1、lThe prime function of the kidney is to maintain a stable milieu by the selective retention and elimination of water, electrolytes, and the other solutes. UrinalysisRenal functionrenal biopsyRenal Artery Duplex ScanningImaginglThe kidney has many functions including glomerular filtration(滤过), reabso
2、rption(重吸收) and secretion(分泌) in the tubules, concentration and dilution(浓缩和稀释) of urine, acidification(酸化) of urine and production of hormones(激素生成).Distal tubular Proximal tubular 内生肌酐清除率测定(endogenous creatinine clearance) 血浆肌酐测定(Plasma creatinine) 血尿素氮测定（ blood urea nitrogen, BUN ） 胱抑素C测定 （Cystat
3、in C） 血清尿酸测定（Uric acid） 尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index） 菊粉清除率测定（Inulin clearance, CIn ） 有效肾血浆流量(effective renal blood flow, ERBF) 指甲肌酐(fingernail creatinine)lThe most important parameter in assessing kidney function and the progression of renal disease is glomerular filtration rate (GFR). The
4、GFR represents the renal excretory capacity .lGFR：单位时间内(min)两肾生成的原尿量(ml) （微穿刺）lExact values of GFR are not usually needed in clinical practice. For this reason, plasma creatinine(Cr) level and endogenous creatinine clearance (Ccr) are commonly used as more easy but less exact methods of GFR assessme
5、nt. Creatinine is an endogenous substance mainly produced in muscle cells from creatine and phosphocreatine. The production rate is almost constant. Hence, the steady state concentration of plasma creatinine depends on its excretion, which mainly reflects GFR. （苦味酸法或Jaffe法）去磷酸基环化内源性、外源性。原理：肌酸磷酸肌酸内生性
6、肌酐（相对恒定）血清或血浆肌酐：men 44132umol/L women 70106umol/L 当GFR降至正常的50%以下时，血Cr才明显升高!在反应GFR时较不敏感和可靠!1. 血清肌酐增高：肾小球滤过功能减退2. 鉴别肾前性和肾实质性少尿 BUN/Cr（单位为mg/dl）的意义：10:1肾前性 老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低， 血Cr浓度显著增高时，CcrGFR 肌酐(Cr）为不和血浆蛋白结合的小分子性终末代谢物，全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收、很少被肾小管排泌，若严格控制饮食条件和肌肉活动稳定，则血中浓度取决于肾小球滤过功能。可作为理想的清除率实验内源性物质，从而基本代表GFR
7、。 低蛋白饮食（40g/d）3天，禁食肉类，避免剧烈运动；留尿，取血同送；测尿、血肌酐；公式计算Ccr标准24小时留尿计算法(standard 24 hours urine retention ) Formula：The renal clearance of a filtration marker, C, is defined as C(ml/min)=U VPU: the urine concentration; V: the urine flow rateP: the plasma concentration(90ml/min10ml/min)体表面积矫正：Ccr 1.73m2/受检者体表
8、面积单位时间（min）内，能将多少毫升血浆中的肌酐完全清除。 4小时留尿改良法(reforming 4 hours urine retention )24小时尿不方便，留尿不准确等。严格控制条件时4h与24h血尿肌酐恒定故改良：4h尿及空腹一次取血测肌酐。 Cockcroft-Gault formula: Men Ccr=MDRD:GFR=186*Pcr(mg/dl)-1.154*age0.203(womwn*0.742) (140-age)(weight)72*Pcr(mg/dl) Women Ccr= (140-age)(weight)85*Pcr(mg/dl)P: plasma crea
9、tinine老人、儿童、过度肥胖者老人、儿童、过度肥胖者Adult 80120ml/min随年龄增长（40岁以后）而逐年下降，70岁时约为青壮年的60%。药物（西米替丁、甲苄嘧啶）、长期限制剧烈运动均使Ccr降低。 正常参考值1 肾 小 球 滤 过 功 能 损 害 的 敏 感 指 标 (sensitive index)2 评估肾功能损害程度(injury degree) Ccr 轻 (mild) 7051ml/min 中(moderate) 5031ml/min 重 (severe) 30ml/min3 指导治疗 如饮食(Ccr40ml/min低蛋白饮食)、药物（Ccr30ml/min)体内氨
10、基酸分解代谢终产物。主要经肾小球滤过，4060%在肾小管和集合管被重吸收，肾小管也有排泌。少量可经汗液和胆道排泄，以及高蛋白饮食和高分解状态，使其并不精确，只可粗略观察肾小球的滤过功能。二乙酰一肟法，脲酶-波氏比色法，酶偶联速率法Adult 1.787.14mmol/LBaby、children 1.86.5mmol/L 只有当GFR降至正常50%以下时，血清尿素氮才会明显升高！. 特异性和敏感性均较差!1 肾小球滤过功能损害：见于各种器 质性肾功能损害2 肾前性少尿，尿路梗阻3 蛋白质分解旺盛或蛋白摄入过多4. 与Cr综合应用lCystatin C 即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C ，为人体内几乎
11、各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白(13000Da)，每日分泌量较恒定。是反映肾小球滤过功能的可靠指标。 免疫浊度法Adult Pasma Cystatin C ：0.6-2.5mg/L临床意义(clinical significance)由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与GFR的线性相关性显著优于Cr, BUN等，并且敏感，只需单次测定。因此现在推荐以Cystatin C 取代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的首选（first use）常规指标(routine index)。l为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，也可来自食
12、物中嘌呤的分解代谢，大部分从肾排泄。UA可自由通过肾小球，但进入原尿的UA90%左右被肾小管重吸收，并有小部分可经肾小管阴离子通道排泌。因此UA受肾小球和肾小管的综合影响。磷钨酸还原比色法或酶法须严格禁食含嘌呤丰富食物3天！ 最好同时测尿UA浓度！l1. Plasma UA , but urine UA ：injury of glomerular filtration;l2. Plasma and urine UA both ： UA production abnormally increase，e.g. Primar and secondar gout(痛风痛风) ;l3. Plasma U
13、A , but urine UA ：abnormal of tubular reabsorption，e.g. interstitial nephritis ;l4. Plasma and urine UA both : production of UA ,e.g. acute hepatonecrosis;孔径SPI=CIgGCTRF=尿IgG浓度/血清IgG浓度尿TRF浓度/血清TRF浓度电荷SPI=C唾液淀粉酶C胰淀粉酶=尿唾液淀粉酶浓度/血清唾液淀粉酶浓度尿胰淀粉酶浓度/血清胰淀粉酶浓度pore diameter (Site SPI)(charge SPI)lSite SPI 0.2:
14、 non selected， 0.1- 0.2: moderate selectedlCharge SPI1: normal 1:charge barrier damage可定性、定量评估肾小球滤过膜的病变程度、预后及指导治疗Site SPI0.2+charge SPI 1：Only charge Barrier abnormal：LN,DN等继发性肾小球疾病或遗传性疾病LN激素疗效差，原理：原理：Inulin, a 5200 Da uncharged polymer of fructose (果糖多聚体)for an ideal clearance substance since it is
15、 freely filtered at the glomerulus and is not reabsorbed, secreted, synthesized by the tubules. So renal clearance of inulin which continuous infusion is the gold standard for GFR measurement.lAdult Men 120-138ml/(min.1.73m2)l women 110-138ml/(min.1.73m2）因操作复杂，有时可致发热反应而临床少用！l1.glomerular filtration
16、damage：e.g. nephritis2. diesease, which influencethe glomerular effective filtration pressure：e.g. dehydration 原理：肾小球滤过率示踪剂得99m-二乙三胺五乙酸（得99mTc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率。参考值：总GFR10020ml/minSPECT 单光子发射式计算机断层成像肾小球滤过型显影剂，通过较长时间的功能显像，可反映肾脏滤过和吸收功能lGFR影响因素:与年龄、性别、体重有关。lGFR降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全
17、、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。lGFR升高见于：肢端肥大症、巨人症、DN早期。l可进行形态学观察。l原理：131I-邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一次，近20%由肾小球滤出，近80%由肾小管排泌，几乎完全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。l参考值：双肾600-800ml/minl反映血流动力学的改变l协助诊断肾小管病变l判断移植肾急性肾小管坏死l可以反映3个月前的肌酐水平，是鉴别急，慢性肾衰竭的一个有用指标，但其操作的人为因素太多，不易推广使用!Proximal tubularDistal tubular Proximal tubular function)l
18、Reabsorption of low molecular weight proteins (对小分子蛋白的重吸收功能)ltubular maximum reabsorption of glucose (肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）试验)l尿2-微球蛋白(2-microglobulin, 2-MG）11800Dal尿溶菌酶（lysozyme, Lys）15000Dal尿 1-微球蛋白( 1-microglobulin, 1-MG）26000Dal尿视黄醇结合蛋白（retinol binding protein, RBP）22000Dal尿蛋白-1（urine protein-1）1600
19、0Da 肾小管性尿蛋白l以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近端小管重吸收功能受损。 These low molecular weight proteins has been widely accepted as a marker of proximal tubular damage.原理： 1-MG为肝细胞和淋巴细胞产生的一种小分子蛋白(26000Da)。游离 1-MG 可自由滤过肾小球，99%以上被近曲小管上皮细胞重摄取并分解，仅微量从尿中排出。参考值(normal reference value) ：serum 游离103
20、0mg/L, urine 15mg/d or 10mg/g肌酐lUrine 1-MG ：较特异而敏感地反映包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管重吸收功能受损，不受恶性肿瘤和尿PH影响；lSerum 1-MG ：见于肾小球滤过功能降低所致的血潴留，比血Scr更敏感；lSerum and urine 1-MG both ：小球，小管均受损lSerum 1-MG ：重症肝炎，肝坏死原理：2-MG是体内有核细胞产生的一种小分子蛋白。正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。参考值(normal reference value) ：serum 12mg/L, av
21、erage 1.5mg/Lurine 0.3mg/L or 0.2mg/g肌酐RBP 100 g/24h尿尿; 16 g/mmol肌酐肌酐Lys men 2.1mg/L, women1.018Highest-lowest0.009Highest1.020(3h urine specific gravity test)l夜尿750ml或昼/夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓缩功能受损早期；l夜尿750ml或昼/夜比值降低+尿比重无1次1.018或比重差值4L/d)而比重5ml/minlCH2O: -0.41.7 ml/min1.判断肾浓缩功能：禁饮8小时后，尿渗量450mOsm/kgH2O为肾
22、前性，500 1.020 1.014尿Na 40Fe Na 1BUN/Cr 10:1 1.025l儿童至少有一次尿比重1.022l若3次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，常见于肾性尿崩症，Batter综合征，肾小管性酸中毒等；lADH试验有助于鉴别垂体性和肾性尿崩症 a)尿T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP) THP为特异性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管型和结石的主要基质成分，其增多为远端肾小管损伤标志物。b)肾小管定位性尿酶检查(P293, Tab6-8) 肾小管酸中毒（肾小管酸中
23、毒（renal tubular acidosis, RTA）：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性代谢性酸中毒。 近端肾小管：主要重吸收HCO3- 远端肾小管：泌H+、产NH4+l型：远端肾小管泌H+、产NH4+ 减少l型：近端肾小管重吸收HCO3-减少l型：近、远端肾小管均有功能障碍l型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。1. 肾脏有强大储备能力，肾脏疾病常被称为“隐匿的杀手”2. 常规检查或健康体检3. 肾功能检查的判断要注意肾外因素影响4. 肾脏功能包括：肾小球、肾小管5. 可致肾病变的全身性疾病，应尽早发现肾损害6. 已确诊肾脏疾病者，应定
24、期了解病变进程及功能状况三、肾功能检查的临床应用 Clinical practiceDistal tubular Proximal tubularConclusion 内生肌酐清除率测定(endogenous creatinine clearance) 血浆肌酐测定(Plasma creatinine) 血尿素氮测定（ blood urea nitrogen, BUN ） 胱抑素C测定 （Cystatin C） 血清尿酸测定（Uric acid） 尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index） 菊粉清除率测定（Inulin clearance, CIn ） 有效肾血
25、浆流量(effective renal blood flow,ERBF) 指甲肌酐(fingernail creatinine)Proximal tubular function)1）对小分子蛋白的重吸收功能(Reabsorption of low molecular weight proteins)2）肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）试验(tubular maximum reabsorption of glucose)distal tubular function)l1 1）昼夜尿比重试验又称莫氏试验和3 3小时尿比重试验2 2）尿渗量和自由水清除率3 3）肾脏浓缩和稀释功能试验 (concentration and dilution test)
