1、肿瘤疼痛的处理瑞安市人民医院肿瘤外科吴伟力n规范化、专业化是临床医学包规范化、专业化是临床医学包括肿瘤学发展的必然趋势括肿瘤学发展的必然趋势n20002000年年2 2月，世界首届抗癌峰会（巴黎）提出月，世界首届抗癌峰会（巴黎）提出: :要把改要把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标. .n现在，临床治疗和研究的三大终点指标：现在，临床治疗和研究的三大终点指标： 1 1）改善生活质量，）改善生活质量，2 2）延长生存时间，）延长生存时间，3 3）降低并发症；）降低并发症； 20022002年，国际疼痛协会大会年，国际疼痛协会大会: :疼痛是人类第五大生
2、疼痛是人类第五大生命体征命体征! ! 概况 癌痛比例：国际:3050%；中国5161.6%；晚癌高达75以上。全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。 50有中度至重度的疼痛，其中30为难以忍受的重度疼痛。WHO癌痛控制目标 癌痛应当受到重视,癌痛是可以治疗的,通比较简单的方法即三阶梯止痛疗法即可使80%的病人疼痛得到缓解。 疼痛的临床评估 疼痛程度评估（1）1.VRS法:Verbal rating scale 疼痛程度简易描述量表2.VAS法:Visual analogue scale 视觉模拟量表/视觉类比量表3.NRS法:Numerical rating scale 疼痛强度量表
3、/数字评估法疼痛程度简易描述量表VRS法 无 轻 中 重 剧 最 痛 度 度 度 烈 痛轻度： 有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠 不 受干扰。 中度： 不能忍受的疼痛，要求用止痛剂，睡眠受 干扰。重度： 疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出 汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重 受干扰，需用镇静剂。视觉模拟量表/视觉类比量表VAS法 方法：在纸上画一10厘米直线，一端为0cm （无痛），另端为10（最痛），让病 人在直线上某一点标出自己的疼痛程 度，用测得的数字表达疼痛的程度。程度：0；VAS1(13cm); VAS2(46cm)；VAS3(710cm)。疼痛强度量表/数字评估法NRS法 0
4、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS1(1-3cm); NRS2(4-6cm); NRS3(7-10cm) 借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐,评估结果可直接作为临床用药剂量的参考.VRS/VAS/NRS对照VRS法 轻度 中度 重度 VAS法 13 46 710 NRS法 13 46 710癌痛治疗（一）概述1.治疗原则：无创低危方法有创高危法2.治疗目的：不影响睡眠休息无痛活动 无痛3.治疗方法：综合治疗 （1）抗肿瘤治疗：放疗、化疗、手术 （2）对症治疗：抗感染，物理，心理 （3）药物治疗：下述。抗肿瘤治疗1.放疗：骨痛，脊髓压迫，脑转移，周围 神经侵润；2.化疗：敏感肿瘤；3
5、.手术：姑息大块切除，病理性骨折固定， 脊髓压迫、肠梗阻解除，消除腹水 药物治疗n全面疼痛管理 GPM n good pain management)1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素等；2.评估疼痛强度：病人、家属参与；3.权衡治疗手段，提供理想的正确策略和方法，要考虑药价、给药技术可行性；4.尽可能长时间用非介入疗法，按阶梯用药，联合用药，绝对不用安慰剂；5.根据药物作用时间，固定给药间隔。Prn仅为常规给药的补充； 6.根据患者爱好和耐受性，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量；7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化等因素的影响，配合使用辅助药物；8.疼痛可发生在肿
6、瘤的发生、治疗、或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效调整药物剂量。三阶梯给药（一）含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选择第一、二、三阶梯药物。第一阶梯： 非阿片类(非麻醉），主要为非甾体 类（NSAID);第二阶梯: 弱阿片类，代表药为可待因第三阶梯: 强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。 以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加NSAID.WHO 三阶梯三阶梯强阿片类镇痛药弱阿片类镇痛药非甾体类药物重度疼痛中度疼痛轻度疼痛三阶梯给药（二）第一阶梯药NSAID（1）优点 1.非处方药；2.对轻度疼痛疗效肯定；3.可增强阿片类药效，降剂量以减其毒性
7、。作用机制 抑制COX酶而阻止花生四烯酸转化为炎症物质前列腺素、白三烯，减少刺激向神经传递。三阶梯给药（三）第一阶梯药NSAID（2） 缺点1.“天花板”效应（封顶效应）：药物达一定剂量后，再增加剂量也不提高疗效，只增加其毒性。2.不良反应：胃肠反应，血液系统、肾、肝等毒性。三阶梯给药（四）第一阶梯药NSAID（3） 常用药物及其用法阿司匹林 2501000mg q46h.po扑热息痛 5001000mg q46h.po布洛芬200400mg q46h.po消炎痛 2550mg q46h.po意施丁、萘普生、加合百服宁等COX2选择性抑制剂：不良反应明显少：西乐葆、罗非昔布、氯诺昔康等。三阶梯
8、给药（五）第二阶梯用药弱阿片类药物（1) 优点处方方便、比吗啡更易被接受； 首次使用弱阿片类药物+NSAID可产 生良好的止痛效果。缺点 复合制剂中， 弱阿片类药物的安全使 用剂量常被有封顶效应的NSAID所限 制，故此时应升为第三阶梯。三阶梯给药（六）第二阶梯用药弱阿片类药物 （2） 常用药物及用法n可待因 30mg起q46h pon曲马多片50100mgq46h po；n曲马多控释片0.1 q12h po；n曲马多针50100mg im n氨芬待因（扑热息痛+可待因）12片 q4-6h pon强痛定 3060mg q46h pon二氢可待因3060mgq46hpon路盖克（扑热息痛+双氢可
9、待因）12片 pon泰勒宁（扑热息痛+羟考酮） 1片 po 三阶梯给药（七）第三阶梯用药强阿片制剂（1）优点 : 种类多、可选剂型多、无天花板效应；作用机制 : 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。WHO三阶梯镇痛五大原则1.尽量口服无创伤给药；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。个体化给药（一） 四个步骤（TIME原则）T：titrate 确定初始剂量：即释吗啡30 60mg/dI: increase增加每日剂量:50%100%(d1)， 33%50
10、%(d2以后）M：Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡： 上次剂量的2533）E：elevate 提高单次剂量，而非增加用药次 数（少数q8h或q48h）止痛药给药途径选择（1）1：经皮吸收：多瑞吉，12h达有效药物浓度，持续 72小时释放，用于疼痛相对稳定，尤其是不能 口服者。 优点：简单有效，无创，血药稳定，无首过效 应，不良反应低于口服吗啡，便秘发生 率是吗啡1/3。2：口服吗啡：优点：有效，方便，相对长效。3. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮（吗 啡味苦）止痛药给药途径选择（2）4.直肠或阴道内给药 ：控释片与口服量效一样（1:1），可替代口服。5.皮下注射：病人自控镇痛（PCA
11、）途径之一 =80静脉给药，用于胃肠功能障碍。 副作用：留置针部位感染（1-2周换部位）6.肌肉注射：急性止痛，不推荐长期用药。止痛药给药途径选择（3）7.静脉用药：中心静脉置管或预埋硅胶注药泵，连续滴注或间断滴注。 优点：血药稳定，疗效可靠；用途：其他给药方式效果不佳，或 副作用太大；缺点：反复推注有明显耐药性，civ则可推迟耐药性出现。8.鼻腔给药：多用于术后止痛，癌痛少用。止痛药给药途径选择（4）9.硬膜外或蛛网膜下腔注射：脊髓后角高密度阿片受体。特点：给药量小作用时间长。缺点：长时应用耐药出现、污染、脱落、费用高、痉挛、尿潴留、呼吸抑制等。用于：顽固性疼痛10、脑室内注射：特点：止痛可
12、靠、作用长、药量少；适用：全身多发性疼痛，与内分泌相关者更好；缺点：技术、费用、不便。11、吸入给药：目前无临床使用总之： 癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，原则是尽可能提高患者的生活质量，减少不良反应的发生率。所以，应该尽量选择： 无创伤给药，选择长效的镇痛药物，根据患者的疼痛程度，按时而非按需（prn）给药，使用过程中应注意细节及实际效果，包括副作用防治。度冷丁为什么不推荐用于癌痛n癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；n止痛强度仅为吗啡的1/10;n代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长;n有潜在神经毒性和肾毒性;n肌肉注射本身产生疼痛。n易于成瘾。 癌痛治疗中的常见误区（一） 1.使用非阿片类药
13、更安全：中重度首选阿片；2.疼痛剧烈时才用止痛药：晚用造成神经性疼痛及痛觉过敏；3.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可：4.用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应，应立即停药：1周内自行缓解。癌痛治疗中的常见误区（二）5.度冷丁是最安全有效的止痛药；6.终未期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药：吗啡无极量，无封顶效应；7.长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾：Porter报告小于万分之四，区分药物耐受性，药物成瘾性即依赖性（包括躯体依赖性和精神依赖性），需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射。 癌痛治疗中的常见误区（三）8.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用：80年代医用吗啡2.2吨，90年代22 吨（WHO三阶梯），并未增加滥用危险；9.一旦使用阿片类药，可能终身需要用药：逐渐停药即可避免戒断症状；抗肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药；癌痛治疗中的常见误区（四）10.用阿片类药止痛治疗就是给予安乐 死：提高质量、延长生存；11.肺癌病人不使用阿片类药物： 呼吸抑制是中枢性的；12.麻醉品管理，品种越少越好：需要 备即释片。
