1、第四篇 消化系统疾病 第十八章急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）温医附二院温医附二院 薛战雄薛战雄 急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自我消化所引起的胰腺水肿、出血及坏死等的炎症损伤 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点 病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型概 述壶腹部局部解剖急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因n常见常见n胆石症胆石症n（包括微石）（包括微石）n酒精酒精n高脂血症高脂血症n高钙血症高钙血症nSODn药物和毒物药物和毒物nERCP术后术后n手术后外伤手术后外伤n少见少见胰腺分裂胰腺分裂壶腹周围癌壶腹周围癌胰腺癌胰腺癌壶腹周围憩室壶腹周围憩室血管炎血管
2、炎n感染性感染性（病毒、蛔虫症等）（病毒、蛔虫症等）n自身免疫性自身免疫性（SLESLE等）等）n抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症病因和发病机制 胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流胆酸 高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤 内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠 感染 细菌、病毒、寄生虫 药物 其他、原因不明胰腺保护机制 胰腺分泌:少量酶及酶原 大部分均以无活性的酶原形式存在n酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中
3、n胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的胰酶n胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活n胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压nOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流n发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质n机制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化发病机制发病机制： 胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰胆碱 溶血脑磷脂 胰蛋白酶 组织坏死、溶血 前弹性蛋白酶 弹性蛋白酶 血管弹性纤维 出血、血栓形成致病因素 激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽酶原 缓激肽、胰激肽 水 肿、休克 脂肪酶 胰腺及周围脂
4、肪坏死、液化重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞巨细胞、中性粒细胞 胰酶受激活胰酶受激活 激活、迁移入组织激活、迁移入组织 释放释放 释放细胞因子释放细胞因子IL-1、6、8 内皮细胞内皮细胞 TNF-a、 PAF 损伤损伤 激活补体、凝血激活补体、凝血-纤溶系统纤溶系统 微循环障碍、缺血微循环障碍、缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质降解细胞外基质 溶酶体水解酶溶酶体水解酶 肠管屏障功能肠管屏障功能 氧代谢产物氧代谢产物 失常失常 胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病 理n急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结
5、实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血n急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成急性胰腺炎的病理生理过程胰腺的自身消化：发病24hr-48hrSIRS ： 发病24小时-2周 感染期： 发病后2周-4周 SAP时胃肠蠕动减弱机制 胰腺组织的渗出液直接刺激肠系膜根部神经组织及胃 肠道组织，引起水肿麻痹。 血液中细
6、胞因子氧自由基对胃肠道的损伤。胰腺无 菌坏死和感染均可刺激、激活胰腺组织中的巨噬细胞 ，合成和释放多种细胞因子加重胃肠组织损伤。 缺血、缺氧的损伤及缺血再灌注的损伤S AP时肠壁微 循环障碍，组织缺血、缺氧，胃肠平滑肌能量代谢障 碍蠕动减弱；再灌注后，次黄嘿吟被氧化时产生大 量氧自由基，进一步损伤肠壁，加重胃肠蠕动障碍。 上述原因造成胃肠激素分泌异常，加重胃肠功能紊乱 胃肠蠕动减弱的后果： 肠动力减弱，肠腔积液积气肠管扩张等为肠道内 细菌的过度繁殖创造了条件，引起以革兰氏阴性菌为 主的肠道需氧茵过度增殖，而双歧杆菌和乳酸杆菌明 显减少，破坏了肠道微生物的平衡。 SAP时肠动力减弱可使细菌滞留在
7、肠道，并易粘附于 肠上皮细胞表面，进而穿透肠粘膜屏障。 肠道致病菌增殖的同时可产生大量的毒素，穿透肠道 屏障，成为急性胰腺炎内毒素血症产生的主要来源。临床表现n腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆 囊炎胆石症 部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样 时间：轻症35天，重症时间更长n恶心、呕吐及腹胀n发热：多数低、中度发热，坏死高热n低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血n水电解质及酸碱平衡紊乱n其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心律失常、胰性脑病症状急性胰腺炎临床分型 n轻型急性胰腺炎(MAP)n重症急性胰腺炎(SAP)n中度重症急
8、性胰腺炎v急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：体 征n腹膜炎三联征n麻痹性肠梗阻n腹水征(血性，淀粉酶升高）nGrey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色nCullen征：脐周围皮肤青紫n腹部触及包块：脓肿或假囊肿n黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭n手足搐搦:（低钙血症）Grey Turner 、Cullen 征n局部并发症: 胰瘘 脓肿 23周 左侧门静脉高压n全身并发症 多器官功能衰竭ARDS：肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓
9、形成急性肾功衰：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：血灌不足，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃粘膜病变）败血症及真菌感染DIC胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病并发症血管内外液体交换示意图小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压- 有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2. 33kPa胰腺脓肿胰腺囊肿实验室和其他检查n白细胞计数：中性、核左移nCRP150mg/Ln淀粉酶
10、测定： 血AMS：612h，48h开始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比n同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病n血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，持续710天，生化检查： 血糖，11.2mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB下降 示预后不良 低钙血症： 55WBC 16,000glucose 11.1mmol/Llactatedehydrogenase 350 u/LAspartate transaminase 250 u/Ln48 hrFall in Hct 10%Urea ri
11、se 1.8mmol/LCa+ 2 mmol/LPaO2 6LAlbumin 4急性胰腺炎的诊断流程上腹痛、体征上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立急性胰腺炎诊断初步建立血生化、血生化、B超、评分系统评估、超、评分系统评估、CE-CT病因诊断病因诊断严重程度评估严重程度评估AP？鉴别诊断n消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死 n肾绞痛n阑尾炎治 疗内科治疗原则去除病因控制炎症 一、水肿胰腺炎治疗措施n卧床休息n禁食、胃肠减压n补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n监测血常规、血生化、淀粉酶、血
12、气和电解质，B超，CT二、重症胰腺炎治疗 监护n 维持水、电解质平衡，保持血容量n 镇痛n 减少胰液分泌：禁食、胃肠减压等n 促进肠蠕动n 抑制胰酶活性n 抑制炎症反应 5-Fu Lexipafantn 血液滤过及腹膜透析n 使用抗菌素n 处理多器官功能衰竭SAP胃肠动力学问题改善胃肠动力意义： 降低肠内压，减轻腹胀 增加胃肠道血供，改善组织微循环，减轻组织水肿 减少肠道菌群失调，降低细菌移位 增强肠道免疫功能 能早日进行肠内营养改善胃动力的方法n 禁用或慎用抗胆碱能药物的使用n 番泻叶及大黄的使用n 清胰汤n 针炙n 其他抑制胰酶及抗炎症反应 抑制胰酶的药物及使用方法n 抑肽酶、加贝酯、乌司
13、他丁等n 方法：早期、足量、短期n抑制炎症反应药物及使用方法n 5-Fu、 Lexipafant MTXn 方法：短期 适量n 抗生素使用问题n MAP建议不使用抗生素，除非胆源性胰腺炎n SAP使用抗生素n n 方法：选用针对G-菌兼顾厌氧菌为主，并能通过血胰屏障n 且脂溶性强的抗生素。n 首选：环丙沙星+灭滴灵，次选泰能等n 疗程：1-2周n 注意：二重感染n 肠内外营养问题n MAP只需短期禁食n SAP先肠外营养，待病情缓解后再行肠内营养n SAP营养支持的优点：n 减少胰液分泌，使胰腺“休息”n 改善营养状态n 纠正代谢异常n 维护肠粘膜屏障功能，减少细菌移位 n 及内毒素吸收。 肠
14、内营养（EN） 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养空肠营养应用空肠营养应用(P E J)鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用（五）改善胰腺的微循环n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官 灌注，防止高凝状态的发生n大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用（六）血液滤过或透析治疗胆源性胰腺炎的治疗有明显
15、梗阻表现的胆源性胰腺炎，不必外科手术，可行ERCP，EST或ENBD或ENPD等。 十二指肠镜下手术具有简单、安全、创伤少、恢复快，费用少、并发症相对低等优点，已成为胆源性胰腺炎的首选治疗方法n ABP内镜治疗适应症内镜治疗适应症nAP梗阻性黄疸梗阻性黄疸nAP急性胆管炎急性胆管炎ABP内镜治疗方法内镜治疗方法n ESTnENBD壶腹部结石嵌顿切开取石壶腹部结石嵌顿切开取石急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎轻轻 型型重型或伴胆管炎重型或伴胆管炎胆囊切除术胆囊切除术ERCPERCPESTEST（不适合手术者）（不适合手术者）早期早期ERCPERC
16、PESTEST不适合手术不适合手术胆囊切除术胆囊切除术外科治疗n诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时n坏死型胰腺炎经内科治疗无效n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时预后及预防n急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症n水肿型1周内恢复，不留后遗症n坏死型病情重而凶险，病死率高n部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎n影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、 低血钙及各种并发症n预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题 谢 谢 THANKS
