1、感染性心内膜炎Infective endocarditis温州医学院第三临床学院 瑞安市人民医院 心血管内科林晓杰一、目的与要求：一、目的与要求：（一）掌握：感染性心内膜炎的诊断标准及治疗原则。（二）熟悉：感染性心内膜炎的临床表现、并发症、实验室检查。（三）了解：感染性心内膜炎的病因、发病机制及病理。感染性心内膜炎Infective endocarditis（IE） 为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。但感染也可发生于间隔缺损部位或腱索与心壁内膜，以及动脉内膜。 根据病程分为急性和亚急性。急性
2、感染性心内膜炎特征：（1）中毒症状明显。（2）病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏。（3）感染迁移多见。（4）病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特征：（1）中毒症状轻。（2）病程数周至数月。（3）感染迁移少见。（4）病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 病因链球菌和葡萄球菌分别占65%和25%。急性者，主要由金葡菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，次之牛链球菌和肠球菌，表皮葡萄球菌、其他细菌和真菌、立克次体和衣原体少见。 发病机制一、亚急性；占2/3，与以下因素有关：血流动力学因素：主要发生于器质性心脏病，首先心瓣膜病，尤其
3、二尖瓣和主动脉瓣，其次为先心，如室缺、动脉导管未闭。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游。非细菌性血栓性心内膜炎：最常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损处。 内皮受损、血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着。暂时性菌血症：循环中细菌定居在无菌性赘生物。细菌感染无菌性赘生物。二、急性：机制不清，主要累及正常心瓣膜，细菌来自体内活动性感染灶，主动脉瓣常受累。 病理一、心内感染和局部扩散：赘生物呈结节状，可导致瓣叶破损、穿孔、腱索断裂。感染局部扩散产生瓣环或心肌脓肿，破坏传导组织、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。二、赘生物碎片脱落致栓塞：组织器官梗死。细菌
4、性动脉瘤。亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎于二尖瓣闭锁缘处可见赘生物。这种赘生物易出现在增厚或疤痕化的瓣膜上，如风湿性心瓣膜病变。二尖瓣、主动脉瓣尖和邻近的增厚的腱索有明显病变 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎图示主动脉瓣有先天性病变，呈二个瓣叶，并可见一大的球形赘生物。急性细菌性心内膜炎的赘生物常较光滑，且常有瓣膜溃疡。图示瓣叶的化脓性坏死和穿孔。赘生物质脆，易脱落。瓣膜常无原有病变。三、血源性播散：心外其它部位形成转移性脓肿。四、免疫系统激活：脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎。 临床表现一、症状：从暂时菌血症发生至症状出现多在2周以内，几乎均有发热。亚急性者、可有
5、全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻。可有弛张热、伴寒战和盗汗、头痛、背痛、肌肉关节痛常见。急性者呈爆发性败血症过程。突发心力衰竭常见。二、体征：心脏杂音：几乎所有病人均存在，由基础心脏病和（或）心内膜炎所致的瓣膜损害所致。急性者比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。周围体征：非特异性。瘀点：锁骨以上皮肤和口腔粘膜指甲下线状出血Roth斑：视网膜 指甲下线状出血指甲下线状出血 由于病原菌长期释放入血，导致免疫复合形成。高水平的免疫复合物可引起指甲下线状出血。 的卵圆形出血斑Osler结节：指（趾）末端掌面豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害：手掌和足底处直径14出血红斑。原
6、因可能是微血管炎或微血栓。脾大：病程6周贫血：轻中度贫血，亚急性常见，感染抑制骨髓。 并发症一、心脏：心力衰竭：最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受累最常发生，次之二尖瓣和三尖瓣。心肌脓肿：以瓣周组织特别在主动脉瓣环常见。急性心肌梗塞：大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉血栓形成或细菌性动脉瘤。化脓性心包炎：不多见。心肌炎：二、动脉栓塞： 急性较亚急性多见，常见于病程晚期，也可为首发症状或感染控制以后。体循环栓塞、肺循环栓塞。三、细菌性动脉瘤：一般见于病程晚期，近端主动脉、脑、内脏动脉易受累。四、转移性脓肿：多见于急性病人，多发生于肝、脾、骨骼、神经系统
7、。五、神经系统：脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿 见于金葡菌感染化脓性脑膜炎六、肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死继发性肾小球肾炎肾脓肿 实验室和其他检查一、常规检查：尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。血液：贫血、白细胞升高、血沉升高。二、免疫学检查：高丙种球蛋白血症、免疫复合物、类风湿因子阳性、补体降低。三、血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎重要方法。四、X线检查：肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎，肺淤血和肺水肿。五、心电图：偶见急性心肌梗塞或房室、室内传导阻滞。六、超声心动图：50%75%赘生物，未见赘生物不能排除感
8、染性心内膜炎。治愈后，赘生物可持续存在。超声可观察瓣叶情况。 诊断和鉴别诊断 发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。 在原有心瓣膜病变或其他心脏病基础上，如出现周围体症提示本病存在，超声查到赘生物有价值。感染性心内膜炎诊断标准主要标准：（一）血培养阳性（1）2次血培养均为一致的典型IE致病微生物（2）血培养持续阳性，均为同一致病微生物（3）Q热原体1次血培养阳性或其滴度1：800次要标准：1易患体质，心脏本身存在易患因素或注射吸毒者。2发热，体温383血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜
9、出血，以及Janeway损害。4自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler 结节，Roth斑以及类风湿因子。5致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。6超声心动图：有IE的表现，但尚未达到主要标准确诊： 满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊： 满足1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准。（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发现（1）血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有震荡物，或心内植入物上存在无法解释的震荡物或脓肿。（2）新出现的人工瓣膜部分裂开。（3）新出现的瓣膜反流（新出现杂音或杂音较前加重）鉴别：急性需与败血症
10、鉴别亚急性与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病鉴别。治疗 内科治疗抗微生物药物治疗：最重要的治疗措施。用药原则：早期应用充分用药静脉用药病原不明时，急性选用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效抗菌素，亚急性选用针对大多数链球菌药已分离出病原，药敏指导用药。内科治疗经验治疗：青霉素、氨苄西林对已知致病微生物时治疗：青霉素、氨苄西林、先锋霉素、万古霉素、氨基糖甙类、抗真菌药物。 外科治疗主要适应症 1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 2.积极抗生素治疗下，仍持续败血症 3.再发栓塞外科治疗次要适应症 1.脓肿、假性动脉瘤以及1个瓣膜破裂或瘘引起异常交通征象表明局部感染扩散 2.不容易治愈（真菌、布鲁菌、Q热病原体）或者对心脏结构破坏大的病原体感染时 3.抗生素治疗后仍病原不明 4.伴有心衰的急性金黄色葡萄球菌性IE 5.血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发。外科治疗如果二尖瓣赘生物大于10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合边缘的应尽早手术治疗复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物大于20mm时，必须手术治疗。 预后未治疗急性病人四周内死亡亚急性6月预后不良因素中心力衰竭最为严重 预防有易患因素的预防感染
