吐1 1、眼压、眼压5050mmHgmmHg2 2、眼前段混合性充血，角膜上皮水肿，角、眼前段混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，瞳孔散大、对光反应消失，膜后色素沉着，瞳孔散大、对光反应消失，浅前房，房水闪辉。浅前房，房水闪辉。3 3、病情缓解后症状减轻、视力好转、前段留下永久性、病情缓解后症状减轻、视力好转、前段留下永久性损害如损害如KPKP、虹膜萎缩虹膜萎缩、色素脱失、后粘连、瞳孔形态、色素脱失、后粘连、瞳孔形态异常、异常、房角广泛粘连房角广泛粘连、青光眼斑青光眼斑等等EXIT为一过性或反复的小发作，休息或睡眠后为一过性
42、或反复的小发作，休息或睡眠后可缓解，多不留下永久性损害。可缓解，多不留下永久性损害。虹视、视力下降、眼胀、头痛、恶心虹视、视力下降、眼胀、头痛、恶心眼压眼压4040mmHgmmHg、角膜轻度水肿、瞳孔稍、角膜轻度水肿、瞳孔稍散大、光反应迟钝散大、光反应迟钝EXIT 有明确的小发作史有明确的小发作史 房角开放或大部分开放房角开放或大部分开放 不用药或用少量缩瞳剂即可稳定不用药或用少量缩瞳剂即可稳定在正常水平在正常水平1、小发作后自行缓解，小梁未有损害。、小发作后自行缓解，小梁未有损害。2、可有视野缺损。、可有视野缺损。 急性发作后，房角广泛粘连（通常急性发作后，房角广泛粘连（通常180） 眼压中
43、度升高眼压中度升高 视野缺损视野缺损 青光眼视盘凹陷青光眼视盘凹陷持续高眼压、失明持续高眼压、失明u典型症状u体症 眼部充血 特征性浅前房 角膜水肿 瞳孔散大 眼压升高u暗室俯卧试验诊 断Chronic angle-closure glaucoma慢性闭角型青光眼症状 不明显前房浅 房角窄眼底有视乳头凹陷视野缺损眼压在40mmHg左右临床表现u急性虹膜睫状体炎 角膜 前房 瞳孔 虹膜 对侧眼u颅脑疾病或偏头痛u急性胃肠炎鉴别诊断一、预防发作二、挽救视功能，保护房角功能 三、阻止病程进展四、控制眼压 原发性闭角型青光眼治疗1、缩小瞳孔 毛果芸香碱2、 醋氮酰胺 噻吗心胺 高渗剂3、手术治疗 解除
44、瞳孔阻滞手术 滤过性手术 原发性闭角型青光眼治疗病例2(戴XX,女性，54岁OD）OSPrimary open-angle glaucoma原发性开角型青光眼开角型青光眼特征开角型青光眼特征n眼压眼压21mmHgn房角开放房角开放n典型的青光眼视盘典型的青光眼视盘n视野损害视野损害尚未完全明了,可能与遗传有可能与遗传有关关房角开放小梁组织的病变小梁后阻滞Schlemm管系统病变血管-神经-内分泌或大脑中枢对眼压的失控原发性开角型青光眼症状 无自觉症状眼压 24小时眼压曲线眼前节 无明显异常临 床 表 现眼底 C/D临 床 表 现EXIT视野 旁中心 鼻侧阶梯 弓形 环形 管状视野 颞侧视岛其他
45、 CSF ERG VEP OCT 色觉检查 临 床 表 现EXIT眼压升高视乳头损害视野缺损房角开放诊 断青光眼的治疗治疗目的:保存视功能治疗方法:1.降低眼压 药物 激光 手术 2. 视神经保护治疗 改善视神经血循环 控制节细胞凋亡降眼压药物病因 神经节细胞凋亡药物钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、倍他洛尔抗氧化剂：维生素C、维生素E中医药神经保护性治疗（选择性激光小梁成形术 （select laser trabeculoplasty,SLT)常用抗青光眼激光手术建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）小梁切除术非穿透性小梁术激光巩膜造瘘术房水引流装置植入术常用抗青光眼手术睫状体冷凝术睫状体光凝术)
46、睫状体透热术减少房水生成的手术常用抗青光眼手术继发性青光眼青光眼睫状体炎综合征糖皮质激素性青光眼新生血管性青光眼睫状环阻塞性青光眼虹膜角膜内皮综合征 中年男性多见中年男性多见 高眼压（高眼压（5050mmHgmmHg以上）以上） 角膜后羊脂状角膜后羊脂状KPKP 前房轴深正常、房角无粘连、无闪辉、前房轴深正常、房角无粘连、无闪辉、 缓解后可复发缓解后可复发 噻吗洛尔、激素、乙酰唑胺治疗噻吗洛尔、激素、乙酰唑胺治疗EXITEXIT先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网育异常，小梁网- -SchlemmSchlemm系统不能发挥有效的系统不能
47、发挥有效的引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。青少年青少年 病因同上病因同上 发生于青少年，表现似慢单发生于青少年，表现似慢单 眼压波动较大眼压波动较大 30 30岁以下进行性近视应排除青光眼岁以下进行性近视应排除青光眼 眼底多豹纹状、视盘萎缩眼底多豹纹状、视盘萎缩 视野缺损视野缺损 房角：虹膜附着高位，色素较多房角：虹膜附着高位，色素较多 治疗：同慢单治疗：同慢单谢 谢THANKS视 网 膜 疾 病Retina Diseases郑海华温州医科大学附属第二医院 眼科视网膜疾病第一节 视网膜病概述Overview of retinaldiseases视网膜的解
48、剖和生理n象限分区象限分区：颞上颞上颞下颞下鼻上鼻上鼻下鼻下l视乳头（视盘）视乳头（视盘）l黄斑黄斑l前起于锯齿缘，后至视盘前起于锯齿缘，后至视盘鼻下 颞下 黄斑鼻上颞上n同心圆分区同心圆分区后极部后极部周边部周边部远周边部远周边部视网膜分层n视网膜从外向内分十层视网膜从外向内分十层色素上皮层色素上皮层视锥、视杆细胞层视锥、视杆细胞层外界膜外界膜外外颗粒层颗粒层外丛状层外丛状层内颗粒层内颗粒层内丛状层内丛状层神经节细胞层神经节细胞层神经纤维层神经纤维层内界膜。内界膜。n视网膜神经上皮层与色素上皮层之间存在解视网膜神经上皮层与色素上皮层之间存在解剖腔隙，为发生视网膜脱离的基础。剖腔隙，为发生视网
49、膜脱离的基础。神经感觉层视网膜的信号传递Signal transmition in Neurosensory retina视网膜屏障外屏障RPERPE细胞之间存在的细胞之间存在的紧密连接，称脉络膜紧密连接，称脉络膜- -视网膜屏障视网膜屏障。视网膜屏障内屏障n毛细血管管壁的内毛细血管管壁的内皮细胞之间的闭锁皮细胞之间的闭锁小带和壁内周细胞小带和壁内周细胞二、视网膜病的主要检查手段常规检查: 直接检眼镜直接检眼镜间接检眼镜间接检眼镜 ( 20D)( 20D)裂隙灯前置镜（裂隙灯前置镜（90D90D或或78D78D）特殊检查A、B超眼电生理（EOG ERG 多焦电生理）眼底荧光血管造影（FFA，I
50、CGA）光学相干断层扫描（OCT, Optical Coherencetomography）UBM激光扫描检眼镜（HRT-，RTA, Panoramic200）等。自动视野计OCT（光学相干断层扫描仪）298中浆 小的RPE脱离 OCT299AMD OCT眼电生理检查第二节 黄斑疾病Macular diseases一、年龄相关性黄斑变性【临床表现】1.症状：非渗出性：在早期无任何症状，多为双眼中心视力缓慢下降，Amsler方格表显示视野缺损渗出型：双眼可先后发病。视力下降迅速，视物时直线或边缘扭曲，中心或周边视野出现暗点。黄斑黄斑区视网膜厚度0.25 mm，中心凹厚度0.13 mm。非渗出性非
