1、肿 瘤Tumour温医二院张银龙病例：CT平扫增强（静脉相）增强（动脉相）肿瘤学的发展概要肿瘤学的发展概要v肿瘤普遍存在于人类和动、植物界v描述人类肿瘤的情况，可以上溯到公元前1500年 v 中国中国 甲骨文中已有“瘤”字记载；v 内经有不少类似肿瘤的记载，如“积 v 聚”、“噫膈”、“乳岩”；v “癌”最早见于宋代卫济宝书（1171年）v 西方西方 cancer 一词早于medicine，源于crabv显微镜的发现为肿瘤学的建立奠定了科学基础 目前肿瘤概况目前肿瘤概况1.1WHO报告:全世界每年900余万人患恶性肿瘤 1997年全球癌症死亡约620万人；男性第二死因；女性第三死因。全国肿瘤登
2、记中心2015统计年报显示，2011年全国癌症新发病例约为337.2万例，癌症死亡病例约为211.3万例。1.2 国内统计：恶性肿瘤在我国死因中的构成比 19731975年 12.6% 19901992年17.9 %肿瘤和肿瘤研究的重要性肿瘤和肿瘤研究的重要性v 肿瘤的发病率随着人口老龄化、环境污染等因素越来越高v 肿瘤的死亡率在发达国家居第一位，在我国城市中也位居第一，在农村中位居第二v 肿瘤治疗是临床各科的重点，特别是各外科科室v 医疗重大设备多围绕肿瘤诊断、治疗开发，如CT、ECT、MIR、B超、直线加速器等v 生物医学、分子生物学在围绕肿瘤这一重大课题的研究中本身将获得飞速发展v 肿瘤
3、的各个方面仍有大量的问题需要研究，任重道远v 我国癌症发病率在不到20年时间里上升了69，死亡率增长了29.4结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势；食管癌、胃癌、肝癌发病率下降；过去30年间，我国肺癌死亡率上升了465%，成为上升速度最快的癌症在城市依次为肺癌、胃癌、在城市依次为肺癌、胃癌、 肝癌、肠癌与乳癌肝癌、肠癌与乳癌在农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌在农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌中国癌症中国癌症 肿瘤肿瘤：是机体：是机体细胞细胞，在各种始动与促进，在各种始动与促进因素作用下所产生的增生与异常分化所形成的因素作用下所产生的增生与异常分
4、化所形成的新生物新生物。 特性特性：不因病因消除而停止增生，不受：不因病因消除而停止增生，不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。器官。第一节 肿瘤概论 肿瘤肿瘤 良性良性 恶性恶性 已成为目前死亡常见原因之一已成为目前死亡常见原因之一 一、分类一、分类 目的目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。选择治疗方案并能提示预后。 根据肿瘤生物学行为根据肿瘤生物学行为 形态学形态学 对机体影响对机体影响良性良性来源组织来源组织+瘤瘤 癌癌来自于上皮组织来自于上皮组织恶性恶性 肉瘤肉瘤来自于间叶组织
5、来自于间叶组织交界性交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型生物学行为显示良性与恶性之间类型肿肿 瘤瘤 某些某些恶性肿瘤恶性肿瘤仍沿用传统名称仍沿用传统名称“瘤瘤”或或“病病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病等。白血病，霍奇金病等。 交界性肿瘤： 少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至发生转移，在生物学行为上介于良性与恶性之间， 包膜不完整的纤维瘤 黏液乳头状瘤、 唾液腺多形性腺瘤 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤 颅内良性肿瘤伴颅内高压， 肾上腺髓质瘤伴恶性高血压 胰岛素瘤伴低血糖。二、病因
6、二、病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。恶性肿瘤的病因尚未完全了解。1、外界因素、外界因素 200年前，英国医生年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物种化学物质能诱发动物肿瘤。质能诱发动物肿瘤。 化学致癌因素化学致癌因素烷化剂烷化剂： 生物学作用类似生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌
7、剂等可致造血器官肿瘤有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。及肺癌等。多环芳香烃类化合物多环芳香烃类化合物 煤烟垢、煤焦油、沥青等，易致皮肤癌与肺癌煤烟垢、煤焦油、沥青等，易致皮肤癌与肺癌 氨基偶氮类氨基偶氮类 为染料类易诱发膀胱癌，肝癌为染料类易诱发膀胱癌，肝癌 亚硝胺类亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关与食管癌，胃癌和肝癌发生有关 霉菌毒素和植物毒素霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素、苏铁素、黄樟素等，黄曲霉素、苏铁素、黄樟素等， 可致肝癌、肾癌、胃及结肠的腺癌可致肝癌、肾癌、胃及结肠的腺癌 其它其它 金属致癌剂（镍、铬、砷）-肺癌 化学致癌因素化学致癌因素 物理因素物理因
8、素电离辐射电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病放射线，致皮肤癌，白血病紫外线致皮肤癌紫外线致皮肤癌其它其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关 生物因素主要为主要为病毒因素病毒因素，如如EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相关，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关相关，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。 DNA肿瘤病毒肿瘤病毒 致癌病毒致癌病毒 RNA肿瘤病毒肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关。此外，寄生虫与肿瘤有关。 致癌物作用的生物学特征致癌物作用的生物学特征 致癌作用依赖于致癌物
9、的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆） 致癌作用可被非致癌因子所修饰 可提高致癌物质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段 致癌物质与癌基因 致癌物质可引起原癌基因激活 致癌物质可引起抑癌基因失活 70%的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有90%为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（DNA、RNA、蛋白质）结合改变其结构和功能-癌变 2、内在因素、内在因素遗传因素遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性
10、，即遗传易感性（性，即遗传易感性（hereditary susceptibility），如结肠），如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。 遗传性肿瘤遗传性肿瘤(1)视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为 遗传性，50%可遗传给下一代。(2)多发性内分泌肿瘤病综合征(MEN-) MEN-1甲状腺、胰腺、垂体、50% 为家族性。 MEN-2甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤。 甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤。(3)神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以前发病。(4)Wilm瘤，肾脏肿瘤， 占儿童肿瘤15%，l/3与先天畸形并存。 内分泌因素内分泌因素
11、 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关，生长激素可及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关，生长激素可以刺激肿瘤生长。以刺激肿瘤生长。 免疫因素免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营养，微量元素，关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营养，微量元素，精神因素等。精神因素等。发病机理 肿瘤是机体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的。癌变是多基因参与、多步骤发展的非常复杂的过程 正常上皮增
12、生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移癌变分子机制 包括： 癌基因（oncogene）激活、过度表达 抑癌基因（tumor suppressor gene）突变 微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI） 修复相关基因功能丧失，如错配修复基因突变 凋亡机制障碍 端粒酶（telomerase） 过度表达 信号转导调控紊乱 浸润转移相关分子改变具体机制： 化学致癌 病毒致癌最后都归于癌基因/ 抑癌基因学说化学致癌 启动、促进和演进三个阶段 启动阶段：是不可逆的过程，以化学致癌物的代谢活化、DNA的损伤与修复和细胞增殖三个过程，形态不变 促进阶段：主要干扰细胞的
13、信号转导通路，可逆，有阈值和最大效应，启动阶段无， 演进阶段：不可逆，形态发生可辨认的改变，特点是细胞核型不稳定，同时可伴有基因改变病毒致癌 DNA肿瘤病毒： 形成转化基因（transforming gene） 编码的蛋白质可直接致癌 抑制抑癌基因间接致癌 反式激活同一条DNA链上其他基因表达等 RNA肿瘤病毒：由病毒反转录酶形成互补的DNA（前病毒DNA）DNA中间体（双链前病毒DNA） 另一种学说：肿瘤干细胞学说，肿瘤的异质性在肿瘤刚形成时即已产生，认为可能是肿瘤复发转移的根源 1、瘤样病变：非肿瘤性的细胞增生所 形成的瘤样肿块。 2、错构瘤：机体某一器官内原有成熟组 织或细胞局部增生并紊
14、乱组合构成的 肿块。肺(软骨岛，支气管上皮，腺体) 肾(血管平滑肌脂肪瘤)，极少恶变。 3、迷离瘤：在胚胎发育过程中，体内某些组织可离开其正常部位而到一些不应该有该组织的部位，称组织异位或迷离，增生所形成的肿块称迷离瘤。 （1）如甲状腺-舌盲孔、舌前、喉内、 甲状舌管旁，纵隔，胸骨后。 （2）胸腺-锁骨下淋巴结 （3）子宫内膜-腹内或肺(误认为转移)。 4、多成分肿瘤 畸胎瘤：三个胚层组织(卵巢、睾丸，身体中线)。 间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶 细胞构成(脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞) 癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子 宫内膜。 ：细胞数量增加，层次增多， 厚度增加，细胞
15、形态与排列 (结构正常，无核分裂象)：细胞增生活跃，核分裂象增 多，出现细胞与组织结构的 不典型性。级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于与、之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。 ：一切有潜在可能性发展成癌的良性病变， 常见有粘膜白斑，消化道腺瘤， 乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈。： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力。：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌 。 恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。高分化：高分化：级级细胞接近正常分化程度，恶性程度低细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：
16、中分化：级级中度恶性中度恶性低分化（或未分化）：低分化（或未分化）：级级核分裂象多，恶性程度高核分裂象多，恶性程度高恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 分化不仅表现在形态上的程度不一，同时分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。表现其功能上的不同。 组织化学相应变化；组织化学相应变化； 核酸增多核酸增多 酶的改变酶的改变 糖原减少糖原减少（五）、肿瘤的生长方式及生长速度（五）、肿瘤的生长方式及生长速度良性肿瘤良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长。：多为外生性或膨胀性生长。恶性肿瘤恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润：除上述生长方式外，主要为浸润 性生长。性生长。 青春期乳腺纤维腺瘤青春期乳腺
17、纤维腺瘤 出血感染出血感染良性良性生长慢生长慢 恶变时恶变时 恶性恶性 生长快生长快（六）、肿瘤的扩散（六）、肿瘤的扩散直接蔓延直接蔓延淋巴道转移淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。出现跳跃式淋巴结转移。 淋巴结淋巴结肿瘤细胞肿瘤细胞 血道转移血道转移 绕过淋巴结绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管 皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈呈“橘皮样橘皮样”改变。改变。 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩
18、张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。可呈炎症表现如炎性乳癌。 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。种植性转移种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移血道转移血道转移 门脉系统门脉系统 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 肝脏肝脏 体循环体循环 四肢肉瘤四肢肉瘤 肺脏肺脏 椎旁椎旁V系统系统 脊柱脊柱意义：意义： 合理制定治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准 N0N3 M-远处转移(metastasis) MoM1根据以上不同的T、N、M组合
19、，可分为四期：工 (1)临床诊断分期术前 (2)手术时分期术中根据浸润范围 (3)术后病理分期-TNM分期 (4)再治疗分期再次治疗时 (5)尸检分期流行病调查分期恶性肿瘤国际分期恶性肿瘤国际分期-TNM分期（分期（3/3） ”1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。 如乳腺、颈部、皮肤。2、痣增大，增大，脱毛，溃烂，色加深。3、异常感觉：不适，疼痛等。4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。10、血尿，
20、排尿不畅。11、不明原因的进行性体重减轻。(二二)、癌前病变：癌前病变： l、粘膜白斑口腔，食道，外阴，宫颈。 2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性硬结。 3、子宫颈糜烂。 4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。 5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)。 6、色素性干皮病。 7、多发性家族性结肠息肉瘤。 8、多发性神经纤维瘤病。 （三）、临床表现（三）、临床表现 决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。度。 1、局部表现、局部表现 A、肿块肿块 良性良性生长慢生长慢 恶性恶性生长快生长快相应转移灶相应转移灶B B、疼痛疼痛 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神
21、经末肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现出现 稍或神经干受刺激或压迫稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛。痛、隐痛或放射痛。 C C、溃疡溃疡 供血不足，继发感染供血不足，继发感染溃烂溃烂 D D、出血出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂血管破裂出血出血 上消化道上消化道 下消化道下消化道 出血出血 胆道与泌尿道胆道与泌尿道 呼吸道呼吸道 阴道阴道 E、梗阻梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症可出现不同症症 完全性完全性 梗阻梗阻 不完全性不完全性F F、转移症状转移症
22、状 区域淋巴结肿大，相应部分区域淋巴结肿大，相应部分V V回流受阻致回流受阻致肢体水肿或肢体水肿或V V曲张。曲张。 骨转移骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。腹水，血胸等。 良性良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现（四）（四）肿瘤诊断中的查体肿瘤诊断中的查体 1、全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与 否及范围。 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗 方案。
23、 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度：癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度：良性活动度大 恶性浸润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大(五五)实验室检查实验室检查 贫血消化道出血，肿瘤 血尿泌尿系肿瘤 大便隐血消化道肿瘤 酶学检查： 碱性磷酸酶(AKP)肝癌，骨肉瘤 酸性磷酸酶前列腺癌。 乳酸脱氢酶（LD）肝癌，恶性淋巴瘤。恶性淋巴瘤。 糖蛋白：肺癌血清酸性糖蛋白 消化道癌CA199、CA50等增高 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。 绒癌绒毛膜促性腺激素 肿瘤相关抗原：CEA、AFP 1963年前苏联的A
24、blelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。： 1)正常值：500ugL持续4周 AFP在200500ugL持续5周 并排除其他原因的AFP升高。 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) ：不吸烟者为2.55ug/L 吸烟者为310ug/L ： 1)良性疾病时可轻度升高。 2)恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的 异常表达所
25、产生的抗原和生物活性物质， 在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。一词于1978年在美国召开的 人类肿瘤免疫诊断大会上提出的， 次年在英国第七届肿瘤发生生物学 和医学大会上被确认，并公开引用。肿瘤标志物的价值及临床意义肿瘤标志物的价值及临床意义肿瘤标志物应具备的条件：肿瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总 数)100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总 数)100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比 诊断率=恃异性灵敏度100% 临床应用时应在40%70%(3)基因诊断基因诊断 基因点突变的检测 基因扩增的检测 表达异常的检测 重排，缺失，多太性的检测
26、 原位杂交流式细胞分析术： 分析染色体DNA倍体类型、指数(六六)影像学检查影像学检查 -应用于临床最早，最广的之一 -肺，纵隔，骨，乳腺 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠。 B血管造影检查介入学检查与治疗 C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影 D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影-ERCP E空气造影腹膜后充气造影板摄影，钼靶摄影，用于乳腺及软组织2、电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT)-X线技术线技术 水平面扫描水平面扫描平扫和增强扫描平扫和增强扫描(造影造影)3、超声影像、超声影像 判断囊性与实质
27、性肿块判断囊性与实质性肿块 B超超 超声引导下经皮穿刺活检超声引导下经皮穿刺活检 4、放射性核素显像、放射性核素显像 131I 32P 99mDe (1)核素功能测定仪核素功能测定仪-甲状腺，肾脏甲状腺，肾脏 (2)r照像机照像机(rCamera) 将人体内发出的将人体内发出的r射线成像射线成像-显示脏器的结构及功能显示脏器的结构及功能5、核磁共振(MRI,MR) 可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害6、正电子发射型计算机断层（PET）(七七)内窥镜检查内窥镜检查检查，录像， 活检，治疗。 1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜， 支气管镜 2、腹腔镜-腹腔内检查(气腹下) 3、宫
28、腔镜-子宫腔检查及治疗 4、膀胱镜-泌尿系检查，造影(八八)病理学检查病理学检查非常重要非常重要 1细胞学检查细胞学检查 (1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水 (2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片 (3)针吸活检-细针穿刺活检 2组织学检查组织学检查 (1)内窥镜活检 (2)术中活检(冰冻活检) 3. 免疫组织化学检查 三分之一癌症是可以预防的三分之一癌症是可以预防的 一级预防一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防是消除或减少可能致癌的因素，防 止癌症的发生。止癌症的发生。 二级预防二级预防是指癌症一旦发生，早期发现、是指癌症一旦发生，早期发现、 早期诊断、早期治疗。早期诊断、早期治疗。 三级预
29、防三级预防即诊断与治疗后的康复预防，提高即诊断与治疗后的康复预防，提高 生存质量及减轻痛苦，延长生命。生存质量及减轻痛苦，延长生命。 一级预防目的一级预防目的减少发病率。减少发病率。 二级预防目的二级预防目的降低死亡率。降低死亡率。 良性肿瘤-手术切除(包括包膜) 交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围 一定范围的正常组织) 恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗 期-以手术切除治疗为主辅一定 的化疗。 期-局部治疗(手术、放疗)及转 移灶治疗。 期-综合治疗一术前、中、后加 放化疗。 期-以全身治疗为主，并加局部 治疗，减轻症状,对症治疗。 (一一)手术治疗手术治疗-均为限期手术均为限期手术 或急诊手术或
30、急诊手术 肿瘤外科（肿瘤外科（Surgical oncology） 1预防性手术预防性手术-治疗癌前病变 2、诊断性手术、诊断性手术-切除活检术 切取活检术 剖腹探查术 3根治性手术根治性手术-适应于、 (早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 扩大根治术扩大根治术-根治范围+邻近脏器 及区域淋巴结 乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除 胃癌一D1、 D2 、D3、D4手术 4姑息性切除术姑息性切除术-解除，减轻症状 晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术， 吻合术 胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术 喉癌-气管切开术 5其它手术其它手术 (1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷
31、(2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢 切除术 (4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗 (6)、重建和康复手术 6肿瘤外科的手术原则肿瘤外科的手术原则 (1)、不切割原则-不直接切割肿瘤。 (2)、整切切除原则-原发灶与区域淋 巴结整块切除。 (3)、无瘤术原则。 和无菌术一样，术中有可能接触 到肿瘤的用物不再使用。 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药） 单独应用化学治疗可治愈滋养细胞肿瘤（单独应用化学治疗可治愈滋养细胞肿瘤（绒毛绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎膜上皮癌、恶性葡萄胎）、睾丸精原细胞瘤、）、睾丸精原细胞瘤、Burkit
32、t淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留，尚存留108肿瘤细胞。肿瘤细胞。 1、化疗药物分类、化疗药物分类：按作用原理分按作用原理分细胞毒素类药物细胞毒素类药物：烷化剂类，：烷化剂类，CTX，氮芥，卡氮芥，氮芥，卡氮芥，马利兰等。马利兰等。抗代谢类药抗代谢类药：5-Fu，MTX，FT-207等。等。抗生素类抗生素类：MMC、ADM、更生霉素、争光霉素等。更生霉素、争光霉素等。生物碱类生物碱类：VCR、喜树碱、长春碱等。喜树碱、长春碱等。激素类激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状：雌激素、雄激素、
33、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。腺激素等。其它其它：甲基苄肼、羟基脲、：甲基苄肼、羟基脲、CDDP、碳铂等碳铂等。分子靶向药物分子靶向药物：以肿瘤相关的特异分子作为靶点，：以肿瘤相关的特异分子作为靶点， 靶点：细胞受体、信号转导和抗血管生成，靶点：细胞受体、信号转导和抗血管生成，单克隆抗体：赫赛汀、美罗华、西妥昔和贝伐单抗单克隆抗体：赫赛汀、美罗华、西妥昔和贝伐单抗小分子化合物：伊马替尼、吉非替尼小分子化合物：伊马替尼、吉非替尼 细胞周期非特异性药物：氮芥类及抗生素类细胞周期非特异性药物：氮芥类及抗生素类 细胞周期特异性药物：氟尿嘧啶等抗代谢类细胞周期特异性药物：氟尿嘧啶等抗代谢类 细胞周期时相
34、特异药物：阿糖胞苷抑制细胞周期时相特异药物：阿糖胞苷抑制S S期，期， 长春新碱抑制长春新碱抑制M M期期 白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少 消化道反应消化道反应 毛发脱落毛发脱落 血尿血尿 免疫能力降低，并发感染免疫能力降低，并发感染 诱导化疗（诱导化疗（induction chemotherapy）：）： 常静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期肿瘤，唯一可选常静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期肿瘤，唯一可选 辅助化疗（辅助化疗（adjuvant chemotherapy ）：保驾化疗）：保驾化疗 常静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后常静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后 初始化疗（初始化疗（p
35、rimary chemotherapy ）：新辅助化疗（）：新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy ），）， 用于尚可手术或放疗的局限性肿瘤，用于尚可手术或放疗的局限性肿瘤， 特殊途径化疗：特殊途径化疗：腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。 （1）.放射线：放射线：电磁辐射：电磁辐射：x线、线、线线粒子辐射：粒子辐射：射线、射线、射线、其他射线、其他放射治疗机：放射治疗机：加速器：电子感应加速器和电子直线加速器加速器：电子感应加速器和电子直线加速器60钴远距离治疗机钴远距离治疗机 137Cs中距离治疗机：半衰
36、期长，腔内照射中距离治疗机：半衰期长，腔内照射X线治疗机线治疗机 （2）.放射治疗技术： 远距离治疗：外照射 近距离治疗：内照射 立体定向放射外科（sterotacic radiosurgery）： X刀，刀 适合位置固定而体积较小的肿瘤 适行放射治疗（conformal radiation therapy） 放射高剂量分布的三维形态与病变形态一致 （3）根据对放射敏感性可分为三类根据对放射敏感性可分为三类 高度敏感的肿瘤： 淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、 肾母细胞瘤等低分化肿瘤 中度敏感的肿瘤：鼻咽、口腔癌、皮肤、宫颈、 乳腺、肺、食管 低度敏感的肿瘤：消化道、软组 织肉瘤、骨肉瘤 （4
37、）根据应用时间分根据应用时间分 术前放疗 术中放疗(IORT) 单纯放疗 放、化疗联合 手术、放、化疗联合 （5）放疗副作用放疗副作用 骨髓抑制、皮肤黏膜改变及胃肠反应骨髓抑制、皮肤黏膜改变及胃肠反应 各种局部反应各种局部反应（四）、内分泌治疗 手术方法： 切除双侧卵巢-乳腺癌 放疗方法： 外照射双侧卵巢-乳腺癌 激素治疗：甲状腺素 性激素 性激素受体阻断剂三苯氧胺 肾上腺皮质激素-淋巴瘤，白血病 （五）、 生物治疗生物治疗 免疫治疗免疫治疗 基因治疗基因治疗 （六）、中医中药治疗：中医中药治疗： 辅助治疗辅助治疗 对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗。对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗。
38、应定期随访，通常用应定期随访，通常用3年、年、5年、年、10年的生存率年的生存率来表示其治疗效果。来表示其治疗效果。 体表肿瘤是指来源于皮肤，皮下组织，皮肤附件等浅表软组织的肿瘤。第二节 常见体表肿瘤与肿块 1、皮肤乳头状瘤、皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。易恶变为皮肤癌。乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等部，老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等部，局部扩大增高、出血破溃有癌变可能局部扩大增
39、高、出血破溃有癌变可能 2、皮肤癌、皮肤癌皮肤基底细胞癌皮肤基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞。发展慢，：来源于皮肤或附件基底细胞。发展慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，好发于头面，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，好发于头面，对放射线敏感故可行放疗。也可手术切除。对放射线敏感故可行放疗。也可手术切除。鳞状细胞癌鳞状细胞癌：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染致性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染致恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术治疗为主，恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术
40、治疗为主，放疗亦敏感，但不易根治。放疗亦敏感，但不易根治。 3 3、痣与黑色素瘤、痣与黑色素瘤 黑痣：为良性班块黑痣：为良性班块 皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高 出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变。出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变。 交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部 平扁平扁，色素深色素深，痣细胞易受激惹，受外痣细胞易受激惹，受外 伤或感染后易恶变，多位于手和足。伤或感染后易恶变，多位于手和足。 混合痣：两者同时存在。混合痣：两者同时存在。 黑痣黑痣色素加深、变大或有搔痒不适或疼痛时可色
41、素加深、变大或有搔痒不适或疼痛时可能为能为恶变，恶变，应完整切除。应完整切除。 黑色素瘤黑色素瘤：为高度恶性肿瘤，发展迅速，手术治：为高度恶性肿瘤，发展迅速，手术治疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截肢。疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截肢。46W后后行区域淋巴结清扫，对较晚期或估计难达根治者，可行区域淋巴结清扫，对较晚期或估计难达根治者，可行免疫或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。行免疫或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。 4、脂肪瘤脂肪瘤 为正常脂肪样组织的瘤状物。好发于四肢、为正常脂肪样组织的瘤状物。好发于四肢、躯干，境界清分叶状。深部者可恶变，及时手术切躯干，境界清分叶状。深部者
42、可恶变，及时手术切除。除。 5、纤维瘤及瘤样纤维病变纤维瘤及瘤样纤维病变 位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤纤维黄色瘤，纤维黄色瘤，位于真皮层及皮下、多见于躯干、上臂近端，常由不位于真皮层及皮下、多见于躯干、上臂近端，常由不明的外伤或搔痒后小丘疹发展所致。明的外伤或搔痒后小丘疹发展所致。隆突性皮纤维肉瘤，隆突性皮纤维肉瘤，多见于躯干，来源于皮肤真皮层，低度恶性，多见于躯干，来源于皮肤真皮层，低度恶性，局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血道转移。局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血道转移。带状纤维瘤，位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤带状纤维瘤，位于腹壁，为
43、腹肌外伤或产后修复性纤维瘤 治疗：非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除治疗：非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除 6、神经纤维瘤、神经纤维瘤神经鞘瘤：可见于神经干分布部位神经鞘瘤：可见于神经干分布部位 中央型：中央型：源于神经干中央，其包膜即为神源于神经干中央，其包膜即为神 经纤维，呈梭形，易切断神经干。经纤维，呈梭形，易切断神经干。 边缘型：源于神经边缘，易手术切除边缘型：源于神经边缘，易手术切除神经纤维瘤：神经纤维瘤： 可夹杂脂肪、毛细血管等，为多发性，且常对称，大多无症可夹杂脂肪、毛细血管等，为多发性，且常对称，大多无症状，肿瘤有血管窦，渗血不易控制，手术从正常组织切入。状，肿瘤有血管窦
44、，渗血不易控制，手术从正常组织切入。 7 7、血管瘤、血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤 多见于婴儿，大多数女性，瘤体境界分明，压多见于婴儿，大多数女性，瘤体境界分明，压之可腿色释手后恢复红色，大多数为错构瘤，之可腿色释手后恢复红色，大多数为错构瘤，1 1年内年内可停止生长或消退，可手术切除或液氮冷冻。可停止生长或消退，可手术切除或液氮冷冻。海绵状血管瘤海绵状血管瘤 由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉内，局部轻微隆起，皮肤正常或有织内，也可在肌肉内，局部轻微隆起，皮肤正常或有毛细血管扩张或呈青紫色。毛细血管扩张或呈青紫色。 治疗：应及早施行
45、血管瘤切除，术中控制出血、治疗：应及早施行血管瘤切除，术中控制出血、尽量彻底切除。可局部注射血管硬化剂（尽量彻底切除。可局部注射血管硬化剂（5%鱼肝油酸鱼肝油酸钠或钠或40%尿素）。尿素）。蔓状血管瘤蔓状血管瘤 由较粗的迂曲血管构成。大多数为静脉，由较粗的迂曲血管构成。大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。也可有动脉或动静脉瘘。 治疗：应争取手术切除治疗：应争取手术切除 8、囊性肿瘤及囊肿、囊性肿瘤及囊肿皮样囊肿皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处。手术摘除前应有充于眉梢或颅骨骨缝处。手术摘除前应有充分估计和准备。分估计和准备。皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿：非真
46、性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位，如形成的潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位，如头面，背头面，背，易继发感染，伴奇臭，感染控制后手术切易继发感染，伴奇臭，感染控制后手术切除。除。表皮样囊肿表皮样囊肿：明显或不明显外伤所致表皮进入皮明显或不明显外伤所致表皮进入皮下生长而成的囊肿，手术切除治疗。下生长而成的囊肿，手术切除治疗。腱鞘或滑液囊肿腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致，多见于手腕，足背肌腱或关节附近性劳损诱致，多见于手腕，足背肌腱或关节附近，手手术切除治疗。但治疗后可复发。术切除治疗。但治疗后可复发。
