1、子宫肌瘤Uterine myoma温州医科大学附属二院妇科段萍参考教程妇产科学第八版人民卫生出版社CONTENTS01PART ONE概述子宫肌瘤Uterine myoma02PART TWO分类03PART THREE病理04PART FOUR肌瘤变性05PART FIVE临床表现06PART SIX诊断与鉴别诊断07PART SEVEN 治疗08PART EIGHT子宫肌瘤合并妊娠概述PART ONE子宫肌瘤Uterine myoma常见中年组织增生生殖器中最常见的良性肿瘤人体最常见的肿瘤好发于生育年龄妇女30-50岁，发病率20%子宫平滑肌组织增生少量结缔组织概述子宫肌瘤Uterine
2、myoma临床表现诊断治疗方法临床表现与肌瘤的类型和有无变性相关，最常见的症状是月经改变，但多无症状超声检查是常用、准确的辅助诊断手段无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用药物治疗手术是最有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变概述子宫肌瘤Uterine myoma病因PART TWO子宫肌瘤Uterine myoma14325病因01.确切病因不明u好发于生育年龄，绝经后肌瘤萎缩、消失02.与女性雌孕激素有关u肌瘤对雌激素的高敏感性；u孕激素促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长。03.生物化学检测证实u12号、17号、7号等染色体异常。04.细胞遗传学异常25%-50%u单个子宫肌瘤由单
3、克隆平滑肌细胞增殖；u多发性子宫肌瘤由多克隆平滑肌细胞增殖。05.分子生物学研究病因子宫肌瘤Uterine myoma分类PART THREE子宫肌瘤Uterine myoma部位分类按肌瘤生长部位来分10%宫颈肌瘤宫体肌瘤90%子宫肌瘤Uterine myoma深浅分类按肌瘤与子宫肌壁的关系来分20%浆膜下肌瘤(subserous myoma) 肌壁间肌瘤6070%(intramural myoma) 1015%粘膜下肌瘤(submucous myoma)子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤Uterine myoma分类子宫肌瘤Uterine myoma分类多发性子宫肌瘤u子宫肌瘤常为
4、多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。 子宫肌瘤Uterine myoma分类分类病理PART FOUR子宫肌瘤Uterine myoma巨检典型肌瘤为实质性球形结节，多个融合呈不规则形状，质硬，含假包膜；肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，容易剥出切面: 呈灰白色、可见旋涡状或编织状结构肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关病理子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤Uterine myoma病理由梭形平滑肌细胞和纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列呈棚状或漩涡状，细胞核呈杆状，染色较深。特殊类型平滑肌瘤极少情况下尚有一些特殊的组织学型如富细胞性、奇异核、核分裂活跃、上皮样平滑
5、肌瘤、静脉内、播散性腹膜平滑肌瘤等这些特殊类型平滑肌瘤的性质及恶性潜能有待确定。子宫肌瘤Uterine myoma病理肌瘤变性 PART FIVE子宫肌瘤Uterine myoma玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化变性子宫肌瘤Uterine myoma假包膜中血管受压血供不足引起肌瘤失去原有典型结构玻璃样变变性子宫肌瘤Uterine myoma玻璃样变：最常见，肌细胞消失均匀透明无结构假包膜中血管受压血供不足引起肌瘤失去原有典型结构囊性变红色样变肉瘤样变钙化囊性变变性子宫肌瘤Uterine myoma囊性变：肌细胞坏死、液化囊腔肌瘤囊性变：需要与卵巢囊肿或妊娠子宫鉴别假包膜中血管受压血供不足引
6、起肌瘤失去原有典型结构玻璃样变红色样变肉瘤样变钙化红色样变变性子宫肌瘤Uterine myoma多见妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死；u可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关；u肌细胞出血、溶血肌瘤迅速增大、压痛急性腹痛、发热、恶心呕吐、白细胞升高；u肌瘤切面呈暗红色，变软，旋涡状结构消失。假包膜中血管受压血供不足引起肌瘤失去原有典型结构玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化肉瘤样变变性子宫肌瘤Uterine myomau少见，0.4%-0.8%u肌瘤短期迅速增大，特别绝经后妇女u没有证据表明绝经前快速增长的肌瘤有肉瘤变的可能u切面呈灰黄色，似生鱼肉状，变软且脆，
7、与周围组织界限不清u镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，细胞有异型性假包膜中血管受压血供不足引起肌瘤失去原有典型结构玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化变性子宫肌瘤Uterine myoma供血不足假包膜中血管受压血供不足引起肌瘤失去原有典型结构玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化临床表现PART SIX子宫肌瘤Uterine myoma临床表现：症状多数无明显症状，盆腔检查或超声检查偶然发现；出现症状，与肌瘤部位、生长速度及有无变性等有关，而与肌瘤大小、数目无关。不孕症压迫症状下腹包块月经改变（最常见）腰酸，白带增多下腹坠胀，腹痛继发贫血子宫肌瘤Uterine myoma临床表现：症状子宫肌瘤Uter
8、ine myoma浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变宫腔增大内膜面积增大子宫收缩不良 子宫内膜增生过长 子宫内膜静脉丛充血与扩张月经周期缩短，经量增多，经期延长,不规则阴道流血大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤带蒂粘膜下肌瘤脱出阴道：大出血、腹痛、脓性白带临床表现：症状月经改变子宫肌瘤Uterine myoma肌瘤较小时在腹部摸不到肿块当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大是可从腹部触及巨大的粘膜下肌瘤可脱出于阴道外，患者可因外阴脱出肿物就医下腹包块子宫肌瘤Uterine myoma小中大临床表现：症状临床表现：症状子宫肌瘤Uterine myoma白带增多白带增多肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺
9、体分泌增多，伴有盆腔充血子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状阔韧带或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水临床表现：症状压迫症状子宫肌瘤Uterine myoma临床表现：症状子宫肌瘤Uterine myoma其他下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转有急性腹痛粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也引起腹痛粘膜下
10、和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产子宫肌瘤Uterine myoma临床表现：体征u与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。腹部检查： 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检： 子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。 粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大； 脱出于宫颈外口者，窥器检查宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚；若伴感染时可有坏死、发黑、出血及脓性分泌物。诊断与鉴别诊断PART SEVEN子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤Uterine myoma诊断症状探针辅助检查造影宫腔镜腹腔镜体征病史探针探测宫腔深
11、度和方向诊断B超：常用的辅助检查，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块MRI：可准确判断肌瘤大小、数目和位置 HSG子宫输卵管碘油造影u妊娠子宫与肌瘤囊性变。u卵巢囊肿与肌瘤囊性变、实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤。 注意肿块与子宫关系，B超协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。u子宫腺肌病，局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，但子宫腺肌病有继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B超有助于诊断，但有时两者可以并存。鉴别诊断子宫肌瘤Uterine myoma鉴别诊断子宫恶性肿瘤 子宫内膜癌：好发于老年女性，绝经后阴道流血，子宫呈均匀增大或正常，质软。注意围绝经期子宫肌瘤合并子
12、宫内膜癌， 分段诊刮或宫腔镜有助于鉴别 子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B超及MRI有助于鉴别宫颈癌与粘膜下子宫肌瘤鉴别 内生型应与宫颈粘膜下肌瘤鉴别：B超、宫颈细胞学检查、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫肌瘤Uterine myoma卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等鉴别治疗PART EIGHT子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤Uterine myoma全面考虑生育要求年龄症状肌瘤类型大小数目全身情况治疗症状轻近绝经期无法耐受手术治疗肌瘤小、无症状及近绝经年龄患者每3月复查随访观察药物治疗：指征子宫肌瘤Uterine myoma子
13、宫肌瘤Uterine myoma抗雌激素使子宫内膜萎缩增强子宫平滑肌收缩减少出血每月总量不超过300mg。雄激素机理：抑制垂体卵巢功能、降低雌激素水平。指征：术前治疗3-6月控制症状，纠正贫血，缩小瘤体，降低手术难度，减少出血，围绝经期患者，提前绝经。停药复发，长期用药受限。促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)作为术前辅助、围绝经期患者，不能长期用药，因拮抗孕激素，增加子宫内膜增生风险。米非司酮治疗：药物治疗14325手术适应征01.月经过多致继发贫血，药物治疗无效02.严重腹痛、性交痛、慢性腹痛或急性腹痛03.压迫症状明显04.能确定肌瘤是不孕或反复流产的惟一原因05.肿瘤生长较快，疑有恶
14、变子宫肌瘤Uterine myoma治疗：手术适应症子宫肌瘤Uterine myoma经腹经阴道经宫腔镜经腹腔镜治疗：手术途径子宫肌瘤Uterine myoma治疗：手术方式肌瘤切除术(myomectomy)子宫切除术(hysterectomy)子宫全切术子宫次全切除术肌瘤切除术肌瘤切除术:适用与希望保留生育功能的患者黏膜下肌瘤或大部分凸向宫腔的肌壁间肌瘤可宫腔镜下切除突入阴道的黏膜下肌瘤经阴道摘除术后有50复发机会，约1/3患者需再次手术子宫肌瘤Uterine myoma治疗：手术方式子宫切除术不要求保留生育功能或疑有恶变者包括全子宫切除和次全子宫切除术前应行宫颈细胞学检查，排除宫颈上皮内瘤
15、变或子宫颈癌发生于围绝经期的子宫肌瘤要注意排除合并子宫内膜癌子宫肌瘤Uterine myoma治疗：手术方式子宫肌瘤Uterine myoma子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE） 通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状。但该方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，对有生育要求的妇女一般不建议使用。宫腔镜子宫内膜切除术 适用于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者。治疗：其他治疗方式 PART TEN子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤合并妊娠流产、早产胎位异常胎盘异常产程延长产后子宫出血 产褥感染子宫扭转子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤Uterine myoma肌瘤位置变化肌瘤增大、变软肌瘤红色变性肌瘤蒂扭转1234妊娠对子宫肌瘤的影响子宫肌瘤Uterine myoma子宫肌瘤Uterine myoma阴道分娩阻碍产道者是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况综合决定。剖宫产妊娠合并子宫肌瘤的处理THANK YOU!PRESENTED BY 蘇夏温州医科大学附属二院妇科段萍
