1、骨与关节化脓性感染温州医学院第二附属医院骨科温州医学院第二附属医院骨科潘孝云潘孝云化脓性骨髓炎SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS概述 最早有关骨感染的证据存在于最早有关骨感染的证据存在于250万年以前万年以前的动物化石中的动物化石中n古埃及的木乃伊及中世纪的坟墓中的骨骼古埃及的木乃伊及中世纪的坟墓中的骨骼nNelaton于于1844年提出年提出“骨髓炎骨髓炎”一词一词nNelaton通过动物模型描述通过动物模型描述“血源性骨髓炎血源性骨髓炎”n抗生素治疗的出现使抗生素治疗的出现使“死亡率死亡率”降至很低水平降至很低水平n误诊误治仍带来严重的并发症误诊误治仍带来严重的并发症定 义
2、 化脓性细菌感染化脓性细菌感染 而引起的炎症而引起的炎症发 生 率 2020世纪世纪3030年代现代化疗的出现明显年代现代化疗的出现明显降低了骨髓炎的病残率及病死率；降低了骨髓炎的病残率及病死率；近年来，在免疫抑制的病人、酗酒近年来，在免疫抑制的病人、酗酒者、新生儿和瘾君子中逐渐上升；者、新生儿和瘾君子中逐渐上升；全球的发生率下降，但在一些总体全球的发生率下降，但在一些总体健康水平低下而人口众多的国家中健康水平低下而人口众多的国家中骨髓炎及其后遗症仍相当常见。骨髓炎及其后遗症仍相当常见。感染途径4细菌从化脓性病灶经血流传播至骨骼细菌从化脓性病灶经血流传播至骨骼。4由开放性骨折感染引起由开放性骨
3、折感染引起。4邻近软组织感染直接蔓延到骨骼邻近软组织感染直接蔓延到骨骼。4手术后感染手术后感染。 急 性 血 源 性 骨 髓 炎致 病 菌3金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（90%）；）；3乙型链球菌；乙型链球菌；3白色葡萄球菌。白色葡萄球菌。好 发 部 位4小儿长管骨的干骺端。小儿长管骨的干骺端。4胫骨、股骨最常见。胫骨、股骨最常见。解剖特点长 管 状 骨 的 正 常 血 供A：幼儿（390 c）三、局部症状：三、局部症状：3早期局部持续剧痛，皮温升高，干骺端深压早期局部持续剧痛，皮温升高，干骺端深压痛，无明显肿胀。痛，无明显肿胀。3晚期疼痛缓解，软组织症状明显（红、肿、晚期疼痛缓解，软组织症
4、状明显（红、肿、热、痛），可波及整个肢体。热、痛），可波及整个肢体。临 床 表 现四、化验检查：四、化验检查：3血象：白细胞计数增多（血象：白细胞计数增多（2-4万）万），中性白细胞升高。，中性白细胞升高。3血培养血培养: 阳性。穿刺液培养阳性。穿刺液培养: 阳阳性。性。五、线摄片：五、线摄片：周内无明显异常。周内无明显异常。周后出现虫蚀样破坏，层状骨膜周后出现虫蚀样破坏，层状骨膜增生。增生。六、检查：六、检查：早于线出现改变，早于线出现改变，早期发现骨膜下脓肿。早期发现骨膜下脓肿。七、核素骨显像：灵敏度高，但特异七、核素骨显像：灵敏度高，但特异性差。性差。早期诊断的依据3起病急，全身中毒症状
5、明显起病急，全身中毒症状明显3患部持续剧痛，不愿活动患肢患部持续剧痛，不愿活动患肢3靠近关节的干骺端有明显深压痛靠近关节的干骺端有明显深压痛3白细胞计数和中性白细胞增多白细胞计数和中性白细胞增多3分层穿刺阳性可分层穿刺阳性可局 部 分 层 穿 刺 用带芯针（如骨髓穿刺针），于压痛用带芯针（如骨髓穿刺针），于压痛最明显的干骺端骨髓处先穿入软组织最明显的干骺端骨髓处先穿入软组织内，如未抽出脓液，再穿至骨膜下，内，如未抽出脓液，再穿至骨膜下，如仍无脓液再穿至骨膜下，如仍无脓如仍无脓液再穿至骨膜下，如仍无脓液则刺破皮质穿入干骺端骨髓内。若液则刺破皮质穿入干骺端骨髓内。若抽出混浊液或血性液，涂片检查有脓
6、抽出混浊液或血性液，涂片检查有脓细 胞 或 细 菌 ， 即 可 确 诊 。细 胞 或 细 菌 ， 即 可 确 诊 。鉴 别 诊 断 病 名 发病部位 中毒症状 局部症状 穿刺骨 髓 炎 干骺端 明显 疼痛剧烈、红肿较轻 骨膜下或骨髓内脓液软 组 织 炎 症 肢体 中等 疼痛较轻、红肿明显 软组织内脓液风湿性关节炎 关节 轻 游走性痛、关节肿胀明显 关节内渗出液化脓性关节炎 关节 明显 疼痛明显、关节肿胀明显 关节内脓液 尤 文 氏 瘤 骨干 轻 夜间痛、血管怒张 肿瘤细胞 尽早控制炎症尽早控制炎症,使病变在急性期治愈使病变在急性期治愈, 防止防止演变为慢性骨髓炎。演变为慢性骨髓炎。3全身治疗全
7、身治疗 3抗生素抗生素 3手术治疗手术治疗3持续冲洗持续冲洗3局部固定局部固定治 疗 全身治疗n降温、补液、纠酸、营养降温、补液、纠酸、营养n必要时少量多次输血。必要时少量多次输血。全身治疗全身治疗抗生素抗生素手术治疗手术治疗持续冲洗持续冲洗局部固定局部固定抗生素应用原则3早期、联合、大剂量、有效早期、联合、大剂量、有效3体温下降后继续使用体温下降后继续使用3根据药敏调整根据药敏调整全身治疗全身治疗抗生素抗生素手术治疗手术治疗持续冲洗持续冲洗局部固定局部固定手术指征3诊断明确。诊断明确。3大剂量抗生素不能控制大剂量抗生素不能控制（三天体温不下降）。（三天体温不下降）。3分层穿刺抽得脓液。分层穿
8、刺抽得脓液。 方法方法 开窗减压和引流开窗减压和引流全身治疗全身治疗抗生素抗生素手术治疗手术治疗持续冲洗持续冲洗局部固定局部固定连续冲洗31500-2000ml/24h抗生素溶液抗生素溶液，24小时连续滴注，持续到体小时连续滴注，持续到体温下降。抗生素剂量相当于每温下降。抗生素剂量相当于每日用量的日用量的1-2倍。倍。全身治疗全身治疗抗生素抗生素手术治疗手术治疗持续冲洗持续冲洗局部固定局部固定局部固定3早期：持续皮牵引或早期：持续皮牵引或石膏托固定石膏托固定3晚期：管型石膏托固晚期：管型石膏托固定至包壳形成坚固定至包壳形成坚固全身治疗全身治疗抗生素抗生素手术治疗手术治疗持续冲洗持续冲洗局部固定
9、局部固定慢性骨髓炎定 义l急性骨髓炎炎症消退后，急性骨髓炎炎症消退后，有有死骨死骨、窦道窦道或或死腔死腔存在。存在。 死骨死骨 窦道窦道死腔死腔病 因4 急性骨髓炎治疗不当或不及时急性骨髓炎治疗不当或不及时4 致病菌毒力弱致病菌毒力弱4 病人抵抗力强病人抵抗力强发病机理 治疗不当治疗不当 炎症扩散炎症扩散 骨膜广泛剥离，骨缺血骨膜广泛剥离，骨缺血 骨膜增生，新骨形成骨膜增生，新骨形成 形成形成 包壳形成包壳形成 脓液积聚，脓液穿破皮肤脓液积聚，脓液穿破皮肤 脓液引流，炎症消退脓液引流，炎症消退 窦道愈合窦道愈合临 床 表 现4静静 止止 期期：4全身症状：无全身症状：无4局部症状：窦道（脓液、
10、死骨排出），疤痕，色素沉着。局部症状：窦道（脓液、死骨排出），疤痕，色素沉着。4急性发作急性发作：4全身症状：发热，畏寒。全身症状：发热，畏寒。4局部症状：红肿热痛，压痛，波动性包块，流脓或死骨。局部症状：红肿热痛，压痛，波动性包块，流脓或死骨。4线表现线表现：层状新骨形成，死腔，死骨。层状新骨形成，死腔，死骨。诊 断4急性骨髓炎病急性骨髓炎病史史4窦道窦道，死骨外，死骨外露或死骨排出露或死骨排出史史4线：线：死骨死骨、死腔死腔。治 疗 治疗原则：治疗原则：4摘除死骨摘除死骨4清除疤痕和肉芽组织清除疤痕和肉芽组织4消灭死腔消灭死腔4改善局部血液循环改善局部血液循环手 术 指 征4 死骨分离清楚
11、死骨分离清楚4 包壳已充分形成（周径包壳已充分形成（周径3/4) )化脓性关节炎suppurative arthritis 病 因 致 病 菌 4开放创伤感染开放创伤感染 4血源播散血源播散4直接蔓延直接蔓延4医源性医源性4金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌85%4白色葡萄球菌白色葡萄球菌,大肠杆菌大肠杆菌4副大肠杆菌副大肠杆菌,肺炎双球菌肺炎双球菌病 理4浆液渗出期浆液渗出期4浆液纤维蛋白性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期4脓性渗出期脓性渗出期 病病 程程 软软 组组 织织 关关 节节 腔腔 软软 骨骨 关节功能关节功能 浆液渗出期浆液渗出期 滑膜充血水肿滑膜充血水肿 浆液渗出浆液渗出 软骨未破坏软骨未
12、破坏 可完全恢复可完全恢复 浆液纤维蛋浆液纤维蛋 滑膜炎症反应滑膜炎症反应 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 软骨破坏软骨破坏 纤维强直纤维强直 白渗出期白渗出期脓性渗出期脓性渗出期 关节囊、软组关节囊、软组 黄白色脓液黄白色脓液 软骨破坏，软骨破坏， 骨性强直骨性强直 织蜂窝织炎织蜂窝织炎 侵犯骨质侵犯骨质 化脓性关节炎的病理表现临 床 表 现4全身症状全身症状 中毒症状明显中毒症状明显4局部症状局部症状 关节处红肿热痛关节处红肿热痛,活动障碍活动障碍,关关 节积液节积液 （浮髌试验阳性）。（浮髌试验阳性）。4化化 验验 血象：血象：wbc,N,ESR; 关节液检查：脓细胞关节液检查：脓细胞,细菌涂
13、片细菌涂片(); 血培养、关节液培养：（）血培养、关节液培养：（）4线检查线检查 早期：软组织肿胀，关节间隙增宽早期：软组织肿胀，关节间隙增宽 晚期：关节间隙变窄或消失。晚期：关节间隙变窄或消失。诊 断4 全身症状局部体征关节积液（全身症状局部体征关节积液（+）4 关节穿刺和关节液检查有助于早期诊断关节穿刺和关节液检查有助于早期诊断化脓性关节炎的鉴别诊断病病 名名 病史特点病史特点 全身症状全身症状 关节液检查关节液检查 其其 它它化脓性关节炎化脓性关节炎 急急 明显明显 脓细胞脓细胞,细菌涂片细菌涂片(+) 血细菌培养血细菌培养(+)关节结核关节结核 慢慢 轻轻 脓细胞脓细胞, 抗酸杆菌培养
14、抗酸杆菌培养(+) OT强阳性强阳性血友病性关节炎血友病性关节炎 反复出血史反复出血史 无无 血性血性 凝血功能凝血功能(+)风湿性关节炎风湿性关节炎 游走性肿痛游走性肿痛 轻轻 渗出液渗出液,无脓细胞无脓细胞, 细菌阴性细菌阴性ASO阳性阳性类风湿性关节炎类风湿性关节炎 慢慢,多关节发病多关节发病 轻轻 渗出液渗出液,无脓细胞无脓细胞,细菌阴性细菌阴性 RF(+)创伤性关节炎创伤性关节炎 慢慢,有创伤史有创伤史 无无 渗出液渗出液 X片骨质增生片骨质增生痛风痛风 急，饮食、部位急，饮食、部位 轻轻 可找到尿酸钠盐结晶可找到尿酸钠盐结晶 血尿酸血尿酸治 疗4支持疗法支持疗法:4抗生素应用抗生素应用：早期、足量、联合、有效：早期、足量、联合、有效4关节穿刺关节穿刺： 抽脓冲洗抗生素，抽脓冲洗抗生素， 每日一次每日一次4切开引流切开引流： 保守治疗无效保守治疗无效 髋关节确诊髋关节确诊4局部固定局部固定： 石膏或皮牵引石膏或皮牵引4矫形手术：矫形手术： 后期病例后期病例谢谢 谢！谢！
