1、慢性支气管炎慢性阻塞性慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病肺疾病l( (一一) )掌握：掌握：l慢性支气管炎诊断。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床慢性支气管炎诊断。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床表现；实验室检查（肺功能）；慢性阻塞性肺疾病的表现；实验室检查（肺功能）；慢性阻塞性肺疾病的诊断与严重程度的分级。诊断与严重程度的分级。l( (二二) )熟悉：熟悉：l慢性支气管炎的临床表现。慢性阻塞性肺疾病的病因慢性支气管炎的临床表现。慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制；病理生理；并发症；治疗。及发病机制；病理生理；并发症；治疗。l( (三三) )了解：了解：l慢性支气管炎病因与发病机制；病理；鉴别诊断和治慢性支气管
2、炎病因与发病机制；病理；鉴别诊断和治疗。慢性阻塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊断。疗。慢性阻塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊断。 一、吸烟一、吸烟 最重要的环境发病因素，高最重要的环境发病因素，高2-82-8倍倍 香烟中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物香烟中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应质具有多种损伤效应。 二、职业粉尘和化学物质二、职业粉尘和化学物质 烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓度过高或时间过长度过高或时间过长 三、空气污染三、空气污染 SO2、NO2、CL2 四、感染因素四、感染因素 感染是慢支发生、发展的重要因素感染
3、是慢支发生、发展的重要因素。 五、其他因素五、其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎气管炎。 n早期早期 上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性坏死、增生，鳞状上皮化生。胞变性坏死、增生，鳞状上皮化生。 n中期中期 炎症由支气管向粘膜下层发展，出现平滑炎症由支气管向粘膜下层发展，出现平滑肌断裂、萎缩。肌断裂、萎缩。 n晚期晚期 粘膜萎缩性改变，纤维组织增生、管腔僵粘膜萎缩性改变，纤维组织增生、管腔僵硬，蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺泡组织硬，蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺泡组织结构破坏，纤维组织增生，进而发生阻塞
4、性肺结构破坏，纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。气肿和间质纤维化。 一、一、症状症状 缓慢起病、病程长、反复急性发作而加重缓慢起病、病程长、反复急性发作而加重 急性加重的主要原因是呼吸道感染急性加重的主要原因是呼吸道感染 ( (一一) )咳嗽咳嗽 ( (二二) )咳痰咳痰 ( (三三) )喘息或气促喘息或气促 二、二、体征体征 早期早期 无异常无异常 急性发作期急性发作期 可散在干、湿性罗音可散在干、湿性罗音，并发并发肺气肿有肺气肿征。肺气肿有肺气肿征。 实验室或其他检查实验室或其他检查 一、一、x x线线 ：肺纹理增粗紊乱，呈网状或条索状、：肺纹理增粗紊乱，呈网状或条索状、斑点
5、状，以双下肺野明显。斑点状，以双下肺野明显。 二、二、呼吸功能检查呼吸功能检查 三、血液检查三、血液检查 四、痰液检查四、痰液检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持根据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续三个月，连续二年或以上，并排除其他心、续三个月，连续二年或以上，并排除其他心、肺疾患肺疾患( (如肺结核、支扩、哮喘、肺癌等如肺结核、支扩、哮喘、肺癌等) )时，时，而作出诊断。如每年发病持续不足三月，而有而作出诊断。如每年发病持续不足三月，而有明确的客观检查依据明确的客观检查依据( (如如x x线、呼吸功能线、呼吸功能) )亦可亦可作出诊断。作出诊断。 鉴别诊
6、断鉴别诊断 一、一、咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘 二、二、嗜酸细胞性嗜酸细胞性支气管支气管炎炎 三、肺结核三、肺结核 四、支气管肺癌四、支气管肺癌 五、特发性肺纤维化五、特发性肺纤维化 六、六、支气管扩张支气管扩张 七、其他引起慢性咳嗽的疾病七、其他引起慢性咳嗽的疾病 治疗治疗 提高机体抵抗力，自觉戒烟，避免减少各提高机体抵抗力，自觉戒烟，避免减少各种种诱诱发因素。发因素。 一、一、急性发作期治疗急性发作期治疗 1 1、控制感染、控制感染 2 2、祛痰、镇咳、祛痰、镇咳 3 3、解痉、平喘、解痉、平喘 二、二、缓解期治疗缓解期治疗 1 1、戒烟、戒烟 2 2、加强锻炼，预防感冒、加强锻炼，预防
7、感冒 3 3、反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中、反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药。医中药。预后预后 l是以持续气流受限为特征的可是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.7FEV1/FVC0.7表明存在持续气流受限。表明存在持续气流受限。
8、l慢性支气管炎和肺气肿有密切相关慢性支气管炎和肺气肿有密切相关l 当两者肺功能检查出现持续气流受当两者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为限时，则能诊断为COPD,COPD,否则不能。否则不能。l一些已知病因或具有特征病理表现的疾一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致气流受限，但均不属于病也可导致气流受限，但均不属于COPDCOPD。如支扩、肺结核纤维化、严重的如支扩、肺结核纤维化、严重的ILDILD、DPBDPB等等l在欧洲在欧洲COPDCOPD是仅次于癌症和心脏病的第三大致是仅次于癌症和心脏病的第三大致死疾病死疾病lCOPDCOPD是世界第五大致死病症是世界第五大致死病症l估计全
9、世界有大于估计全世界有大于4 4亿人患有亿人患有COPDCOPDl每年有每年有290290万人死于万人死于COPDCOPDl英国每年用于治疗英国每年用于治疗COPDCOPD的费用约为的费用约为2121亿英镑亿英镑l我国我国4040岁人群的发病率占岁人群的发病率占8.2%8.2%病因和发病机制病因和发病机制病因病因: :可能是多种环境因素与机体自身因素长期可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。相互作用的结果。发病机制：发病机制：病因和发病机制病因和发病机制l（二）蛋白酶（二）蛋白酶- -抗蛋白酶失衡机制：抗蛋白酶失衡机制：蛋白水解蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，酶对组织有损伤、破
10、坏作用，a-ATa-AT。 病因和发病机制l（三）氧化应激机制（三）氧化应激机制 COPD COPD时氧化应激增加时氧化应激增加 病因和发病机制病因和发病机制l（四）其他机制：（四）其他机制：如自主功神经能失调、如自主功神经能失调、营养不良、气温变化等。营养不良、气温变化等。病因和发病机制病因和发病机制小气小气道病变道病变 （小气道炎症、（小气道炎症、 肺气肿病变，导致肺泡肺气肿病变，导致肺泡 对对 纤维组织形成纤维组织形成 管腔粘液栓等），管腔粘液栓等）， 小气道的牵拉力下降并导致小气道的牵拉力下降并导致 导致气道阻力增大导致气道阻力增大 肺泡弹性回缩力减小肺泡弹性回缩力减小 持续气流受限持
11、续气流受限l慢性支气管炎和肺气肿的病理变化慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 特征性的病理学改变存在于中特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道系统。在中央气道气管、支气管以及气管、支气管以及内径大于内径大于 的细支气管，炎症的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。杯状细胞增多使黏液分泌增加。 l在外周气道在外周气道内径小于内径小于 的小支气的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过损伤和修
12、复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。腔狭窄，引起固定性气道阻塞。l Non-smokerCOPDSaetta et al. 1985Non-smokerCOPDSaetta. 1998病理生理病理生理病理生理病理生理l晚期出现的肺动脉高压是重要晚期出现的肺动脉高压是重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。及右心衰竭，提示预后不良。临临 床床 表表 现现症状：起病缓慢、病
13、程较长症状：起病缓慢、病程较长（）慢性咳嗽（）慢性咳嗽 通常为首发症状。晨间。通常为首发症状。晨间。（）咳痰（）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰（）气短或呼吸困难（）气短或呼吸困难 这是这是COPDCOPD的标志性症状的标志性症状 （）喘息和胸闷（）喘息和胸闷 重度患者或重度患者或AE AE （5 5）其他）其他 晚期患者有体重下降，食欲减退晚期患者有体重下降，食欲减退临临 床床 表表 现现l 体征：早期可无异常体征：早期可无异常（）视诊及触诊（）视诊及触诊 胸廓形态异常，包括胸部过胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大，桶状胸度膨胀、前后径增大，桶状胸 ，双侧语颤减
14、，双侧语颤减弱弱（）叩诊（）叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小，由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低肺肝界降低 。（）听诊（）听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长两肺呼吸音可减低，呼气延长 l是的一项敏感指标，是的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。可检出轻度气流受限。l占预计值的百分比是中、重度气流受占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为肺功能检查的基本项目。为肺功能检查的基本项目。 在在吸入支气管舒张剂吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积后，一秒钟用力呼气容积（）预计值，）预计值，且且用力肺活量（）用力肺活量（）表
15、明存在气流表明存在气流受限，并且不能完全逆转。受限，并且不能完全逆转。l肺总量（）、功能残气量（肺总量（）、功能残气量（）和残气容积（）增高，肺活量）和残气容积（）增高，肺活量（）减低，表明肺过度充气。（）减低，表明肺过度充气。增加不及增加的程度大，故增加不及增加的程度大，故增高增高 l胸部线检查胸部线检查 l胸部检查胸部检查 l血气检查血气检查 呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面、呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面、静息状态下、吸空气时动脉血氧分压静息状态下、吸空气时动脉血氧分压（）（） 伴或不伴伴或不伴动脉血二氧化碳分压（）增动脉血二氧化碳分压（）增高（高（）。）。l诊断诊断1 1、诊断应根据病史
16、、危险因素诊断应根据病史、危险因素、接触史、体征及肺功能检查等资料，综接触史、体征及肺功能检查等资料，综合分析确合分析确定定2 2、存在存在不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限是诊断是诊断的的必备条件必备条件。3 3、肺功能检查是诊断的金标准。肺功能检查是诊断的金标准。少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时功能检查时预计值及预计值及，在除外其，在除外其他疾病后，也可诊断为他疾病后，也可诊断为COPDCOPD。4 4、早期轻度气流受限时可有或无早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部线检查有助于确定肺临床症状。胸部线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其
17、他肺部疾病鉴别。过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。目前多主张对稳定期目前多主张对稳定期COPDCOPD采用综合指标体采用综合指标体系进行病情严重程度评估。系进行病情严重程度评估。1.1.症状评估症状评估 mMRC mMRC问卷问卷P24P24l2.2.肺功能评估肺功能评估 GOLDGOLD分级分级lI I级：轻度级：轻度 FEV1/FVC70% FEV1/FVC70% FEV1 FEV1 80% 80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEV1/FVC70% FEV1/FVC70% 50% 50% FEV180% FEV180%预计值预计值 有或
18、无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：重度级：重度 FEV1/FVC70% FEV1/FVC70% 30% 30% FEV150% FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状度度 ：极重度：极重度 FEV1/FVC70% FEV1/FVC70% FEV1 30% FEV1 30%预计值预计值 或或FEV1 50%FEV1 50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭 3. 3.急性加重风险评估急性加重风险评估 上一年发生上一年发生2 2次或以上急性加重或次或以上急性加重或FEV1%pred50%,FEV1%pred50%,均提示今后急性加重的
19、风险增均提示今后急性加重的风险增加。加。 对对COPDCOPD患者进行病情严重程度的综合评估时，患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并疾病，如心血管还应注意患者的各种全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、肺癌、感染、疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。代谢综合征和糖尿病等。 （进展）lCOPD的综合评估的综合评估http:/www.goldcopd.org/中国慢阻肺论坛l急性加重期急性加重期：咳嗽、咳痰增加，痰量增：咳嗽、咳痰增加，痰量增加呈脓性或气短、喘息加重三者之一加呈脓性或气短、喘息加重三者之一l临床稳定期：临床稳定期：咳嗽、
20、咳痰、气短等稳定咳嗽、咳痰、气短等稳定或症状较轻或症状较轻l支气管哮喘支气管哮喘l其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病，其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病，如支气管扩张、肺结核等如支气管扩张、肺结核等l其他引起劳力性气促的疾病，如冠心、其他引起劳力性气促的疾病，如冠心、高心、心瓣膜病变。高心、心瓣膜病变。l其他原因所致呼吸气腔扩大，如代偿性、其他原因所致呼吸气腔扩大，如代偿性、老年性肺气肿。老年性肺气肿。l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自发性气胸自发性气胸l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病l教育和劝导患者戒烟教育和劝导患者戒烟l支气管舒张药支气管舒张药l 2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂l 抗
21、胆碱药抗胆碱药l 茶碱类茶碱类l长期吸入糖皮质激素和长效长期吸入糖皮质激素和长效B2B2受体激动剂受体激动剂l祛痰药祛痰药l长期家庭氧疗长期家庭氧疗(LTOT) (LTOT) 家庭氧疗的指征和目的家庭氧疗的指征和目的P26P26l确定急性加重的原因及病情严重程度确定急性加重的原因及病情严重程度 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗l支气管扩张药支气管扩张药l低流量吸氧（吸入氧浓度低流量吸氧（吸入氧浓度%=21+4%=21+4氧流量氧流量L/minL/min）l抗生素抗生素l糖皮质激素糖皮质激素l祛痰剂祛痰剂预预 防防1 1、试述慢性支气管炎的诊断标准。、试述慢性支气管炎的诊断标准。2 2、试述、试述COPDCOPD肺功能检查的标准和严重程肺功能检查的标准和严重程 度分级。度分级。3 3、稳定期、稳定期COPDCOPD的治疗原则的治疗原则4 4、慢性阻塞性肺疾病的定义及严重程度分、慢性阻塞性肺疾病的定义及严重程度分级。级。5 5、慢性阻塞性肺疾病的肺功能检查的特点、慢性阻塞性肺疾病的肺功能检查的特点及意义。及意义。THANK YOU !
