1、病例分析血生化检查病例一病例一【简单病史】 患者王某，男，48岁。“发现皮肤黄染1月余”为主诉。近1个月因工作压力大、劳累经常熬夜，家人发现其出现皮肤黄染，自觉尿色加深，伴厌油、纳差、恶心等，偶有右上腹不适，为轻微隐痛，进食后明显，可自行缓解，无反酸嗳气、发热呕吐腹泻等。既往有慢性肝炎20余年，时好时坏，未进行系统治疗。【体格检查】 T37.6C，P 85次/分，R 28次/分，BP100/75mmHg。消瘦，皮肤及巩膜中度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下约4cm，质中，无触痛，腹水征（+）。四肢及神经系统未见明显异常。【实验室检查】血常规： WBC：
2、12.0109/L，N 0.75， RBC：3.61012/L Hb：98 g/L，Plt：75109/L 血清蛋白电泳：ALB 0.40，1 0.03， 2 0.07，0.15，0.35血清生化：ALT 186U/L，AST 105U/L，TBil 128.7mol/L，DBil 60.6mol/L，TP 58g/L，ALB 24g/L，ALP 380U/L，-GT 90U/L ，TBA 32mol/L，MAO 120U/L免疫学检查：HBsAg（+），抗-HBs（-），HBeAg（+）， 抗-HBe（-），抗-HBc（+） 思考题思考题1.考虑本例为哪方面的疾病？2.本例实验检查结果如何分
3、析？3.结合临床该患者应考虑为何种诊断？4.为了明确诊断还应补做哪些实验室检查？解解 答答 考虑本例为哪方面的疾病？ 结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病。 本例实验检查结果如何分析？血液检查：表现为轻度贫血RBC：3.61012/L Hb：98g/L，感染WBC：12.0109/L，N 0.75，血小板75109/L。提示 脾功能亢进脾功能亢进 血生化TP 58g/L，ALB 24g/L均减低，GLB34g/L升高，A/G比值1倒置，提示肝细胞损害影响总蛋白和白蛋白合成；血清总蛋白60g/L或白蛋白300U/L，AST200U/L，但转氨酶的升但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重
4、程度无关。高程度与肝脏损伤的严重程度无关。急性重症肝炎时，初期转氨酶升高，以AST为主，但在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”的现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 慢性病毒性肝炎 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高，酒精性肝病时AST/ALT1。 肝硬化 肝内外胆汁淤积 急性心肌梗死：6-8小时，AST升高，18-24小时达高峰，与心肌坏死范围和程度有关。 其他疾病：如骨骼肌疾病皮肌炎、进行性肌萎缩、肺梗死、肾梗死、胰腺梗死、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高（50-200U/L）。 血生化 TBil 128.7mol/L，
5、DBil 60.6mol/L，该患者的黄疸属于哪该患者的黄疸属于哪一类？是如何判断的？一类？是如何判断的？ 该患者属于肝细胞性黄疸。 若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，而三者均增高为肝细胞性黄疸。 根据结合胆红素与总胆红素比值，也可协助鉴别诊断黄疸类型，如DB/STB 50%为胆汁淤积性黄疸。 该患者黄疸的程度如何？如何通过黄疸程度判断病因？该患者黄疸的程度如何？如何通过黄疸程度判断病因？ 该患者属于轻度黄疸。当STB 17.1mol/L，但 342mol/L 为高度黄疸。 对于溶血性黄疸，通常 342mol/L。临床三种黄疸
6、面容的颜色鉴别serumurineColor of stoolSTB(mol/L)CB(mol/L)UCB(mol/L)CB/STBUrine bilirubinurobilinogen(mol/L)normal1.717.106.81.710.20.20.4- or0.844.2Shallow yellowHemolytic jaundice0.5or -Shallower or whiteHepatic jaundice0.2 and0.5or normalShallower or white胆红素代谢 肝细胞性黄疸实验室检查的内容是什么，如何进行评估？肝细胞性黄疸实验室检查的内容是什么，
7、如何进行评估？ 肝细胞性黄疸实验室检查包括血清学检查和尿液检查。血清学检查有胆红素代谢的检查、胆汁酸代谢以及酶学的检测。尿液检查主要是指尿胆素和尿胆原。1）胆红素：通过SB、TB和DB判断黄疸程度及演变过程。2）胆汁酸代谢：TBA升高见于肝细胞损害、胆道梗阻、门脉分流等。该患者TBA32mol/L，提示肝细胞受损。3）酶学：主要包括 ALP和 -GT 。各种肝内外胆管阻塞ALP明显升高，且与胆红素升高平行；肝细胞性黄疸，ALP轻度升高。 -GT 在肝脏广泛分布于肝细胞的毛细胆管和整个胆管系统，在胆道阻塞、急慢性肝炎肝硬化、酒精肝和药物性肝炎均可升高。该患者ALP 380U/L ， -GT90U
8、/L 均有升高，考虑与其肝细胞受损有关。4）尿胆素和尿胆原： 尿液胆红素阳性，说明血中结合胆红素增加，通常见于：胆汁排泄受阻如肝外胆管阻塞如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或是肝细胞肿胀压迫所致；肝细胞损害如急慢性肝炎、药物或中毒性肝炎，酒精性肝炎等；肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。 尿胆原增多可见于：肝细胞受损如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者；循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞性贫血；内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝脏淤血时，影响胆
9、汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。 血生化MAO120U/L，有什么临床意义？临床上常用MAO活性来观察肝脏纤维化程度。1）肝脏病变：80%以上的重症肝硬化患者及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高。急性肝炎时多正常，但伴有急性重型肝炎时，MAO增高。轻度慢性肝炎时多正常，中重度慢性肝炎增高提示肝细胞坏死和纤维化形成。2）肝外疾病：心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化症等，因这些器官含有MAO或由于导致肝细胞受损，MAO可升高。 免疫学检查：HBsAg（+），抗-HBs（-），HBeAg（+）， 抗-HBe（-），抗-HBc（+） 该患者结果提示乙肝大三阳，处于病毒复制期。1）HBsAg阳
10、性见于急性乙肝潜伏期，如果发病后3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化；2）HBsAb阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度免疫力，发病后3-6个月出现，可出现多年，注射疫苗后为阳性；3）HBeAg阳性说明乙肝活动期，有较强的传染性，若持续阳性说明肝细胞损害较重，可转为慢性乙肝或肝硬化；4）HBeAb阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。5）HBcAb阳性分为IgM，IgG，IgA三型。抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG。抗-HBc检出率比HBsAg敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标。此外，抗-HBc检测也可用于作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴
11、定和献血员的筛选。抗-HBcIgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。6）HBcAg：存在于Dane颗粒的核心部位，为一种核心蛋白，其外面被乙型肝炎表面抗原包裹，所以一般情况下血清中不易检测到游离的HBcAg。HBcAg阳性，提示血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后差。 结合临床该患者应考虑为何种诊断？ 本例患者最后诊断是慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化；自发性腹膜炎；脾功能亢进 为了明确诊断还应补做哪些实验室检查？ 1）尿胆红素、尿胆原（有助于鉴别黄疸类型，除外溶血性及阻塞性黄疸）2）肿瘤标志物：CEA和AFP等，排除肝癌和其他肿瘤3）肝功能判断方面：总胆
12、固醇、胆碱酯酶和凝血功能，血氨4）病原学方面：其他肝炎病毒学检查包括甲肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV、TTV等。乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒颗粒表面，是乙肝病毒识别肝细胞表面特异性受体的主要成分，是乙肝病毒复制和活动的标志物。作为病毒复制指标较HBeAg敏感，可反映HBeAg阴性乙肝患者体内的病毒活动状况，避免由于HBeAg阴性造成的误诊和漏检，对乙肝两对半检测起着重要的补充作用。以及乙型肝炎病毒DNA测定：HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。 5）腹水检查：常规、肿瘤标记、细胞学等课后作业 检测血清总胆红素的临床意义有哪些？ 简述ALT和AST升高
13、的临床意义。病例二病例二【病史】 患者张某，男，14岁。近2个月以来无明显诱因出现咽部不适，无明显发热；8天前开始眼睑水肿，尿色红，每日尿量为130150ml，进行性少尿6天，未给予药物治疗。患病以来患者精神及食欲差，大便正常，睡眠尚可。【体格检查】 T36.8C，P 85次/分，R 20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部轻度充血，扁桃体III度肿大，未见脓性分泌物及脓点，黏膜无出血点。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢可见凹陷性水肿。【实验室检查】血常规：WBC：10.8109/L，N 0.76， RBC：3.
14、81012/L Hb：111 g/L，Hct 0.33，Plt：255109/L ESR : 21mm/h CRP：11.4mg/L尿常规：Pro（+），隐血（+），RBC 84/L, WBC 33/L,比重1.020, 24小时尿蛋白定量2.4g血清生化：TP 57.4g/L，ALB 32.5g/L，TG 0.96mmol/L, TC 3.81mmol/L, LDL-C 2.17mmol/L, HDL-C 1.07mmol/L, BUN 13.61mmol/L, Cr 235.4mol/L, UA 559mol/L免疫学检查：补体C3 0.61g/L, ASO 800IU/L思考题思考题1.
15、 考虑本例为哪方面的疾病？2. 实验室检查结果如何分析？3. 结合临床表现该患者应考虑为何种诊断？4. 为了明确诊断还需补做哪些实验室检查？解解 答答 考虑本例为哪方面的疾病？ 结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病。 本例实验检查结果如何分析？血液检查：表现为轻度贫血RBC：3.81012/L Hb：111g/L，Hct 0.33；WBC：10.8109/L，N 0.76，提示有感染；血小板225109/L正常。ESR、CRP均升高，提示存在感染。尿液检查：Pro（+），隐血（+），RBC 84/L, WBC 33/L,比重1.020, 24小时尿蛋白定量2.4g，提示蛋白尿和血
16、尿。 血清及尿生化检查表现为 总蛋白57.4g/L和白蛋白32.5g/L均降低，与患者体检出现眼睑及双下肢凹陷性水肿症状相符合； 血肌酐235.4mol/L升高，说明肾小球功能受损，已达到失代偿期； 血清脂质及脂蛋白检测均在正常范围内，不支持肾病综合征； 24小时尿蛋白定量为2.4g，明显升高（正常人24小时尿蛋白定量为0150mg/24h），因蛋白质从尿中大量丢失，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增多，故患者出现凹陷性水肿。 血清肌酐升高的临床意义是什么？ 评价肾小球滤过功能：见于急性肾衰竭，血Cr明显进行性升高为器质性损害的指标；慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致，血Cr 178 m
17、ol/L；肾衰竭期，血Cr 445 mol/L。 鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性少尿，血Cr一般不超过200 mol/L，BUN上升但Cr不相应上升，BUN/Cr10:1；器质性肾衰竭，血Cr200 mol/L ，BUN和Cr同时升高， BUN/Cr 10:1。血尿素氮升高的临床意义是什么？ 器质性肾功能损害：各种病因所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，因此不能作为早期肾功能指标。肾衰竭代偿期，9mmol/L，肾衰竭期，20mmol/L。 肾前性少尿：经扩容后BUN可下降。 蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、消化道出血、大面积烧伤、严重创伤、甲亢等，血肌酐不高
18、，当原发病矫正后，可下降。 作为肾衰竭透析充分性指标。 免疫学检查表现为：补体C3（0.61g/L）下降，常可见于急性肾小球肾炎；ASO（800IU/L）升高，提示该患者近期可能存在A群乙型溶血性链球菌感染，这与该患者近两个月以来咽部不适的病史是符合的。 结合临床表现该患者应考虑为何种诊断？结合临床表现该患者应考虑急性肾小球肾炎 急性肾功能衰竭 为了明确诊断还需补做哪些实验室检查？ 血清胱抑素（cysC）、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿1-微球蛋白（1-MG）、 2-微球蛋白 （2-MG），可以帮助确切了解肾小球的损伤，并可提示是否存在早期肾小管器质性病变； 尿液沉渣镜检有无变形红细胞； 溶血性链球菌培养（血培养）； 动态监测ASO及补体C3； 若疗效不佳可进行肾穿刺活检，进一步明确其肾脏病变的病理类型。课后作业 急性肾衰竭的实验室检查主要有哪些？ 血清总蛋白和白蛋白降低的原因。
