1、清创术 清创术v对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。开放性骨折的分度 开放性骨折创口的大小软组织损伤的轻重创口的污染程度骨折端外露情况第一度皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下软组织挫伤轻微无明显污染无明显骨折端外露。第二度创口长315cm有中等程度的软组织损伤污染明显 骨折端外露第三度创口15cm以上软组织毁损，常合并神经、血管损伤污染严重骨折端外露明显开放性关节损伤的分度 开放性关节损伤损伤程度 预后 预后 第一度锐性外力直接穿破皮肤与关节囊。创口较小，关节软骨及骨骼尚完整。污染较轻经治疗后可能保存关节功能。第二度钝性暴力伤，
2、软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼有中等程度损伤。创口内有异物。污染明显经治疗后可能恢复部分关节功能第三度软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，或合并关节脱位与神经、血管损伤污染严重经治疗后关节功能较难恢复清创术v清创术必须在创口末发生感染之前进行，否则，即须按感染创口处理。v一般创口受伤68小时内，仅受到污染，尚未形成感染，此时异物和细菌均在创口的表面，所以经过清创可以达到创口清洁的目的，因此，在患者全身情况允许的条件下，应争取尽早施行清创术。v在824小时之间的创口需作清创术，但是否一期闭合创口应根据具体情况而定，若已有感染则不宜闭合创口。v超过24小时的创口，需清除明显
3、的坏死组织及异物，使引流通畅，敞开创口换药，根据情况再决定处理方法。少数情况如冬季，气温低，创口污染轻微，虽已经超过24小时，仍可作清刨术，还可以考虑一期闭合创口。 术前准备v1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。v2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。v3.应用止痛和术前镇痛药物。v4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。v5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。麻醉v上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；v下肢可
4、用硬膜外麻醉。v较小较浅的伤口可使用局麻；v较大复杂严重的则可选用全麻。清创术的主要步骤：v1清洗与消毒 麻醉后，先用无菌纱布敷料盖住创口，剃除创口周围皮肤的汗毛，以软毛刷蘸肥皂液刷洗创口周围皮肤(如有油垢先用乙醚或汽油擦拭除去)，刷洗一遍后用无菌生理盐水冲洗干净，并依法再刷洗两次。然后用大量生理盐水冲洗创口，同时用纱布轻轻地洗擦创口内的组织，清除异物和游离的组织碎屑等。根据污染情况，再以3双氧水冲洗创口，并用生理盐水再冲洗次，擦干皮肤，常规消毒和铺无菌巾。清创术的主要步骤：清创术的主要步骤：v2创口处理 首先沿创口边缘切除不整齐或缺血的皮缘l一2mm。如创口皮缘整齐，无明显挫灭者可不切除、尤
5、其是手部皮肤应尽量少切除或不切除，以免因皮肤缺损过多而造成创口闭合困难或造成功能障碍。然后用拉钩牵开创口，以刀或剪彻底切除污染或损伤的皮下组织和异物，并清除死腔，必要时应由浅及深地扩大创口。清创术的主要步骤：v3 筋膜肌肉损伤的处理 v延长创口的同时，深筋膜要作相应切开，以显露深部组织及减压，对挫灭坏死部分筋膜，要彻底切除v对颜色暗紫，切割不出血或刺激不收缩的肌肉应予切除，直切至出血的肌肉为止。v此外，污染严重及破损的肌膜亦应切除。 清创术的主要步骤：v4 神经、血管损伤的处理 对有污染的神经，可将其鞘膜连同污染一并切除，但勿损伤或切除神经，如创口污染明显可用黑丝线将神经断端定位缝合在附近的软
6、组织上，留待二期缝合。主要血管损伤，应积极采取措施，予以修补或吻合；次要血管损伤无条件修复时，可予结扎。清创术的主要步骤：v5骨折的处理 骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗。游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片均应保留，以免造成骨缺损。如受伤时间短，清创彻底，且技术条件允许的情况下，可将骨折作内固定。否则，可选用外固定器固定。 清创术的主要步骤：v6关节伤的处理 要彻底清除关节内的所有坏死组织和异物，再用大量生理盐水冲洗关节腔。尽量保留关节囊，并予严密缝合，然后置入持续灌注管，术后作持续灌注负压吸引。 清创术的主要步骤：v7创口的
7、缝合 如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作一期缝合，如创口张力较大，关闭困难者可作减张切口后缝合；如污染较重，损伤较大，但在6一8小时之内清创者，可在47日后作延期缝合；如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过10小时者，则应待二期缝合。无论创口作何种缝合，均应置入引流条或引流管引流以预防和治疗创口感染。术中注意事项v1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。v2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。v3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。术后处理v1.根据全身情况输液或输血。v2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。v3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。v4.抬高伤肢，促使血液回流。v5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。v6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。v7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
