1、第三篇 循环系统疾病 第三章心律失常心律失常（Arrhythmia）王永光王永光学时数：学时数：4 4学时学时1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统正常心脏传导 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现传
2、导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry） 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：n存在折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1.
3、 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征n按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩n心动过速n扑动n颤动期前收缩期前收缩（prematur
4、e contraction）n房性期前收缩n交界性期前收缩n室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速n房性心动过速n交界性心动过速（AVNRT， AVRT）n室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动n心房颤动n心室扑动n心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏n传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞n逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中毒n心脏以外的疾病n自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：n心率n心律n基础心脏
5、病n心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史n体格检查n心电图n动态心电图n食道心房调搏n心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为
6、房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分n一般针对原发病及诱因治疗特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速 （sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial ta
7、chycardia）n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物n非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管
8、射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）n本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返n多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生
9、理检查n存在跳跃现象，且随之发生心动过速n程控刺激可诱发和终止n前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征预激综合征房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图房室折返性心动过速n程控刺激可诱发和终止n显性旁路，窦性心律有预激图形n逆行
10、心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA房扑和房颤房扑和房颤病因病因n阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波
11、消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房扑动的治疗心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、类药物n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：RFCA心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率
12、为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期n有资料表明，房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%，我国的患病率约为0.77%。男性高于女性，是临床上最常见的心律失常之一。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社会、经济等一系列挑战。n房颤患者的血栓栓塞事件发生率为正常人的517倍。非瓣膜病房颤患者不抗凝状态下的年卒中发生率为5.3%，35的患者在其一生中至少发生一次脑卒中。脑卒中具有较高的致残率和一定的死亡率。n同时，CHADS2 为0 分被划分为卒中低危者每年卒中发生率 1.5%房颤的发生机制
13、房颤的发生机制n折返机制n主导环学说n异位局灶自律性增高n预激合并房颤房颤分类n新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为：n首诊房颤（首诊房颤（first diagnosed AF ）：）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。n阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF）：）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。n持续性房颤（持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。n长程持续性房颤（长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：）：房颤持续时间超过1年，拟
14、接受节律控制。n永久性房颤（永久性房颤（permanent AF）：）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。n无症状性房颤（无症状性房颤（silent AF ）：）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。房颤的治疗房颤的治疗n病因治疗n控制心室率：洋地黄、类n预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞n治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之
15、间n不宜用华法令者改用新型口服抗凝药。n警惕抗凝药物的出血并发症。使用使用CHA2DS2-VASc 而不是而不是CHADS2 积分系统来预测卒积分系统来预测卒中风险。中风险。危险因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年龄年龄6574岁岁(A)1性别（女性）性别（女性）(Sc)1总分69老老新新指南指出指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要预
16、防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（的患者（IIa.B)抗凝治疗推荐于全部房颤患抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于（如年龄小于65岁的孤立房岁的孤立房颤，不分性别），或者合并颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（可能的禁忌症（I.A).对于对于CHA2DS
17、2-VASc=0的患的患者（年龄小于者（年龄小于65岁的孤立房岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（凝治疗（I.B)否目前目前NOACs包括包括2类：类：直接凝血酶抑制剂（直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群达比加群 Dabigatran）和）和Xa抑制剂抑制剂（利伐沙班利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班阿哌沙班，apixaban），前两者已），前两者已被被FDA和和EMA批准，后者尚未批准。批准，后者尚未批准。 凝血过程凝血过程 新抗凝药新抗凝药凝血瀑布启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班 (Riva
18、roxaban) 阿哌沙班 （Apixaban)达比加群酯（Dabigatran）导管消融的证据级别及推荐等级全线升级。随着多项随机和非随机研究的发表，随着多项随机和非随机研究的发表，AF的导管消融显示出较抗心律失常药的导管消融显示出较抗心律失常药物在维持窦律，改善生活质量方面的显著优势。建议导管消融作为没有或物在维持窦律，改善生活质量方面的显著优势。建议导管消融作为没有或只有轻度基础心脏病的阵发性只有轻度基础心脏病的阵发性AF患者的一线治疗。患者的一线治疗。 左房标测及导管消融左房标测及导管消融预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传n容易出现室颤nQRS波形态多样n禁用：洋地黄、类n减慢心
19、室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律n治愈：RFCA预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病n电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征n连续三个以上的室早nQRS宽大畸形，常超过0.12秒n心室率为100250次/分，节律规
20、则nP波与QRS无关系（室房分离）n心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n补钾，补MgSO4n利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bn电复律n手术nRFCAnICD
21、室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）n为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速n除颤，ICD置入缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sic
22、k sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS 原因原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征SSS 诊断诊断n典型心电图结合临床症状nHoltern阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞
23、完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征: P-R间期逐
24、渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗n药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素n起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSn2度2型以上AVBn长RR间期n伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器n永久起搏器复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。
