1、百岁园公司健康科普知识百岁园公司健康科普知识讲座讲座1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊70年代年代 明确颈动脉系统缺血只有明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式和梗死两种形式1990年年美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用国际疾病分类中也不再使用VBI2000年年 Caplan建议统称后循环缺血建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足颈动脉供
2、血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)号召不再使用：椎基底动脉供血不足号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 (VBI)后循环缺血后循环缺血(PCI)缺血性头晕缺血性头晕/眩晕眩晕后循环后循环TIA后循环脑梗死
3、后循环脑梗死1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊椎基底动脉供血不足头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查大夫，我头晕大夫，我头晕大夫，我有大夫，我有脑供血不足脑供血不足Q：TCD能诊断能诊断脑供血不足吗？脑供血不足吗？A：不能：不能但麻烦的是但麻烦的是： 有很多神经科医生有很多神经科医生不知道不知道TCD不能诊断不能诊断脑供血不足，看到这脑供血不足，看到这样报告
4、就认为样报告就认为TCD能能够诊断脑供血不足够诊断脑供血不足更严重的是更严重的是 写脑供血不足写脑供血不足TCD报告的操作者报告的操作者不懂不懂TCD是不能诊是不能诊断脑供血不足的，断脑供血不足的，如果知道的话这个如果知道的话这个技术员就不会这样技术员就不会这样下诊断了下诊断了 TCD是通过超声检测到在血管中流动是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度声波之间的频移，知道血液流动的速度 1982 年年, 挪威学者挪威学者Rune Aaslid发现发现 2MHz的低频超声声束可以穿透颅的低频超声声束可以穿透
5、颅骨较薄的部位进入颅腔骨较薄的部位进入颅腔 脉冲多普勒距离选通使血管定位成脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能为可能 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？到底能不能诊断脑供血不足？血流速度血流速度= =单位时间内红细胞流动的距离单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)(cm/s)通过血管的血流量通过血管的血流量= =单位时间内红细胞流动的体积单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)(ml/s) 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比- 血流速度快血流量大- 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量支架支架支架前支架前支
6、架后支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？难道流过该动脉的血流量反而减少？面积面积 速度速度面积面积 速度速度通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量DSA(数字减影血管造影数字减影血管造影) TCD右大脑中动脉右大脑中动脉(RICA)闭塞闭塞 面积不变面积不变, ,速度速度流过流过RMCA的血流量的血流量血流量正常血流量正常 血流容积正常血流容积正常 达峰时间延长达峰时间延长血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量血流速度血流速度脑血流量脑血流量1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆
7、断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊腔隙性梗腔隙性梗死灶死灶颈椎骨质颈椎骨质增生增生脑动脉狭窄脑动脉狭窄被臆断的三个被臆断的三个主要检查结果主要检查结果TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊颈椎片颈椎片头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足 颈椎骨质增生颈椎骨质增生 颈椎曲度变直颈椎曲度变直 椎间隙窄椎间隙窄大夫，我脑供血大夫，我脑供血不足是不是颈椎不足是不是颈椎病引起的？病引起的？转颈转颈前前转颈转颈中中 病人出现视物模糊病人出现视物模糊 症状消症状消失失所有所有ECVA受压
8、的患者比例受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例受压的比例28例转头时出现症状患者例转头时出现症状患者ECVA受压的比例受压的比例972例无症状与例无症状与108例未转头时出现症状的例未转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间ECVA受压比率无差异受压比率无差异4.3%7.4%无症状无症状患者患者未转头时出现未转头时出现症状的患者症状的患者9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因比例极低比例极低颈椎骨质增生压迫椎动脉少见颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕且不是头晕/ /眩
9、晕及后循环缺血的主要原因眩晕及后循环缺血的主要原因1.颈椎骨质增生无差别（颈椎骨质增生无差别（X-片）片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因起码不是后循环缺血的病因TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI颈椎片颈椎片腔隙性梗死腔隙性梗死灶灶头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足 颈椎骨质增生颈椎骨质增生 颈椎曲度变直颈椎曲度变直 椎间隙窄椎间隙窄大夫
10、，我头晕大夫，我头晕我有脑梗我有脑梗我的头晕我的头晕/眩晕是脑部的眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕治疗我的头晕/眩晕吧眩晕吧没有一条写着单纯头晕或眩晕没有一条写着单纯头晕或眩晕TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI血管影像血管影像超声超声MRACTA颈椎片颈椎片椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶脑动脉狭窄脑动脉狭窄 颈椎骨质增生颈椎骨质增生 颈椎曲度变直颈椎曲度变直 椎间隙窄椎间隙窄后循环缺血的病因后循环缺血的病因 15%50%20-30%穿支小动脉病变穿支小动脉病变大
11、动脉粥样硬化：大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下、锁骨下A、主动脉弓、主动脉弓心源性心源性美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例患者例患者基底动基底动脉脉椎动脉颅内段椎动脉颅内段椎动脉开椎动脉开口口锁骨下动锁骨下动脉脉不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血大脑后动脉大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血，不容易出现后循环缺血不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血不容易出现后循环缺血5D: dizziness(头晕头
12、晕), diplopia(复视复视)，dysphasia(构音障碍构音障碍), drop attack(跌倒发作跌倒发作), dystaxia(共济失调共济失调)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见前循环脑动脉狭窄前循环脑动脉狭窄与头晕与头晕/眩晕基本上眩晕基本上是无关的是无关的即使后循环动脉狭即使后循环动脉狭窄也未必一定是病窄也未必一定是病人头晕人头晕/眩晕的病因眩晕的病因后循环缺血导致的后循环缺血导致的头晕头晕/眩晕往往还伴眩晕往往还伴随有脑干或小脑损随有脑干或小脑损害的其他症状或体害的其他症状或体征，而征，而以头晕以头晕/眩
13、晕眩晕为唯一临床表现的为唯一临床表现的后循环缺血极少见后循环缺血极少见 TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI血管影像血管影像超声超声MRACTA上述结果不足以支持头晕上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致眩晕是脑缺血所致颈椎片颈椎片椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶脑动脉狭窄脑动脉狭窄 颈椎骨质增生颈椎骨质增生 颈椎曲度变直颈椎曲度变直 椎间隙窄椎间隙窄76.6% 患者入组情况患者入组情况- 北京宣武医院神经内科门诊北京宣武医院神经内科门诊1999年年1月月 2002年年1月就诊的月就诊的98例患者例患者- 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，以头晕
14、为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状查体未见脑及视网膜症状- 影像学和多谱勒超声检查见有局部影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检超检出异常出异常- 临床上可诊断为临床上可诊断为ACI，依照，依照VBI药物药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者解的患者- 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者戒断反应者Q：如何明确头晕：如何明确头晕/眩晕的病因？眩晕的病因？1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和
15、滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊右侧颈内动脉起始重度狭窄右侧颈内动脉起始重度狭窄右侧椎动脉起始狭窄右侧椎动脉起始狭窄70%左侧椎动脉起始迂曲左侧椎动脉起始迂曲即使有多发后循环动脉狭窄，即使有多发后循环动脉狭窄，此患者眩晕症状也不是后循此患者眩晕症状也不是后循环缺血导致环缺血导致Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄：椎动脉和锁骨下动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？是病人眩晕的原因吗？5D(后循环缺血症状后循环缺血症状)：dizziness(头晕头晕)diplopia(
16、复视复视)dysphasia(构音障碍构音障碍)drop attack(跌倒发作跌倒发作)dystaxia(共济失调共济失调)四条四条都没有都没有病因诊断：病因诊断：外周前庭性眩晕外周前庭性眩晕后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病病因诊断的关键是病因诊断的关键是问诊问诊，是，是眩晕的发作形式眩晕的发作形式病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足CTA:正常正常告诉她没有脑供血不足告诉她没有脑供血不足 病人眩晕发作特点病人眩晕发作特点- 频繁发作频繁
17、发作- 躺下易诱发躺下易诱发- 持续几十秒持续几十秒- 无耳鸣，无听力下降无耳鸣，无听力下降- 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善病因诊断：病因诊断：外周前庭性眩晕，可能为外周前庭性眩晕，可能为BPPV合并焦虑合并焦虑/抑郁抑郁病因诊断的关键是病因诊断的关键是问诊问诊，是，是眩晕的发作形式眩晕的发作形式两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常超声心动图：左室舒张功能超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全减低，主动脉瓣关闭不全颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常肌电图：双下肢肌电图肌电图：双下肢肌电图未见异常未见异常体感诱
18、发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常腰椎片：腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出椎间盘中央型突出胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共振：椎间盘突出颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜压迫硬脊膜头颅头颅CT：未见异常：未见异常头头MRI：未见异常：未见异常还有哪项神经科无创检查没有做？还有哪项神经科无创检查没有做？这个病人我没有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了这个病人我没有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断这个病人看病用了这个病人看病用了40分钟分钟2个月后复诊，上述症状缓解个月后复诊
19、，上述症状缓解60%张爱芬等张爱芬等.临床医学临床医学.2004;24(9):12-13各量表评分各量表评分头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模(N=614)SAS :焦虑自评量表焦虑自评量表SDS:抑郁自评量表抑郁自评量表头晕组头晕组全国常模组全国常模组P0.01P0.01姜凤英姜凤英.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431患者比例患者比例(%)患者比例患者比例(%)绝大部分以头晕为主诉的绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状患者存在抑郁焦虑症状患者经抗抑郁治疗患者经抗抑郁治疗100%显效显效*显效显效：以治疗前，治疗以治疗前，治疗1个月，治疗个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率的减分率 来评定疗效：减分来评定疗效：减分率率75为痊愈，为痊愈，50为显著进步，为显著进步，25 为进步，为进步， 50%
