1、颅内肿瘤颅内肿瘤颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内肿瘤温州医科大学附属二院温州医科大学附属二院神经外科张弩神经外科张弩颅内肿瘤颅内肿瘤概述概述掌握常见颅内和椎管内肿瘤的临床特点掌握常见颅内和椎管内肿瘤的临床特点和治疗原则。和治疗原则。l原发性肿瘤：脑组织、脑膜、脑神经垂体血管参与胚胎组织 好发年龄：20-50岁l继发性肿瘤：身体其他部位转移或侵入颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤分类颅内肿瘤分类l神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤l脑神经及脊旁神经肿瘤脑神经及脊旁神经肿瘤l脑膜肿瘤脑膜肿瘤l淋巴瘤及造血组织肿瘤淋巴瘤及造血组织肿瘤l生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤l碟鞍区肿瘤碟鞍区肿瘤l转移性肿瘤转移性肿瘤颅内肿瘤颅内
2、肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤临床表现临床表现l颅内压增高的症状和体征l局灶性症状和体征 刺激性症状：癫痫 疼痛 抽搐 破坏性症状：偏瘫 失语 感觉障碍 压迫症状： 视力，视野障碍 颅内肿瘤颅内肿瘤1.大脑半球肿瘤临床表现： 精神症状 癫痫发作 感觉运动障碍 失语 视野损害2.鞍区肿瘤 视力视野改变，原发性视神经萎缩，内分泌紊乱3.松果体区肿瘤 脑积水 颅压高 性早熟4.后颅窝肿瘤 小脑半球 协调障碍 小脑蚓部 步态不稳 脑积水 桥小脑角 眩晕 耳鸣 进行性听力下降颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤的辅助检查颅内肿瘤的辅助检查l颅骨x线平片，头颅CT,MRI.PET,活检颅内肿瘤颅内肿瘤治疗治疗l
3、内科治疗，外科治疗,放射治疗,抗肿瘤药物治疗,基因治疗等颅内肿瘤颅内肿瘤神经胶质瘤神经胶质瘤l星型细胞瘤l少突胶质细胞瘤l室管膜瘤l髓母细胞瘤l多形性胶质母细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤星型细胞瘤星型细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤星型细胞瘤星型细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤室管膜瘤室管膜瘤颅内肿瘤颅内肿瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤颅内肿瘤颅内肿瘤脑膜瘤脑膜瘤l好发部位l双重血供颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤垂体肿瘤垂体肿瘤l分类l临床表现l治疗颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内
4、肿瘤颅内肿瘤手术适应症手术适应症l非分泌性肿瘤体积较大引起视力视野障碍l垂体腺瘤卒中l经溴隐停治疗不能控制的PRL腺瘤lGH腺瘤l原发性ACTH腺瘤颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤放射治疗放射治疗lGH腺瘤较敏感，其他不敏感l垂体微腺瘤可以r-刀治疗颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤听神经瘤听神经瘤颅内肿瘤颅内肿瘤发病部位发病部位颅内肿瘤颅内肿瘤听神经瘤听神经瘤l患侧神经性耳聋,耳鸣,眩晕l同侧三叉神经,面神经受累l同侧小脑症状l后组颅神经受累l颅内压增高颅内肿瘤颅内肿瘤听神经瘤听神经瘤l治疗颅内肿瘤颅内肿瘤椎管内肿瘤椎管内肿瘤l定义:指发生于脊髓、脊神经根、硬脊
5、膜和椎管壁组织的原发性肿瘤或继发性肿瘤的总称.颅内肿瘤颅内肿瘤椎管内肿瘤椎管内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤分类分类 椎管内肿瘤分类根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤三大类。（1）髓内肿瘤星形细胞瘤和室管膜瘤各占1/3，其他包括血管网状细胞瘤、海绵状血管瘤、皮样和表皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。（2）髓外硬脊膜下肿瘤：绝大部分为良性肿瘤，最常见的为来自神经根的神经鞘瘤、神经纤维瘤，以及来自硬脊膜的脊膜瘤。少数为皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤和由髓外向髓内侵入的脂肪瘤。（3）硬脊膜外肿瘤：起源于椎体和硬脊膜外组织。多数为恶性肿瘤，包括肉瘤、淋巴瘤、转移癌、脂肪瘤。此外还有
6、软骨瘤、从硬膜外的神经干上长出的神经纤维瘤等。颅内肿瘤颅内肿瘤临床表现临床表现l刺激期 根性痛l脊髓部分受压期：脊髓半切综合征,l脊髓不全瘫痪期l脊髓瘫痪期颅内肿瘤颅内肿瘤临床表现临床表现l肢体运动障碍及反射异常 压迫脊神经根及前角：下运动元瘫痪 压迫脊髓 ：上运动神经元瘫痪 压迫圆锥及马尾：下运动元瘫痪颅内肿瘤颅内肿瘤临床表现临床表现l自主神经功能障碍： Horners syndrome 膀胱功能障碍 直肠功能障碍颅内肿瘤颅内肿瘤辅助检查辅助检查lMRI是诊断椎管内肿瘤最佳检查方法，CT、脊柱X线平片、腰椎穿刺颅内肿瘤颅内肿瘤颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病温州医科大学附属二院温
7、州医科大学附属二院神经外科张弩神经外科张弩颅内肿瘤颅内肿瘤l（一）掌握自发性蛛网膜下腔出血（一）掌握自发性蛛网膜下腔出血的常见病因和临床特点。的常见病因和临床特点。l（二）掌握颅内动脉瘤和动静脉畸（二）掌握颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床特点。形的临床特点。l（三）熟悉脑血管疾病的处理原则。（三）熟悉脑血管疾病的处理原则。颅内肿瘤颅内肿瘤l蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH) 各种原因引起的脑血管突然破裂，流至蛛网膜下腔。 是某些疾病的统称 70-80 属外科范畴 约占急性脑血管意外15% 可表现为：出血症状:抽搐颅压高脑膜刺激征 脑神经损害 偏瘫 视力视野障碍
8、 低热 AVM可有杂音 颅内肿瘤颅内肿瘤突发头痛突发头痛 意识障碍意识障碍 呼吸心跳停止呼吸心跳停止颅内动脉瘤颅内动脉瘤血管畸形血管畸形 以上占以上占70%其他（动脉硬化，脑底异常血管网病，肿瘤卒中其他（动脉硬化，脑底异常血管网病，肿瘤卒中）颅内肿瘤颅内肿瘤怎么处理？怎么处理？1.监护,绝对卧床，保持安静、二便通畅，尽量减少检查2.止血，控制颅内压, 尼莫地平解痉等3.腰穿 ？4.明确病因，尽早治疗 CT, CTA,MR,MRA,DSA5.病人转运？颅内肿瘤颅内肿瘤颅内动脉瘤定义颅内动脉瘤定义l颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，因瘤体一般很小不引起症状，所以在破裂出血之前很少被发现l自发性蛛
9、网膜下腔出血的患者中约有80%是由于颅内动脉瘤破裂出血造成的l高峰年龄为40-60岁，有年轻化的趋势l颅内动脉瘤是一种死亡率、致残率极高的疾病。20-40%起病时死亡。l因此，颅内动脉瘤被称为“脑内定时炸弹” 路边炸弹？颅内肿瘤颅内肿瘤病因学说病因学说l先天学说： 脑的动脉分支处存在先天性中层缺陷 （薄弱点）l后天学说： 高血压，动脉硬化，血液动力改变。 外伤 感染颅内肿瘤颅内肿瘤动脉瘤的发生率动脉瘤的发生率l 尸检发现率:0.27.9%（1-2%）l 临床发病率：824例/10万/年颅内肿瘤颅内肿瘤动脉瘤的发生部位动脉瘤的发生部位l前交通动脉瘤 l后交通动脉瘤 l大脑中动脉瘤 l眼动脉瘤 l
10、颈内动脉海绵窦段 l基底动脉底分叉动脉瘤 l后循环及椎基底动脉系动脉瘤 l动脉远端及脑皮层下颅内肿瘤颅内肿瘤Willis环环颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤诊断诊断l头颅CTl头颅MRIlDSAl腰穿颅内肿瘤颅内肿瘤动脉瘤破裂的诱因动脉瘤破裂的诱因l重体力劳动重体力劳动l情绪激动情绪激动l咳嗽咳嗽l大小便大小便l大量饮酒大量饮酒l1/31/3无明显诱因无明显诱因颅内肿瘤颅内肿瘤颅内动脉瘤分类颅内动脉瘤分类 (1)按其血管来源分为 颈内动脉系统动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤, （2）按其大小分为：小型动脉瘤（直径0.5cm）；一般动脉瘤（直径0.51.5cm）；大型动脉瘤（直径1.
11、52.5cm）；巨型动脉瘤（直径2.5cm ）。（3）按其形态可分为：囊状动脉瘤；梭形动脉瘤；夹层动脉瘤；假性动脉瘤。颅内肿瘤颅内肿瘤真性动脉瘤假性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤正常血管结构正常血管结构 内膜内膜 弹力中层弹力中层 外膜外膜颅内肿瘤颅内肿瘤破裂动脉瘤的临床表现破裂动脉瘤的临床表现l破裂前症状与体征（动脉瘤增大，微量出血）破裂前症状与体征（动脉瘤增大，微量出血） 头痛，眩晕，眼痛，复视，动眼神经麻痹，癫痫头痛，眩晕，眼痛，复视，动眼神经麻痹，癫痫（ 警兆症状）警兆症状）l破裂后临床表现：（蛛网膜下腔出血，颅内血破裂后临床表现：（蛛网膜下腔出血，颅内血肿，脑积水，血管痉挛的表现）肿，脑
12、积水，血管痉挛的表现）l脑膜刺激症：恶心，呕吐，头痛脑膜刺激症：恶心，呕吐，头痛. .颈项强直颈项强直 意识障碍意识障碍 神经功能障碍神经功能障碍 全身症状及并发症全身症状及并发症颅内肿瘤颅内肿瘤lHunt-Hess评分l0级 未破裂 I级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 II级 头痛较重，颈强直，除动眼神经外无其他神经损伤 III级 轻度意识障碍，烦躁不安和轻度脑症状 IV级 昏迷、偏瘫，早期去大脑强直和自主神经障碍 V级 深昏迷，去脑强直，濒危状态 高龄病人颅内肿瘤颅内肿瘤动脉瘤破裂后并发症动脉瘤破裂后并发症l再出血再出血l血管痉挛血管痉挛l颅内压增高颅内压增高l脑积水脑积水 l癫痫发作癫痫
13、发作颅内肿瘤颅内肿瘤再出血的发生再出血的发生l出血后由于血管痉挛，出血停止，但血块会溶解。二次出血后由于血管痉挛，出血停止，但血块会溶解。二次出血多发生在出血多发生在2 2周内，周内，6 6周以后明显减少周以后明显减少l初次出血入院时病情越重再出血的概率越高初次出血入院时病情越重再出血的概率越高l高血压的病人再出血危险高于血压正常的病人高血压的病人再出血危险高于血压正常的病人l年龄大者再出血的高年龄大者再出血的高l动脉瘤顶的指向，向上者高动脉瘤顶的指向，向上者高l动脉瘤颈宽而短动脉瘤颈宽而短l后交通动脉瘤的再出血高于前交通动脉瘤后交通动脉瘤的再出血高于前交通动脉瘤颅内肿瘤颅内肿瘤治疗治疗手术时
14、机:I-II级尽早造影，1周内手术 III级及以上，病情好转后手术 手术方式： 开颅夹闭，首选 介入治疗 -外科学第6版现多主张：尽早， 310天手术？ IV，V级病人处理？ 倾向于介入治疗颅内肿瘤颅内肿瘤微弹簧圈囊内栓塞微弹簧圈囊内栓塞颅内肿瘤颅内肿瘤Matrix (Boston)GDC 360o (Boston)MicroPlex (MicroVention)Trufill DCS (Cordis)Sapphire (MTI)颅内肿瘤颅内肿瘤Case 1 H-H IV 颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅
15、内肿瘤术后术后术前术前颅内肿瘤颅内肿瘤Case 2, M, 46y,H-H I 级级颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤术后即刻术后即刻术后术后10月月复查复查颅内肿瘤颅内肿瘤CASE 3开颅夹闭开颅夹闭颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内血管畸形颅内血管畸形l类型 动静脉畸形； 海绵状血管瘤； 毛细血管扩张； 静脉畸形。 其中以动静脉畸形最常见。颅内肿瘤颅内肿瘤颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形l临床表现 出血 抽搐 头痛 神经功能缺损颅内肿瘤颅内肿瘤诊断诊断lCTlMRIlDSA颅内肿瘤颅内肿瘤治疗治疗l动静脉畸形治疗手术切除，l正常灌注压突破l直径小于3cm的AVM，AVM血流速度较慢者立体定向放
16、射治疗（ -刀），介入神经放射治疗颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤缺血性脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中的外科治疗l短暂性脑缺血发作（TIA)l可逆性缺血性神经功能障碍l完全性卒中颅内肿瘤颅内肿瘤l颈动脉剥脱术l支架植入术l颅外-颅内动脉吻合术l脑血管机械再通术颅内肿瘤颅内肿瘤CASE 4 脑缺血脑缺血 支架支架颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤CASE 516:55 起病起病17:20 入急诊入急诊17:30 CT18:00 CTA，通知笔者，通知笔者 此时病人昏迷，去大脑强直此时病人昏迷，去大脑强直 自主呼吸存自主呼吸存19:30
17、麻醉麻醉20:00 插管造影插管造影21:15 开通开通颅内肿瘤颅内肿瘤到院到院30分钟分钟 颅内肿瘤颅内肿瘤到到院院1小小时时;浅浅昏昏迷，迷，肢肢体体强强直直颅内肿瘤颅内肿瘤19:30麻醉麻醉20:00置管造置管造影影21:15开通开通 4.5小小时内开时内开通通颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤术后第二天，术后第二天，神志清，肢神志清，肢体活动良好体活动良好3月录像月录像颅内肿瘤颅内肿瘤烟雾病烟雾病moyamoya disease正常血管正常血管颅内肿瘤颅内肿瘤高血压脑出血手术高血压脑出血手术l适用于Glasgow coma scale(GCS)612分；血肿部位较浅；脑水肿和中线移位明显；神经系统功能损害进行性发展；早期脑疝；小脑血肿大于15ml和大脑半球血肿大于30ml者。l以下病人不适于手术： 内侧型脑内出血或破入脑室；年龄过大；心、肺、肝、肾功能严重不全；GCS5分。
