1、病例病例温州医学院附属三院感染内科温州医学院附属三院感染内科副主任医师副主任医师杜庆玮杜庆玮 一、病原学一、病原学病原体：钩端螺旋体病原体：钩端螺旋体形态结构：细长，一般呈形态结构：细长，一般呈12121818个细密规则的个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝（鞭毛）、体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝（鞭毛）、外膜组成。外膜组成。 一、病原学一、病原学染色：革兰染色阴性，镀银染色染色：革兰染色阴性，镀银染色为褐色，易查见。为褐色，易查见。 培养：在含兔血清的柯氏培养培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，
2、生长速度缓慢（基内生长，生长速度缓慢（1w1w）。）。 抵抗力：对理化因素的抵抗力抵抗力：对理化因素的抵抗力比细菌弱。比细菌弱。PH7.0-7.5PH7.0-7.5水或湿土中水或湿土中存活数周存活数周- -数月，对干燥寒冷敏感，数月，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭。一般消毒剂可杀灭。 抗原性：抗原性：表面抗原（表面抗原（P P抗原）：存在于螺旋体的表面，抗原）：存在于螺旋体的表面，为蛋白质多糖的复合物，具有型特异性，是为蛋白质多糖的复合物，具有型特异性，是钩体分型的依据。钩体分型的依据。内部抗原（内部抗原（S S抗原）；存在于螺旋体的内部，抗原）；存在于螺旋体的内部，是类脂多糖复合物，具有属
3、特异性，为钩体是类脂多糖复合物，具有属特异性，为钩体分群的依据。分群的依据。 抗原性抗原性：目前全世界已检出目前全世界已检出2424个血清群及个血清群及223223个血清型，国内也已发现了个血清型，国内也已发现了1919个血清群个血清群7474个血清型。个血清型。 波摩那群波摩那群黄疸出血群黄疸出血群 稻田型稻田型洪水型洪水型雨水型雨水型分布最广分布最广毒力最强毒力最强流行流行病学病学二、流行病学二、流行病学-传染源传染源鼠类 黑线姬鼠畜中的猪病人?传染源：南方以南方以 为主，北方以为主，北方以 为主。为主。 鼠鼠 黄疸出血群黄疸出血群-稻田型稻田型 猪猪 波摩那群波摩那群-洪水型、雨水型洪水
4、型、雨水型 犬犬 犬群犬群-雨水型雨水型二、流行病学二、流行病学-传染源传染源打谷黄打谷黄主要是直接接触传播主要是直接接触传播亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。亦有母婴传播，可引起流产或死胎。亦有母婴传播，可引起流产或死胎。接触疫水是传播及流行本病的重要环节。接触疫水是传播及流行本病的重要环节。二、流行病学二、流行病学-传播途径传播途径2022-2-12二、流行病学二、流行病学-人群易感性人群易感性人群普遍易感人群普遍易感, ,隐性感染率高隐性感染率高, ,疫区人群中疫区人群中60%60%血血中可检出特异性抗体中可检出特异性抗体, ,新入疫区的人易感性高，新入疫区
5、的人易感性高，且易发病。且易发病。感染后及病后仅获同型免疫力感染后及病后仅获同型免疫力, ,故可二次感染发故可二次感染发病。病。 季节性：夏秋季，季节性：夏秋季，6-106-10月发病最多。月发病最多。 地区性：地区性： 稻田型：南方水稻田区多见稻田型：南方水稻田区多见 洪水型：北方多见洪水型：北方多见 流行性：散发病例、局部流行、大流行流行性：散发病例、局部流行、大流行 职业性：职业人群，偶然接触职业性：职业人群，偶然接触 年龄分布：青壮年多见，男性高于女性。疫年龄分布：青壮年多见，男性高于女性。疫区儿童病例多见。区儿童病例多见。 二、流行病学二、流行病学-流行特征流行特征稻田型稻田型雨水型
6、雨水型洪水型洪水型 传染源传染源鼠鼠猪或犬猪或犬 猪猪主要菌群主要菌群黄疸出血群黄疸出血群波摩那群波摩那群 波摩那群波摩那群 传播因素传播因素鼠尿污染鼠尿污染暴雨积水暴雨积水洪水泛滥洪水泛滥感染地区感染地区稻田、水塘稻田、水塘地势低洼处地势低洼处 洪水泛滥区洪水泛滥区发病情况发病情况较集中较集中分散分散 较集中较集中国内地区国内地区南方水稻区南方水稻区北方、南方北方、南方 北方、南方北方、南方临床类型临床类型流感伤寒型流感伤寒型黄疸出血型黄疸出血型肺出血型肺出血型流感伤寒型流感伤寒型 流感伤寒型流感伤寒型少数脑膜脑少数脑膜脑炎型炎型流行病学流行病学-流行类型及其特点流行类型及其特点皮肤或黏膜皮
7、肤或黏膜三、发病机制三、发病机制（血流血流）全身毛细血管的感染中毒性损伤全身毛细血管的感染中毒性损伤钩体钩体（早期）（早期）感染中毒期感染中毒期 单纯败血症 （中期）（中期）器官损害期器官损害期 内脏损害 肺出血 肝炎 间质性肾炎 脑膜脑炎（恢复期）（恢复期）迟发型变态反应期迟发型变态反应期 后发热 眼部炎症 反应性脑膜炎 闭塞性脑动脉炎20 病理改变特点病理改变特点钩体的类别、毒力、数量与临床表现的类型和严重程度有钩体的类别、毒力、数量与临床表现的类型和严重程度有关。关。一一病理损害的基本特点：病理损害的基本特点：毛细血管感染中毒性损伤毛细血管感染中毒性损伤所致的严所致的严重功能紊乱。重功能
8、紊乱。器官功能障碍器官功能障碍严重程度严重程度组织形态变化组织形态变化=肺肺：肺部弥漫性出血：肺部弥漫性出血原因认为由原因认为由leptospiraleptospira本身及其在短时间内释放大量本身及其在短时间内释放大量toxintoxin迅速引起毛细血管的严重损伤。迅速引起毛细血管的严重损伤。四、病理解剖四、病理解剖毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启缺口肌肉肌肉: :肿胀、出血，横纹消失。肿胀、出血，横纹消失。腓肠肌最明显腓肠肌最明显四、病理解剖四、病理解剖五五. .临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：7 71414天，平均天，平均1010天天临床表现常多种多样
9、，轻重不一临床表现常多种多样，轻重不一病程分三期，类型分病程分三期，类型分5 5型型中期中期器官损伤期（器官损伤期（3-103-10天）天）闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎早期（钩体败血症期）早期（钩体败血症期）起病急骤，起病后起病急骤，起病后1-31-3天，全身感染中毒表现。天，全身感染中毒表现。发热发热头痛，肌痛（腓肠肌痛）头痛，肌痛（腓肠肌痛）衰弱无力衰弱无力结膜充血结膜充血淋巴结肿大压痛（腹股沟和腋窝）淋巴结肿大压痛（腹股沟和腋窝）三症状三症状 ：寒热，身痛，全身乏力寒热，身痛，全身乏力三体征三体征 ：眼红，腿痛，淋巴结大眼红，腿痛，淋巴结大发热、肌肉疼痛（以腓肠肌和腰背肌明显）、结膜发热
10、、肌肉疼痛（以腓肠肌和腰背肌明显）、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大及压痛。充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大及压痛。其它：肝肿大、咽痛、红肿。其它：肝肿大、咽痛、红肿。一、流感伤寒型：最多见一、流感伤寒型：最多见中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）早期的继续早期的继续颇为常见颇为常见以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征分型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型分型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）二、肺出血型（病程二、肺出血型（病程3-43-4天）天）肺出血轻型：肺出血轻型：咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音
11、X X线：肺部小片影线：肺部小片影无呼吸、循环功能障碍无呼吸、循环功能障碍及时治疗易治愈及时治疗易治愈中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）二、肺出血型（病程二、肺出血型（病程3-43-4天）天）肺弥漫性出血型：（肺大出血型肺弥漫性出血型：（肺大出血型） 广泛肺出血，进行性呼吸、循环功能障碍广泛肺出血，进行性呼吸、循环功能障碍发热及中毒症状加重；发热及中毒症状加重；气紧、心慌、窒息，神志恍惚或昏迷、发绀、呼吸不气紧、心慌、窒息，神志恍惚或昏迷、发绀、呼吸不 规律，大量咳血，窒息死亡。规律，大量咳血，窒息死亡。胸片双肺广泛点片状阴影或大片状融合胸片双肺广泛点片状阴影或大片状融合 先兆期：病情可逆转
12、恢复先兆期：病情可逆转恢复出血期：抢救难度大，有恢复可能出血期：抢救难度大，有恢复可能垂危期：肺泡充满血液，窒息死亡垂危期：肺泡充满血液，窒息死亡中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）二、肺出血型（病程二、肺出血型（病程3-43-4天）天）胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐加快，脉搏呼吸渐加快，湿性啰音满肺间。湿性啰音满肺间。肺出血先兆肺出血先兆 轻度轻度 中度中度 重度重度消化道症状消化道症状 轻轻 较明显较明显 重重 出血出血 无无 重度重度 重度重度 总胆红素总胆红素 170umol/L 凝血功能凝血功能 基本正常基本正常 异常异常 明显异常明显异常
13、 尿蛋白尿蛋白 阴性阴性 阳性阳性 （ +）以上）以上 管型管型 可见可见 较多较多 预后预后 良好良好 可逐渐恢复可逐渐恢复 较差较差死亡率：肾衰死亡率：肾衰 60-70%中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）三、黄疸出血型（三、黄疸出血型（Weil disease,Weil disease,病病程程4-84-8天）天）多由黄疸出血群钩体引起。多由黄疸出血群钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。临床以黄疸出血为主，病死率较高。80%80%病例伴有不同程度的出血症状。病例伴有不同程度的出血症状。少数在黄疸高峰时同时出现肺大出血。少数在黄疸高峰时同时出现肺大出血。三、黄疸出血型（三、黄疸出血型
14、（Weil disease,Weil disease,病病程程4-84-8天）天）中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）本型的肝脏和肾脏损害是主要的。本型的肝脏和肾脏损害是主要的。70%70%80%80%的病例累及肾脏。的病例累及肾脏。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的例的60%60%70%70%。本型本型20%20%30%30%的病例尚可出现脑膜刺激症状。的病例尚可出现脑膜刺激症状。三、黄疸出血型（三、黄疸出血型（Weil disease,Weil disease,病病程程4-84-8天）天）中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）常与黄疸
15、出血型合并出现，单独少见。常与黄疸出血型合并出现，单独少见。主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型。主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型。严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现。严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现。中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）四、肾衰竭型四、肾衰竭型临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征。临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征。 脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞胞500/ML1：400 早、晚血清比，效价增加早、晚血清比，效价增加4倍倍 目前国内最常用目前国内最常用八八. . 鉴鉴 别别 诊诊 断断流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别。流感伤寒型：
16、流感、伤寒、败血症鉴别。肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。黄疸出血型：急黄肝、肾综合症出血热、胆道感染、黄疸出血型：急黄肝、肾综合症出血热、胆道感染、急性溶血鉴别。急性溶血鉴别。肾功能衰竭型：肾综合症出血热、急性肾小管肾炎肾功能衰竭型：肾综合症出血热、急性肾小管肾炎鉴别。鉴别。脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。九、预后九、预后轻型可自愈。轻型可自愈。弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡率高。率高。 一般治疗一般治疗休息、营养、降温、护理等休息、营养、降温、
17、护理等十、治疗十、治疗病原治疗病原治疗青霉素：首选药物青霉素：首选药物小剂量、分次给药。小剂量、分次给药。首次首次5 5万单位肌注，万单位肌注，4 4小时后给小时后给1010万单位，再万单位，再4 4小时后小时后给给4040万单位，每万单位，每6-86-8小时一次。小时一次。至退热后至退热后3 3日，总疗程日，总疗程7 7天。天。十、治疗十、治疗赫克斯海默尔（赫克斯海默尔（HerxheimerHerxheimer) )反应：反应：与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。表现为突发发冷、寒战、高热，然后大汗，烧退，表现为突发发冷、寒战、高热，然后大汗，烧退
18、，可引起低血压及休克。可引起低血压及休克。首剂抗菌药物注射后半小时至首剂抗菌药物注射后半小时至4 4小时发生小时发生可诱发肺弥漫性出血可诱发肺弥漫性出血庆大霉素：庆大霉素：8 8万单位肌注，每万单位肌注，每8 8小时一次小时一次四环素：四环素：0.5g0.5g，每，每6 6小时一次小时一次, ,病情缓解后，每病情缓解后，每8 8小小时一次。时一次。病原治疗病原治疗十、治疗十、治疗对症治疗对症治疗赫氏反应：镇静，激素等赫氏反应：镇静，激素等肺出血型：镇静、大剂量激素，强心等肺出血型：镇静、大剂量激素，强心等黄疸出血型黄疸出血型 ：护肝，解毒，止血等：护肝，解毒，止血等十、治疗十、治疗后发症治疗后
19、发症治疗后发热，反应性脑膜炎后发热，反应性脑膜炎葡萄膜炎：阿托品葡萄膜炎：阿托品闭塞性脑动脉炎：青霉素联合激素闭塞性脑动脉炎：青霉素联合激素十、治疗十、治疗1.传染源的管理：防鼠、灭鼠，管理粪尿2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。3.预防接种：钩体菌苗4.化学预防：多西环素口服十一、预防十一、预防总结总结Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 致病性钩端螺旋体（钩体）所致的急性动物致病性钩端螺旋体（钩体）所致的急性动物源性传染病。源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源。鼠类和猪是主要传染源。 临床特点：临床特点： 早期：钩端螺旋体败血症早期：钩端螺旋体败血症 中期：各器官损害和功能障碍中期：各器官损害和功能障碍 后期：各种变态反应后发症后期：各种变态反应后发症 重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血。重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血。 概述概述
