1、.1第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心张连阳结直肠损伤救治.2p 创伤是时间敏感性疾病p 结直肠损伤早期出血导致失血性休克p 结直肠损伤后期因粪便污染而导致的感染并发症.3结直肠损伤严重度 n 判断预后，指导治疗，评价疗效pAIS abbreviated injury scalen CIS colon injury scaleu1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会（AAAM）制定u是一切解剖评分法的基础u按组织器官解剖损伤程度，逐项记录每处损伤u分值越大越严重，AIS3分为重度损伤.4结肠损伤分级 CIS伤情AIS-2005I挫伤；血肿2裂伤NFS2II非全层；未穿
2、孔； 50周径3IV延伸至会阴4V广泛；撕脱；复杂性；组织缺损；血供阻断5AISAIS最高最高5 5分分.6根据损伤结果分类 非毁损伤毁损伤肠壁挫伤、血肿，或裂伤小于50周径者裂伤超过50周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等需行节段性切除者通常是刺伤等低能量损伤所致通常是高能量枪弹损伤所致，偶尔为钝性损伤所致清创后能一期修补多数需肠段切除.7结合致伤机制和损伤结果分类 钝性伤穿透伤壁层腹膜完整壁层腹膜破裂交通事故伤、坠落伤、冲击伤和故意伤害致伤火器伤、冷兵器伤、咬伤和其他刺伤直肠伤常合并骨盆壁血管、膀胱、尿道损伤美国结肠损伤火器伤占75，刺伤占20，毁损伤常见多发伤、多部位伤常见，早期诊断困难，
3、动态的体格检查是关键伤情急多剖腹探查，伤道有规律，误诊少见，一旦误诊后果严重由于钝性伤更常伴其他脏器损伤，在钝性损伤中更常行结肠造口术刺伤多一期手术，火器伤多二期手术.8并发症危险因素 p低血容量性休克p受伤到手术的时间p粪便污染 增加感染并发症率，不影响术式选择p伴随其他脏器损伤 增加感染和非感染并发症危险 p并存病和输血量 增加并发症危险，不影响术式u增加一期修补或吻合漏危险u增加结直肠损伤后腹腔内感染等发生率u增加死亡率u从受伤到手术的时间延迟46h增加结直肠损伤的感染并发症uBulger分析186例结肠穿透性损伤，认为关键是早期确定性手术uMaxwell 和Fabian推荐6h以上毁损
4、伤、12h以上非毁损伤应转流uCurran等认为一期手术是建立在伤后迅速送入医院行确定性手术的基础上.9钝性伤诊断p 内容物对腹膜刺激轻，扩散慢，早期轻微而局限，肠蠕动恢复后明显p 腹腔或腹膜后感染出现时，已丧失早期治疗机会p 壁内血肿导致压迫性缺血、系膜损伤导致延迟性穿孔等难以立即发现p 明确诊断需要多种检查相结合，延迟诊断并非少见u便血u直肠指诊u引流管排气、粪便u纵隔气肿、颈部皮下气肿u发热u梗阻u动态腹部查体u肛镜u诊断性腹腔灌洗u腹部X线平片u钡灌肠u碘水结肠造影u超声uCT.10CT p 血流动力学稳定者是首选的影像学检查p 确诊实质性脏器损伤，肠道损伤准确率8694p 肠道损伤的
5、CT发现p 612h后重复p 缺乏游离液体是除外空腔脏器损伤的可靠标志-Pal JD. Arch Surg 2002;137:1029 p 腔外积气p 系膜增厚呈条索状p 肠壁增厚p 肠道不连续.11穿透伤诊断 p多在剖腹术中作出p经剖腹探查术后仍存在相当的漏诊率p因多发伤掩盖结肠伤、早期无明显表现、外口小或不在腹部等造成漏诊p全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分.12全面伤情评估及手术指征p 按高级创伤生命支持评估（ABC）p手术指征 穿透伤，钝性伤怀疑结直肠或其他脏器伤者p 控制出血和污染p 检查全部肠道及系膜，探查疑有损伤的结直肠p 穿透性结直肠损伤应注意所有伤口
6、的部位和数量p 要求全部肠道应探查两次结直肠损伤一旦漏诊可产生灾难性后果结直肠损伤一旦漏诊可产生灾难性后果.13结肠及腹膜内直肠损伤急诊手术处理 p 绝大多数应手术治疗p一期手术 非毁损性结直肠损伤p二期手术 毁损伤和伴随危险因素时应个体化考虑p 危险因素增加并发症率或死亡率p 不增加缝合处瘘的发生率确定性手术时间是决定手术方式最重要的依据.14一期手术p修补术 1998年提出推荐非毁损性结肠穿透伤常规行一期修补p切除吻合术n 一期手术的并发症率和死亡率不高于造口手术u低速枪弹或钝性外伤引起的单纯结肠损伤u结肠损伤较局限，能一期缝合，损伤未累及系膜者u损伤结肠超过周径25%者u贯通伤，有肠壁缺
7、损，邻近的多处损伤u火器伤等.15一期手术效果p 176例结肠损伤，随机分组，造口组18/87（21）感染并发症，一期组16/89（18）发生 -Gonzalez RP. Am Surg. 2000;66(4):342-6-Gonzalez RP. Am Surg. 2000;66(4):342-6p 297例结肠毁损伤，197例一期吻合，100例转流，死亡率和感染率无区别-Demetriades DJ Trauma 2001;50:765-Demetriades DJ Trauma 2001;50:765p 5篇共467例结肠穿透伤，一期手术伴更低的并发症发生率-Singer MA. Dis
8、 Colon Rectum 2002;45:1579-Singer MA. Dis Colon Rectum 2002;45:1579 p 3000例一期手术吻合口瘘率为2.4-Curran TJ. Am J Surg. 1999 Jan;177(1):42-Curran TJ. Am J Surg. 1999 Jan;177(1):42 p 20项结肠损伤回顾性研究，共2516例，PR并发症率14，造口31。腹腔内脓肿分别是5和12。缝合处裂开PR是1.6和1.3，死亡率是0.11和0.14。p Haut 回顾性分析53例儿童结肠直肠穿透伤，多数病例一期修补是安全的，与造口组相比住院时间短(
9、11.4 及24.1 天)、总体并发症率低(27及55)、感染并发症更少(6及36)-Haut ER. Dis Colon Rectum 2004;47:1526-Haut ER. Dis Colon Rectum 2004;47:1526 .16二期手术p 常规造口的原则已被摈弃，但仍是结肠损伤常用的手术方法之一p 枪弹伤、腹腔污染严重和局部损伤重等应行结肠造口，保证损伤修复处愈合，减轻腹腔内感染，避免术后修补处或吻合口瘘等p保护性造口 不能减少修补或吻合口漏的发生，可减轻漏后的严重感染并发症的发生p 造口并发症率远高于单纯修补，139例中伤口感染率57%、腹腔感染率29%、其他并发症率10
10、%u近端改道的切除术（Hartmann手术）u修补或切除吻合后的近侧肠道造口u损伤修补处外置术和损伤处直接外置u襻式造口u襻式回肠造口u“端式-襻式”（end-loop）造口.17造口手术应用率偏高p Woo回顾性分析1995-2006年间81例结肠损伤，25例（31）行转流手术，56例（69）一期手术修补或切除吻合-Woo K. Am J Surg 2007-Woo K. Am J Surg 2007，194194：746746 p 前10年转流率与后10年相近p 在处理结直肠损伤经验少、非结直肠外科和创伤外科医师中造口率高.18损伤结肠外置术p 1943年提出，一期修补和改道手术的结合p
11、迅速、简单和安全，适用于对修补和吻合存在疑虑时p 外置510天直至愈合，再回纳腹腔p 如不愈合，不会污染腹腔，转为造口p 2150转造口，高于一期修补后肠瘘率u外置肠道干燥u肠腔曲折u静脉回流障碍u提出腹壁存在张力.19.20腹膜外直肠损伤 p乙状结肠结肠造口p直肠伤口修补p远侧直肠灌洗 对于预防感染并发症作用有限p骶前引流 已从直肠穿透伤的处理原则中删除u是直肠损伤治疗的基本方法，几乎不发生感染并发症u单腔造口u对直肠损伤的存在或程度有疑问，可谨慎地行不修补的转流u容易显露的损伤处u在暴露探查周围脏器如膀胱、髂内血管、阴道时，同时发现的损伤u伴泌尿生殖系统损伤时u一期修补应慎重最基本、最关键
12、的是乙状结肠造口.21结肠造口还纳 p 造口还纳时机 p 腹腔镜手术还纳 p 不同造口术式还纳u襻式造口u端式造口u26周粘连最致密，36月后还纳uVelmahos提出伤后15天内还纳结肠造口u初次手术无严重并发症，术后恢复好，全身情况较好者u无腹壁切口感染，无开放的会阴部伤口存在u钡灌肠等证实直肠远侧伤口已愈合造口还纳不是小手术，术后并发症仍较高，包括瘘、梗阻和感染扽等.22避免感染并发症p伤口感染、腹腔内脓肿p尽可能缩短伤后手术时间p尽早应用广谱抗生素p腹腔内大量液体冲洗p合理选择引流解决污染就是稀释.23乙状结肠造口术后坏死，分期手术，胆囊坏疽乙状结肠造口术后坏死，分期手术，胆囊坏疽.2
13、4胸部刀刺伤漏诊结肠伤，持续高热原因胸部刀刺伤漏诊结肠伤，持续高热原因.25骨盆碾压伤-7天后确诊直肠伤n 2008年9月7日下腹部和骨盆被大卡车车轮碾压n 当地诊断“失血性休克、骨盆骨折、尿道损伤、肠道损伤？”n 未手术，6天后转我院n 胸闷、气促，腹部剧痛n 脉搏108次/分，呼吸29次/分n 血压144/86mmHgn 右下腹抽出少量脓液严重多发伤 ISS：411、胸部钝性伤1.1双肺挫伤 31.2左侧血胸 22、腹部钝性伤2.1、直肠多发性破裂伴全腹膜炎 42.2、膀胱破裂 33、骨盆骨折 4.26骨盆碾压，仍进食排便，腹膜外损伤骨盆碾压，仍进食排便，腹膜外损伤.27.28高处坠落伤后
14、2月确诊结肠损伤p 2月前从3米高堡坎跌下，左髋部着地，无腹痛，诊断“骨盆骨折”，行骨盆悬吊p 55天后寒战、高热，最高体温达39.7，以后反复高热14天p 腹部稍膨隆，左下腹压痛，无反跳痛，左侧髋部、耻骨联合压痛、反跳痛，髋关节活动度因疼痛拒查p 血常规：WBC 18.89X109/L，中性 90%p 诊断：1.骨盆骨折 2.乙状结肠破裂伴腹膜后脓肿形成p 治疗：骨盆外支架固定，横结肠造口，腹膜后脓肿切开引流术.29乙状结肠损伤漏诊近乙状结肠损伤漏诊近2 2月，仍进食排便，高热，月，仍进食排便，高热，CTCT见骶髂关节积气见骶髂关节积气.30直肠支架致穿孔，漏诊直肠支架致穿孔，漏诊8 8天，良性疾病支架一旦发天，良性疾病支架一旦发生并发症救治困难生并发症救治困难.31骨盆骨折嵌入回肠梗阻，部分性梗阻50天，最终坏死，粪便性腹膜炎.32腹部钝性伤，十二指肠修补术后瘘4月，持续高热，生长抑素效果不佳，肠内营养后引流管漏出-逆流？确诊升结肠损伤.33小结p结直肠损伤不少见p是最容易漏诊的创伤，可导致严重后果p治疗争论多p时间是决定是否分期手术的关键任何阴性检查都不能阻止对病情恶化的病人行剖腹探查任何阴性检查都不能阻止对病情恶化的病人行剖腹探查.34谢 谢！THANKS/10/29.35NoImage
