1、 高危孕产妇的识别及转诊原则高危孕产妇的识别及转诊原则前言前言 妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期，妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期， 孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎 儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、 血液、呼吸、泌尿、消血液、呼吸、泌尿、消 化、内分泌系统及皮肤骨骼化、内分泌系统及皮肤骨骼 关节韧带等等关节韧带等等 产科问题往往总是来势凶猛产科问题往往总是来势凶猛,危害严重危害严重,
2、分娩过程的瞬息分娩过程的瞬息万变不是都能预料的万变不是都能预料的, 孕产妇死亡发生于分娩当孕产妇死亡发生于分娩当天天, 发生于产后一周内发生于产后一周内 分娩绝非易事分娩绝非易事,也不是也不是 “ 接生接生接生接生,不接也生！不接也生！” 那样简单那样简单 为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期 孕期保健工作必须根据孕期保健工作必须根据 孕产妇健康管理服务规范要求孕产妇健康管理服务规范要求 做好每一服务流程做好每一服务流程内容提要内容提要哪些妇女不宜妊娠哪些妇女不宜妊娠 高危孕产妇的识别及转诊原则高危孕产妇的识别及转诊原则 为了妇女和孩子的安全、健康为了妇女和
3、孩子的安全、健康 经医学检查，因疾病不能经医学检查，因疾病不能 妊娠时，应考虑有两方面因素妊娠时，应考虑有两方面因素 1、妊娠会加重原来的疾病、妊娠会加重原来的疾病 2、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响 妊娠合并心脏病是高危妊娠之一妊娠合并心脏病是高危妊娠之一 是产科的一个严重合并症是产科的一个严重合并症 发生率发生率 国内国内 1.09-3 .0 % 国外国外 0 .5-1 .3 % 在孕产妇死在孕产妇死 因因 顺位中列第顺位中列第 三三 在城市中列第在城市中列第 二二心脏病心脏病 孕期合并心脏病的种类孕期合并心脏病的种类 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心
4、脏病风湿性心脏病 妊娠高血压心脏病妊娠高血压心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 心肌炎心肌炎 贫血性心脏病贫血性心脏病 肺源性心脏病等肺源性心脏病等 冠心病冠心病 梅毒性心脏病梅毒性心脏病 1、 血容量增加血容量增加 自自 6-10W 起增加起增加 ，并急速增加至孕中期，并急速增加至孕中期 21-24W 35 % 32-34W 达高峰达高峰 平均增加平均增加 40-50 % 血容量增加程度有很大个体差异血容量增加程度有很大个体差异 2、 心排出量增加心排出量增加 心排出量平均增加心排出量平均增加 30% 以侧卧位最明显以侧卧位最明显 自孕自孕 20 W 开始开始 20-24W 显著显著 28-3
5、2 W 高峰高峰 3、 心率心率14W 起增加起增加 在孕末三个月达高峰在孕末三个月达高峰 平均增加平均增加 10-15 次次 / 分分 4、 外周动脉压在孕前三个月下降外周动脉压在孕前三个月下降 于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平 舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大 下肢静脉压因子宫压迫而升高下肢静脉压因子宫压迫而升高 仰卧位低血压综合症易于发生仰卧位低血压综合症易于发生 5、 氧耗量从氧耗量从16W起增加起增加 至足月增加至足月增加 1530 % 6、血液成分、血液成分 孕期红细胞容量孕期红细胞容量30% 平均
6、平均430 ml 因而因而 发生血液稀释发生血液稀释-HCT由由 40 % 降到降到 33 % 血红蛋白浓度由血红蛋白浓度由 12.5g 降到降到 10. 9g 7、 血液血液 凝凝 固固 孕晚期血浆孕晚期血浆 f ib 上升上升 0.5- 0. 6g /L 分娩期分娩期 1 、 每次宫缩约有每次宫缩约有 250-500 ml 血液入体循环血液入体循环 使右心房压力使右心房压力 10 % 每次搏出量每次搏出量 20 % 动脉压动脉压 10-20 mmHg 左心室负担更加重左心室负担更加重 2、 第二产程第二产程 宫缩时心排出量宫缩时心排出量 20 % 屏气屏气-血管阻力及肺循环压力血管阻力及肺
7、循环压力- 回心量回心量 腹压腹压-内脏区域血液流向心脏内脏区域血液流向心脏- 回心量回心量 骨骼肌运动，周围循环阻力骨骼肌运动，周围循环阻力- 回心回心 量量 心排出量较孕中期心排出量较孕中期60 % 3、 第三产程胎盘娩出后第三产程胎盘娩出后 胎盘血循环停止胎盘血循环停止 子宫收缩子宫收缩 大量血液从子宫回到体大量血液从子宫回到体 循环循环 回心量回心量 腹压下降，内脏血管扩张大量血液涌向内脏腹压下降，内脏血管扩张大量血液涌向内脏 回心量回心量 产后失血丧失部分血量产后失血丧失部分血量 回心量回心量 4、 分娩中的焦虑、疼痛和宫缩分娩中的焦虑、疼痛和宫缩 都会引起大量血流动力学改变都会引起
8、大量血流动力学改变 耗氧增加三倍耗氧增加三倍 产褥期产褥期 产后产后 24-48 小时小时 组织内水份回吸引至循环血容量组织内水份回吸引至循环血容量 心排出量仍较产前心排出量仍较产前10-20 % 子宫缩复血液从子宫回到体子宫缩复血液从子宫回到体 循环循环 回心量回心量 产后产后46 W 恢复正常恢复正常 妊娠与分娩增加了心血管功能的负担妊娠与分娩增加了心血管功能的负担 !结结 论论 心脏病心脏病 1、年龄、年龄35岁，心脏病程较长者岁，心脏病程较长者 2、心功能、心功能-级级 3、既往有心衰史、既往有心衰史 4、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病(法洛法洛
9、 四联症、艾森曼格综合症四联症、艾森曼格综合症) 5、严重心律失常、严重心律失常 6、活动性风湿热、活动性风湿热 7、联合瓣膜病、联合瓣膜病 8、心脏病并发细菌性心内膜炎、心脏病并发细菌性心内膜炎 9、急性心肌炎、急性心肌炎不能妊娠不能妊娠 理理 由由 1、心脏病心功能、心脏病心功能-级，本身就是一级，本身就是一 种种 严重的疾病严重的疾病 2、妊娠增加了心血管功能的负担、妊娠增加了心血管功能的负担 孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重- 心脏病患者心脏代偿能力下降心脏病患者心脏代偿能力下降- 不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负不能承受妊娠与分娩所增加的心
10、脏负 荷时，荷时， 会发生心力衰竭会发生心力衰竭 糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病 母母- 流产率、妊高征、感染、难产、产道损伤、流产率、妊高征、感染、难产、产道损伤、 手术产、产后出血均增多手术产、产后出血均增多 儿儿- 早产、巨大儿、畸形儿、早产、巨大儿、畸形儿、FGR、NRDS 均增多均增多糖尿病糖尿病妊娠可使隐性糖尿病显性化妊娠可使隐性糖尿病显性化 使原有糖尿病病情加重使原有糖尿病病情加重 妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响 根据根据White分类法为分类法为 D、 F 、R 级的孕妇不能妊娠级的孕妇
11、不能妊娠 D- 10年以前发病或病程年以前发病或病程20年年 或或合并单纯性视网膜病者或或合并单纯性视网膜病者 ( 妊高征发生率妊高征发生率50% FGR发生率发生率21% ) F- 糖尿病肾病糖尿病肾病 R- -眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血不能妊娠不能妊娠 由细菌感染引起的慢性间质性肾炎由细菌感染引起的慢性间质性肾炎-慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎， 没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾 功能不全功能不全 慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。
12、 由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延 而成的而成的-仅少数仅少数 因肾实质的免疫炎性病变持续发展因肾实质的免疫炎性病变持续发展-占大多数占大多数慢性肾炎及慢性肾小球肾炎慢性肾炎及慢性肾小球肾炎 凡有肾功能不全，凡有肾功能不全，(尤其是肌酐尤其是肌酐141.8umo/L) 或高血压的病人或高血压的病人-在孕期几乎都有严重后果在孕期几乎都有严重后果 不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率 增高、增高、 胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡不能妊娠不能妊娠
13、孕期肾功能的变化孕期肾功能的变化 1、 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)及肾血流量及肾血流量(RPF) 在孕早期即已开始增高在孕早期即已开始增高 在孕中期在孕中期GFR已增加已增加50% 肾小球的高滤过率一直持续到足月肾小球的高滤过率一直持续到足月 2、 GFR-血浆肌酐及尿素浓度血浆肌酐及尿素浓度 3、夜间滞留体内水份经肾排出、夜间滞留体内水份经肾排出-夜尿多，尿液更夜尿多，尿液更 为稀释为稀释 4、 GFR，肾小管重吸收滤过萄葡糖肾小管重吸收滤过萄葡糖-约有约有 1/6 孕妇出现尿糖孕妇出现尿糖 哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由 嗜酸粒细胞、肥
14、大细胞和嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种淋巴细胞等多种 炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般 的气管炎症的气管炎症哮哮 喘喘 妊娠引起哮喘恶化的原因妊娠引起哮喘恶化的原因 1、孕酮、孕酮-呼吸中枢对呼吸中枢对CO 2 的敏感性的敏感性-过度通气过度通气-加重呼吸困难加重呼吸困难 2、 横隔上升，肺残余容积横隔上升，肺残余容积耗氧量耗氧量-加重缺氧程度加重缺氧程度 3、 E3、PGF2、C GMP(环磷乌苷环磷乌苷)-加重支气管平滑加重支气管平滑 肌痉挛肌痉挛 4、 胎儿及胎盘产生易感性物质胎儿及胎盘产生易感性物质-IgE (免疫球蛋白免疫球蛋白)恶
15、恶 化化 理由理由 1、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局 低血低血 氧、呼吸性酸中毒、子宫血氧、呼吸性酸中毒、子宫血 流流- 流产、流产、FGR 、早产、胎膜早破、早产、胎膜早破 、围生儿死、围生儿死 亡率亡率 2、有并发症、有并发症 ( 持续性心动过速、高血压、气胸、急性持续性心动过速、高血压、气胸、急性 肺原性心脏病等肺原性心脏病等) 的哮喘病人妊的哮喘病人妊 娠娠 的结局更差，的结局更差， 对孕妇的威胁更大对孕妇的威胁更大 精神病类型精神病类型-精神分裂症精神分裂症 情感性精神障碍抑郁症情感性精神障碍抑郁症 精神症状精神症状 - 行为障碍行为障碍 情
16、绪障碍情绪障碍 思维障碍思维障碍精神病精神病 理由理由 1、抗精神病药物、抗精神病药物 (三氟拉嗪三氟拉嗪 、奋乃静、阿奋乃静、阿 米替叮等米替叮等)为为D类药，尤其是大剂量服用类药，尤其是大剂量服用 2、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、 新生儿的安全存在危险新生儿的安全存在危险 3、精神病妇女的子代可能精神行为上有异、精神病妇女的子代可能精神行为上有异 常表现常表现 再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭 全血细胞减少的严重进行性贫血全血细胞减少的严重进行性贫血 妊娠合并再障妊娠合并再障 的后果较严重的后果较严重 发生率发生率
17、 国内国内 0. 74 - 2.1 /10万万 妊娠合并再障妊娠合并再障 0. 04- 0. 08 % 再生障碍性贫血再生障碍性贫血再障再障 孕前已确诊为再障而且病情未控制时孕前已确诊为再障而且病情未控制时 全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、 有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、 合并感染合并感染不能妊娠不能妊娠 理由理由 1、严重贫血、严重贫血-影响胎盘氧的供给影响胎盘氧的供给-常出常出 现流产、早产、现流产、早产、FGR、死胎等不良妊、死胎等不良妊 娠结局娠结局 2、即使能妊娠足月、即使能妊娠足月-贫
18、血性心脏病及心衰贫血性心脏病及心衰 发生率发生率-死亡率死亡率 3、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼 吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、 肠炎、脓血症等肠炎、脓血症等-败血症机会败血症机会-死死 亡率亡率 妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见 妊娠合并白血病早产、死产、妊娠合并白血病早产、死产、FGR的发生率的发生率 40-50% 产后出血发生率产后出血发生率 50-60% 白血病白血病 理由理由 1、急性白血病、急性白血病-病情急，常在几个月内死亡病情急，常在几个月内死亡 2、抗代谢类抗肿
19、瘤药物为、抗代谢类抗肿瘤药物为 D类药类药 (长春新硷、长春新硷、6-硫代乌嘌呤等硫代乌嘌呤等) 3、胎儿患白血病的可能性、胎儿患白血病的可能性 3-5% 以宫颈癌、卵巢恶性肿瘤为例以宫颈癌、卵巢恶性肿瘤为例生殖系统恶性肿瘤生殖系统恶性肿瘤 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 宫颈癌合并妊娠占宫颈癌的宫颈癌合并妊娠占宫颈癌的 9.2-7.05 % 1、妊娠期的免疫处于抑制状态，妊娠子宫血流增多、妊娠期的免疫处于抑制状态，妊娠子宫血流增多 组织充血，血运及淋巴回流增加组织充血，血运及淋巴回流增加-加速癌瘤生加速癌瘤生 长和扩散长和扩散 2、宫颈癌、宫颈癌a期合并妊娠的处理意
20、见，目前国内仍无期合并妊娠的处理意见，目前国内仍无 统一意见。国外意见妊娠可维持到足月统一意见。国外意见妊娠可维持到足月 3、宫颈癌、宫颈癌b期患者不宜妊娠期患者不宜妊娠不能妊娠不能妊娠 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 是女性三大恶性肿瘤之一是女性三大恶性肿瘤之一 而且是严重威胁妇女生命的肿瘤而且是严重威胁妇女生命的肿瘤 1、至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢癌五年存活、至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢癌五年存活 率仍较低，徘徊在率仍较低，徘徊在25-30 % 2、卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状往往卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状往往 已是晚期已是晚期 3、孕期卵巢恶性肿瘤扩散形成广泛癌
21、性种植较非、孕期卵巢恶性肿瘤扩散形成广泛癌性种植较非 孕期严重孕期严重 3、恶性肿瘤的化疗用药、恶性肿瘤的化疗用药 ( 顺铂、卡铂、环磷酰胺、异顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环环 磷酰胺、长春新碱、博来霉、仑法仑等磷酰胺、长春新碱、博来霉、仑法仑等) 均为均为X类类 药，而且疗程长药，而且疗程长不能妊娠不能妊娠 尚有争议的尚有争议的 肺结核是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部肺结核是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部 起的急、起的急、 慢性感染慢性感染 近几年发病率有回升趋势，尤其是耐药结近几年发病率有回升趋势，尤其是耐药结 核菌株的产生与增多以及结核病和艾滋病核菌株的产生与增多以及结核病和艾滋病 的双重感染已引起
22、重视的双重感染已引起重视 肺结核肺结核 妊娠、分娩对肺结核的影响一直有不同的看法妊娠、分娩对肺结核的影响一直有不同的看法 妊娠、分娩对肺结核的妊娠、分娩对肺结核的 1、妊娠、分娩、产褥、都加重了母体的负担、妊娠、分娩、产褥、都加重了母体的负担 2、分娩的劳累和消耗、压后腹压降低、横隔下降、分娩的劳累和消耗、压后腹压降低、横隔下降- 静止型肺结核病灶有可能变成活动型静止型肺结核病灶有可能变成活动型 负面影响负面影响 妊娠、分娩对肺结核的妊娠、分娩对肺结核的 1、妊娠期新陈代谢、妊娠期新陈代谢，胎盘产生大量激素，都可增，胎盘产生大量激素，都可增 加母体抗病能力加母体抗病能力 2、孕期横隔上升、孕期
23、横隔上升-压迫胸腔压迫胸腔-有利于空洞愈合及有利于空洞愈合及 结核病灶的修复结核病灶的修复正面影响正面影响 理由理由 1、有排菌的活动性肺结核、有排菌的活动性肺结核-孕期呼吸道的适孕期呼吸道的适 应性改变如应性改变如 因横隔上升，肺残余容积因横隔上升，肺残余容积，呼，呼 吸频率吸频率，血浆，血浆CO 2 浓度浓度- 耗氧量耗氧量15-25% 2、有排菌的活动性肺结核而未治疗或治疗效果有排菌的活动性肺结核而未治疗或治疗效果 不好的孕妇，其新生儿于产后不好的孕妇，其新生儿于产后1年内的感染的年内的感染的 可能性为可能性为 50% 3、不排除抗痨药品带胎儿的不良影响不排除抗痨药品带胎儿的不良影响 以
24、持续的免疫缺陷，特别是淋巴细胞减少和以持续的免疫缺陷，特别是淋巴细胞减少和T淋巴淋巴 细胞亚群细胞亚群T 4下降，以下降，以T 4 / T 8比值倒置为特征的病毒比值倒置为特征的病毒 性综合症性综合症 艾滋病在我国流行已从传入期、传播期进入快艾滋病在我国流行已从传入期、传播期进入快 速发展期速发展期艾滋病艾滋病 形势严峻形势严峻 中国当前艾滋病流行的趋势十分严重中国当前艾滋病流行的趋势十分严重 HIV感染者的发病率和死亡率每年以感染者的发病率和死亡率每年以30-50 的速度增长的速度增长 如果不进行有效的控制如果不进行有效的控制,预计到预计到2010年，年，我国我国 HIV感染者感染者 ，将会
25、超过，将会超过1000万万 理理 由由 1、宫内感染为艾滋病母婴传播的主要方式、宫内感染为艾滋病母婴传播的主要方式 艾滋病的艾滋病的母婴传播（母婴传播（MTCTMTCT）是）是1515岁以下岁以下儿童艾儿童艾 滋病病毒感染的主要途径。婴儿和儿童艾滋病滋病病毒感染的主要途径。婴儿和儿童艾滋病 病毒感染约有病毒感染约有90是通过是通过母婴传播而获得的。母婴传播而获得的。 防止防止母婴传播是保护儿童免遭母婴传播是保护儿童免遭艾滋病侵害，艾滋病侵害， 减少减少儿童发生儿童发生艾滋病艾滋病的重要措施的重要措施 妊期无症状的艾滋病孕妇约有妊期无症状的艾滋病孕妇约有45-75%发生围生期传播发生围生期传播
26、几乎所有受感染的新生儿日后均发展成艾滋病婴儿，约几乎所有受感染的新生儿日后均发展成艾滋病婴儿，约在产后在产后28-30个月出现艾滋病相关症状个月出现艾滋病相关症状 2、妊娠可以加快感染者转为病人、妊娠可以加快感染者转为病人 由于妊娠本身造成孕妇自身免疫处于抑制状态由于妊娠本身造成孕妇自身免疫处于抑制状态 可能造成可能造成CD4细胞的降低细胞的降低 且妊娠期发生机会性感染机率较多，且妊娠期发生机会性感染机率较多， 导致妊娠期间导致妊娠期间 HIV感染者的并发症发生率增加，并加速感染者的并发症发生率增加，并加速 进展为艾滋病进展为艾滋病 3、HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加感染者发生自然流产
27、和胚胎停育增加 提示早期宫腔内感染影响胚胎发育提示早期宫腔内感染影响胚胎发育 孕期发生孕期发生 早产早产(50%) 低体重儿低体重儿(32%) 早期胎膜早破早期胎膜早破(29%) 产后出血等异常结局产后出血等异常结局 4、 新生儿期未受到感染的婴儿新生儿期未受到感染的婴儿 一年后仍有一年后仍有40%受到带病毒母亲的感染受到带病毒母亲的感染HIV感染感染,婴婴 儿存活率低，大部分在一岁内死亡儿存活率低，大部分在一岁内死亡 已婚育龄妇女能否妊娠已婚育龄妇女能否妊娠 一定要正规的孕前咨询后才能确定一定要正规的孕前咨询后才能确定如为不能妊娠的孕妇如为不能妊娠的孕妇一定要知情后动员终止妊娠一定要知情后动
28、员终止妊娠并告之有效避孕方法并告之有效避孕方法 综上所述综上所述高危孕产妇的识别及转诊原则高危孕产妇的识别及转诊原则高危孕产妇的高危孕产妇的范围广范围广危害大危害大预后差预后差主要的高危有主要的高危有人流次或有剖宫产史妊高征人流次或有剖宫产史妊高征前置胎盘、胎盘植入心衰、脑血管意外、早产、前置胎盘、胎盘植入心衰、脑血管意外、早产、多胎及羊水异常妊娠合并内外科疾病多胎及羊水异常妊娠合并内外科疾病胎儿窘迫、死胎、胎儿畸形、糖尿病、贫血、肝炎、心脏病、胎儿窘迫、死胎、胎儿畸形、糖尿病、贫血、肝炎、心脏病、羊水过多、羊水过少肾病、甲亢、甲低、结核、哮喘、羊水过多、羊水过少肾病、甲亢、甲低、结核、哮喘、
29、发发 现现 高高 危危详细的病史讯问详细的病史讯问尤其是现病史，过去史，月经生育史尤其是现病史，过去史，月经生育史认真的体格检查认真的体格检查尤其是血压，心肺，产科检查尤其是血压，心肺，产科检查必要的辅助检查必要的辅助检查 尤其是血尿常规，心电图，肝肾及凝血功能，超声尤其是血尿常规，心电图，肝肾及凝血功能，超声综合、动态的分析综合、动态的分析尤其是血尿常规，超声尤其是血尿常规，超声超声是目前最直观的检查方法超声是目前最直观的检查方法 但仍有漏诊可能但仍有漏诊可能 孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期 在羊水的反衬下胎儿的内脏和肢体均可在在羊水的反衬下胎儿的内脏和
30、肢体均可在 超声图像中清楚显示，容易分瓣胎儿结构超声图像中清楚显示，容易分瓣胎儿结构 有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、 脑积水等随着孕脑积水等随着孕周增加逐渐显露周增加逐渐显露,而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩张、肾盂扩张、肾盂扩 张等可能是一过性的张等可能是一过性的 不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下,孕期检查时孕期检查时机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（32周及周及37周后）周后）举例举例几种常见的高危几种常见的高危子宫内膜损伤和或炎症子宫内膜损伤
31、和或炎症子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层前置胎盘胎盘植入前置胎盘胎盘植入人流次或有剖宫产史人流次或有剖宫产史 重视前置胎盘胎盘植入的高危因素重视前置胎盘胎盘植入的高危因素 高龄高龄35岁岁 有流产或剖宫产史，有流产或剖宫产史，(高出高出35倍倍) 辅助生殖技术辅助生殖技术 (高出高出6倍倍)前置胎盘前置胎盘提提 醒醒.子宫颈外口与胎盘下缘距离子宫颈外口与胎盘下缘距离.0.0 前置胎盘的可能性不大前置胎盘的可能性不大. 测定胎先露与骶岬间的距离测定胎先露与骶岬间的距离1
32、.61.6 有有前置胎盘的可能性前置胎盘的可能性3. 仅限于前壁的前置胎盘仅限于前壁的前置胎盘,可在下腹部闻到可在下腹部闻到 速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音胎盘鸣速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音胎盘鸣周前称为胎盘前置状态，有周前称为胎盘前置状态，有%可能在孕晚期为正常位可能在孕晚期为正常位置胎盘置胎盘；周后称为前置胎盘周后称为前置胎盘前置胎盘前置胎盘 胎盘植入的生化诊断胎盘植入的生化诊断 1、甲胎蛋白、甲胎蛋白(AFP) 正常妊娠正常妊娠6W，胎儿肝开始合成，胎儿肝开始合成AFP，12-15W达高峰，产后半部达高峰，产后半部1-2天降到正常天降到正常 (20ug/L) 2、血清肌
33、酸激酶血清肌酸激酶 (CK) CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量 胎盘植入胎盘植入胎盘植入的影像学诊断胎盘植入的影像学诊断 彩超、彩超、MRI 强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值 广泛胎盘实质内腔隙血流广泛胎盘实质内腔隙血流 局灶胎盘实质内腔隙血流局灶胎盘实质内腔隙血流 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘基底可见明显静脉丛胎盘基底可见明显静脉丛 胎盘后间隙消失胎盘后间隙消失 胎盘植入胎盘植入 胎盘植入的病理诊断胎盘植入的病理诊断 特别强调病检的重要性特别强调病检的重要性胎盘植入胎盘植入前置胎盘的
34、转诊问题前置胎盘的转诊问题前置胎盘的评分为分，一定要在县级医疗机构前置胎盘的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩待产和分娩凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切除子宫的医疗机构待产和分娩除子宫的医疗机构待产和分娩本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应在积极有效抗休克同时联系上级医院请求支线在积极有效抗休克同时联系上级医
35、院请求支线做好追踪做好追踪 历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症病因未最后确定病因未最后确定-学说疾病学说疾病病理生理涉及全身器官系统病理生理涉及全身器官系统无特效治疗方法无特效治疗方法是孕产妇妇死亡主要原因之一是孕产妇妇死亡主要原因之一围生儿预后差围生儿预后差 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 与妊高征有关的疾病与妊高征有关的疾病妊高征心脏病妊高征心脏病综合症综合症胎盘早剥胎盘早剥胎儿窘迫胎儿窘迫早产早产死胎死胎脑血管意外脑血管意外 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓（IUGR）-以往名称以往名称 发病率发病率6 . 39% 是复杂的多系统综合症是复杂的
36、多系统综合症 也是围生期的重要并发症也是围生期的重要并发症 围生儿死亡率占总围生儿死亡率的围生儿死亡率占总围生儿死亡率的 42.3 % 不仅影响胎儿发育不仅影响胎儿发育 也影响儿童期及青春期体能也影响儿童期及青春期体能 影响其智能发育影响其智能发育 乃至成人糖尿病乃至成人糖尿病 FGR FGR的病因的病因 既多又复杂既多又复杂 约有约有40%的患者的患者病因不能明确病因不能明确可能因素有可能因素有遗传因素遗传因素 感染因素感染因素 免疫因素免疫因素 胎盘和脐带因素胎盘和脐带因素 母体因素母体因素注意因素叠加！注意因素叠加！FGR 原因原因 子宫胎盘血流子宫胎盘血流，血液粘滞，高，血液粘滞，高凝
37、，凝，胎盘血管合胎盘血管合 体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能气体及营养物质交流气体及营养物质交流 母体营养代谢障碍，如，叶酸不足母体营养代谢障碍，如，叶酸不足 钙，锌，硒不足钙，锌，硒不足无菌性菌尿症，胎儿宫内感染无菌性菌尿症，胎儿宫内感染妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病FGR 推算孕周的方法推算孕周的方法 1. 月经规律者月经规律者,孕周以月经龄计算孕周以月经龄计算 末次月经的第一天末次月经的第一天 计算孕周计算孕周 最常用的方法最常用的方法 2. 根据受精时间计算出的孕周称受精龄胚胎发育的确根据受精时间计算出的孕周
38、称受精龄胚胎发育的确 切时间比月经龄少切时间比月经龄少 14 天左右天左右 3. 根据性交时间计算出的孕周称性交龄与受精龄大致根据性交时间计算出的孕周称性交龄与受精龄大致 相同相同 4. 根据根据BBT及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿 HCG（）的时间来推算孕周（）的时间来推算孕周 5. 不要随便更改预产期不要随便更改预产期FGR 超声推荐孕周的方法超声推荐孕周的方法 孕囊与头臂长孕囊与头臂长 根据孕囊大小可大致推荐孕周根据孕囊大小可大致推荐孕周孕周孕周 = 孕囊最大直径（孕囊最大直径（cm）+3- 4 . 5 根据头臂长（根据头臂长（CRL）推算孕周）
39、推算孕周 孕周孕周 = CRL（cm）+ 6.5FGR FGR 的好方法的好方法FGR FGR 综合指标中综合指标中标标其中其中标，标， FGR 诊断敏感性差诊断敏感性差,要与其他要与其他 指标指标 结合运用结合运用FGR 肝脏长度（肝脏长度（LL）及面积）及面积肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相应增大，应增大， 当胎儿营养过剩时当胎儿营养过剩时,肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝细胞内肝细胞内-肝细胞体积增大肝细胞体积增大,肝脏也相应增大肝脏也相应增大. 如胎儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原如胎
40、儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原-肝脏明显缩小肝脏明显缩小 肝脏与胎儿体重有良好的相关性肝脏与胎儿体重有良好的相关性FGR 股骨皮下厚度（股骨皮下厚度（FSTT）与胎儿体重之间有相关性与胎儿体重之间有相关性孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关,与皮下脂肪增与皮下脂肪增加也有关加也有关 FSTT的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较差的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较差FGR 诊诊 断断 要要 领领 1. 子痫前期、子痫原发病存在子痫前期、子痫原发病存在,血压高血压高,平均动脉压平均动脉压 140mmHg 2. 出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等
41、颅出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等颅 内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状 卒死时一般呼吸先停止卒死时一般呼吸先停止,继而心跳停止继而心跳停止 3. 其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿,腊样管型腊样管型, 视网膜出血视网膜出血,常期或反复鼻出血常期或反复鼻出血 或其他器官出血征相或其他器官出血征相 4. 腰穿、腰穿、 CT、核磁共振（、核磁共振（MRI）可明确诊断）可明确诊断 MRI无放射性可首选无放射性可首选脑血管意外脑血管意外妊高征心脏病妊高征心脏病妊高征心脏病妊高征心脏病妊高征心脏病
42、妊高征心脏病妊高征心脏病妊高征心脏病妊高征的转诊问题妊高征的转诊问题 重度子痫前期的评分为分，一定要在县级医疗重度子痫前期的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩机构待产和分娩有妊高征的严重并发症如妊高征心脏病、脑血管意有妊高征的严重并发症如妊高征心脏病、脑血管意外、外、HeLLP 综合征、综合征、DIC、急性功能衰竭等应转到、急性功能衰竭等应转到市级具有综合救治能力的医院待产和分娩市级具有综合救治能力的医院待产和分娩所有转诊病人，都要针对病情给予预处理，并强调转所有转诊病人，都要针对病情给予预处理，并强调转诊一步到位，做好追踪诊一步到位，做好追踪为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期，为了孕
43、妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期，孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求认真做好每一服务流程认真做好每一服务流程 小小 结结生育是每个已婚妇女的权力，但已婚育龄妇女能否妊生育是每个已婚妇女的权力，但已婚育龄妇女能否妊娠，一定要正规的孕前咨询后才能确定娠，一定要正规的孕前咨询后才能确定；如为不能如为不能妊娠的孕妇，一定要知情后动员终止妊娠，并告之有妊娠的孕妇，一定要知情后动员终止妊娠，并告之有效避孕方法效避孕方法小小 结结高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键高危孕产妇的转诊应
44、掌握指征、条生儿死亡的关键高危孕产妇的转诊应掌握指征、条件、时机、并强调件、时机、并强调针对病情给予预处理针对病情给予预处理转诊一步到位转诊一步到位追踪追踪小小 结结危重症孕产妇转诊时应评估危重症孕产妇转诊时应评估目前病情目前病情是否须要转诊是否须要转诊能否耐受转运能否耐受转运转运途经可能出现的风险转运途经可能出现的风险 转运禁忌症转运禁忌症可能迅速恶化并无法在转运途中实施积极干预治疗的可能迅速恶化并无法在转运途中实施积极干预治疗的疾病疾病如心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下如心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下降、反复抽痉等引起生命体症极不稳定降、反复抽痉等引起生命体症极不
45、稳定否否评估病情评估病情评估转运的必要性：评估转运的必要性：目前医院条件是否满足治疗须要目前医院条件是否满足治疗须要权衡转运利益与风险权衡转运利益与风险:病人是否可以转运病人是否可以转运选择接受医院选择接受医院距离距离医疗资源医疗资源有无床位人员有无床位人员病人意愿并进行联系病人意愿并进行联系签知情同意书、签知情同意书、选择转运方式选择转运方式组织人员、设备、药品、病历资料组织人员、设备、药品、病历资料转运开始，如须要给予镇静、制动转运开始，如须要给予镇静、制动持续医疗保持通讯记录联系持续医疗保持通讯记录联系复苏并采取其他治疗措施复苏并采取其他治疗措施气道、静脉通畅气道、静脉通畅继继续续目目前前治治疗疗转运完成转运完成评估全过程评估全过程是是否否是是是是是是否否是是否否否否高危孕产妇的及时识别和正确处理是高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键降低孕产妇及围生儿死亡的关键孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范 做好每一服务流程做好每一服务流程
