1、各种抢救护理流程 周艳萍目录 急性呼吸衰竭的抢救护理流程n急性左心衰竭的抢救护理流程n高血压危象的抢救护理流程n心跳骤停的抢救护理流程n休克的抢救护理流程n过敏性休克的抢救护理流程n上消化道出血的抢救护理流程n急性胰腺炎的抢救护理流程n低血糖的抢救护理流程n糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程目录n癫痫大发作的抢救护理流程n输液反应的抢救护理流程n急性有机磷中毒的抢救护理流程n急性肾功能衰竭的抢救护理流程急性呼吸衰竭的抢救护理流程n评估：n1.呼吸困难、发绀、烦躁 n2.型呼衰：PaO260mmhg,PaCO2 50mmhg. 紧急处理：1.支气管扩张剂；2，清理气道分泌物；3.气道湿化；4.迅速气
2、管内插管；5，建立通畅的气道；6.机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快急性呼吸衰竭的抢救护理流程确认并执行有效医嘱：1.营养支持；2.治疗原发病；3.避免及治疗合并症；4.控制感染病情稳定：收入专科病房或ICU继续治疗急性左心衰竭的抢救护理流程n评估：n1.突发严重呼吸困难，端坐位，呼吸频率30-40次/min,伴咳粉红色泡沫样痰；n2.血压下降或升高、脉搏细速；n3.面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷；n4.双废布满湿罗音；n5.尿量减少，双下肢水肿n紧急处理：n1.端坐位，双下肢下垂，高流量吸氧，25%-35%乙醇湿化；n2.迅速建立静脉通道；n3.备好抢救器
3、械及药品；n4.心电监护；n5.必要时止血带轮轧四肢；n6.安抚病人急性左心衰竭的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.强心药；2.利尿药；3.平喘药；4.镇静药；5.扩血管药；6.激素类药；7.合理安排输液量，控制输液速度n监测：1.血压、呼吸；2.心率、心律；3.液体出入量；4、肺部罗音；5.面色、皮肤；6.痰色、痰量；7.心理状态；8.药物的作用和不良反应急性左心衰竭的抢救护理流程n注意事项：1.使用酒精湿化，吸氧时间不超过30分钟，可与灭菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用吗啡，用药后密切观察呼吸情况；3.静脉注射氨茶碱速度宜缓慢，以免速度过快导致心律失常甚至室颤；4.使用硝普钠
4、时应该先配现用，注意避光，4-6小时更换液体，同时监测血压；5.使用强心药时，注意洋地黄使用禁忌症；6.使用利尿药时注意记录尿量及血钾水平高血压危象的抢救护理流程n评估：n1.血压突然急剧升高，收缩压220mmhg,舒张压140mmhg;n2.剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊；n3.胸闷、心悸、气急；n4.大汗淋漓，烦躁不安；n紧急处理：n1.绝对卧床休息；n2.吸氧；n3.保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧或侧卧位；n4.建立静脉通道，输液速度宜慢；n5.心电、血压监护；n6.控制血压；n7.必要时加床档保护。高血压危象的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.血管扩张药物，如硝酸甘油或硝普钠；
5、n2.脱水降颅压药，如甘露醇、呋塞米等；n3.躁动者给予镇静药；n监测：n1.血压、呼吸、脉搏；n2.心律、心率；n3.瞳孔；n4.神志；n5.肌张力；n6.药物疗效及不良反应；n7.记录液体出入量高血压危象的抢救护理流程n注意事项：n1.使用硝酸甘油、硝普钠等降压药物时应从小剂量开始，根据血压调节滴速，使血压维持在140/90mmhg左右为宜；n2.使用硝普钠要避光输注，现配现用，每4-6h更换液体；n3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；n4.注意病人安全，防止坠床；n5.保持工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作。心跳骤停的抢救护理流程n评估：1.突然意识丧失或伴有抽搐；n
6、2.叹息样呼吸，呼吸停止；n3.大动脉搏动消失，呼吸停止；n4.瞳孔散打，发绀明显；n5.听诊音消失；n6.心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉性室性心动过缓。n紧急处理：n1.胸外心脏按压，n2.开放气道；n3.人工呼吸；n4.电除颤；n5.高流量吸氧；心跳骤停的抢救护理流程n6.心电监护；n7.建立双静脉通道；n8.必要时留置尿管；n9.床旁特别护理n确认有效医嘱并执行：n1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；n2.配合完成除颤；n3.积极治疗原发病，防治并发症；n4.备临时起搏器；n5.维持水、电解质及酸碱平衡；n6.采用低温疗法，强化头部
7、降温；n7.予以高压氧治疗心跳骤停的抢救护理流程n监测：n1.心率，心电图；n2.血压、脉搏、呼吸、体温；n3.意识、瞳孔、面色；n4、尿量；n5、血气分析；n6、中心静脉压；n7、末梢循环n注意事项：n1.实施心肺复苏速度、准确；n2.人工呼吸与胸外按压交替进行；n3.按压用力要均匀，双手不可离开按压定位点n4.复苏成功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作。休克的抢救护理流程n评估：n1.焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；n2.面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速；n3.尿量30ml/h;n4.收缩压10.6kpa(80mmhg),脉压39或不升等n紧急处理：1.中凹卧位；n2.吸
8、氧6-8L/min;n3.心电监护；n4.建立静脉通道；n5.保持呼吸道通畅；n6.注意保暖或物理降温；n7.留置尿管休克的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.快速补液，必要时备血、输血；n2.药物治疗，血管活性药，心源性休克给予强心药，感染性休克给予激素；n3.维持水、电解质及酸碱平衡；n4.积极治疗原发病；必要时做好术前准备n监测：n1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色泽；n3.血压及脉压；4.尿量及比重；n5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频率和深度；n7.周围静脉充盈度；8.皮肤黏膜出血；n9.中心静脉压；10.血气分析及水、电解质平衡；n11.液体出入量休克的抢救护理流程
9、n注意事项：n1.避免不必要的搬动和翻身；n2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速，以防血压骤升或骤降；n3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速不可突然停药；n4.根据心肺功能、失血失液量、血压及CVP合理安排补液速度，以防肺水肿和心力衰竭；n5.及时给予心里安慰、使病人情绪稳定过敏性休克的抢救护理流程n评估：n1.接触药品、食品或物品后；n2.突发胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡；n3.肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降n紧急处理：n1.切断过敏原，如因药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通道；n2.就地平卧，有条件时取中凹卧位；n3.保持呼吸道通畅，吸氧；n4.开放静脉通道
10、；n5.保暖；n6.心电、血压监护；n7.留置尿管；n8.喉头水肿者做好气管切开的准备过敏性休克的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.肾上腺素0.5-1mg皮下注射，n2、吸氧n3.抗过敏药，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；n4.应用呼吸兴奋药；n5.应用活血管性药；n6.解除支气管痉挛，如氨茶碱；n7.纠正酸中毒过敏性休克的抢救护理流程n监测:n1意识和表情；n2.皮肤湿度、温度及色泽；n3.血压及脉压；n4.尿量及比重；n5.脉率、心律、心率及心电图；n6.呼吸的频率和深度；n7.周围静脉充盈度；n8.皮疹；n9.中心静脉压；n10.血气分析及水、电解质平衡；n11.液体出入量过敏性休克
11、的抢救护理流程n注意事项：n1.就地抢救，避免不必要的搬动；n2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速，以防血压骤升或骤降；n3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速，不可突然停药；n4.注意安慰病人及家属，做必要的解释工作；n5.积极寻找过敏原，告知病人，并在住院病历、门诊病历上作出标志上消化道出血的抢救护理流程n评估：n1.原有消化道疾病的病人；n2.面色苍白，皮肤湿冷；n3.失血性周围循环衰竭：心率加快、血压下降；n4.呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进n紧急处理：n1.平卧，头偏向一侧；n2.迅速建立有效的静脉通道；n3.心电监护、下肢抬高；n4.立即交叉配血
12、；n5.禁食；n6.留置胃管，胃肠减压；n7.保持呼吸道通畅，防止误吸；n8.心理护理上消化道出血的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.使用抑酸、止血药；n2.静脉补液，必要时输血；n3.必要时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或手术前准备n监测;1.意识及生命体征；n2.呕血、黑便的量及性质；n3.肠鸣音以及其他腹部体征；n4.中心静脉压；n5.出入量；n6.血红细胞数、血红蛋白、血细胞比容、肌酐、尿素氮上消化道出血的抢救护理流程n注意事项：n1.准确记录呕血、便血的性质、颜色及量；n2.有效的胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量；n3.及时清除污渍，保持床铺、衣物整洁；n4.保持工作镇静有序
13、，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作急性胰腺炎的抢救护理流程n评估：1.原有引起胰腺炎的病因，如胆道疾病、胰管阻塞、胰腺血循环障碍以及过量饮酒等；n2.饱餐或饮酒后上腹部突发持续性疼痛，阵发性加剧；n3.伴有恶心、呕吐、腹胀；n4.发热；n5.严重者有休克表现n紧急处理：n1.取半坐卧位；n2.必要时吸氧；n3.禁食。n4.留置胃管，胃肠减压；n5.迅速建立静脉通道；n6.留取血标本送检（血常规、生化、淀粉酶、配血）；n7.心电监护；n8.疑有休克时导尿急性胰腺炎的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.抑制胰腺分泌药；n2.解痉止痛药；n3.抗生素；n4.补充血容量，防止休克；n5.维持
14、水、电解质酸碱平衡；n6.病因处理n监测：1.生命体征；n2.腹痛、呕吐及胃肠减压情况；n3.注意引流液的颜色、性质及量；n4.血、尿淀粉酶及血常规；n5.尿量；n6.监测血中电解质及动脉血气变化；n7.出入量急性胰腺炎的抢救护理流程n注意事项：n1.严密监测生命体征，腹痛情况及尿量，注意有无高热、黄染等情况出现；n2.注意血、尿淀粉酶及血白细胞计数动态变化；n3.禁用吗啡，以免引起括约肌痉挛；n4.做好安慰解释工作，解除病人紧张心理低血糖的抢救护理流程n评估：n1.头晕、目眩、心悸、脉搏细速；n2.皮肤潮湿多汗；n3。饥饿感、手抖；n4.血糖38；n2.胸闷气短；n3.恶心、呕吐、头痛、脉速
15、n紧急处理：n1.立即停止输液；n2.保留剩余液和输液器送检；n3.保持有效静脉通道；n4.取平卧位；n5.保持呼吸道通畅，吸氧；n6.寒战时保暖输液反应的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.抗过敏药物或激素，如异丙嗪、地塞米松；n2.积极补液抗休克治疗，给多巴胺，间羟胺等；n3.物理或药物降温；n4.其他对症处理n监测：n1.生命体征；n2.意识改变；n3.发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状n注意事项：1.取平卧位，注意保暖；2.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；3.保留剩余液体和输液器及时送检，并及时上报；4.给予必要的解释，缓解病人紧张情绪；5.执行输液治疗时严格无菌操
16、作和查对制度，注意药物配伍禁忌急性有机磷中毒的抢救护理流程n评估:n1.服农药史；n2.口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部罗音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍n紧急处理：n1.卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸；n2.保持呼吸道通畅；如有气道梗阻和呼吸异常者：立即清除气道异物，保持呼吸道通畅；大管径吸痰；气管切开或插管。n3.建立静脉通道；n4.进一步监护心电监测。n5.吸氧、保持血氧饱和度95%以上；n6.血清胆碱酯酶、电解质检测急性有机磷中毒的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000-4000ml/d；n2.利尿：呋塞米20-40mg肌肉注射或静脉注
17、射；n3.镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg静脉注射。n4.应用胆碱酯酶复活剂：阿托品；n5.维持电解质酸碱平衡急性有机磷中毒的抢救护理流程n监测：1.意识、瞳孔变化；n2.气道分泌物；n3.皮肤温度、湿度及色泽；n4.心率、心律及心电图；n5.呼吸频率和深度；n6.尿量及比重；n7.水电解质平衡；n8出入量n注意事项：1.阿托品用量真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒。2.脱去衣物。清水洗受染皮肤、毛发；3.洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2-5升为止；4.导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌肠急性肾功能衰竭的抢救护理流程n评估：n1.尿量
18、减少；n2.恶心、呕吐、食欲减退和腹泻；n3.氮质血症；n4.电解质、 酸碱平衡紊乱；n5.高血压、心律失常、心力衰竭等n紧急处理：1.卧床休息。2.吸氧；3心电监护；4.抽血急查肾功能、留尿标本等；5.建立静脉通道，控制入量急性肾功能衰竭的抢救护理流程n确认有效医嘱并执行：n1.预防高血钾；n2.纠正水、电解质紊乱；n3.抗感染；n4.透析治疗n监测：1.生命体征n2.准确测量记录24小时出入量；n3.观察有无心律失常、低血压、上消化道出血先兆；n4.监测水、电解质、酸碱平衡的相关指标；n5.药物疗效及副作用急性肾功能衰竭的抢救护理流程n保持舒适：n1.保持环境安静，减少探视；n2.注意保暖；n3.严格控制输液速度及输液总量；n4.高热量、必须氨基酸、低蛋白饮食，根据血尿素氮调整饮食，递减蛋白质摄入量；n5.心理支持 谢谢
