1、医医 院院 感感 染染医院感染危害猛于虎医院感染危害猛于虎住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加职业安全受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处分声誉受损、行政处罚、业务关停、经济赔偿进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险提纲提纲 医院感染的定义和判断 医院感染的主要类型和病原体 多重耐药菌的定义 医院感染的治疗 医院感染的预防医院感染的定义医院感染的定义 医院感染（医院感染（Nosocomial infection; Hospital-acquired infection, HAI）入院时不存在、也不处于潜伏期的感染，可以是局部或系统感染。2008年以后，医院感染有被医疗相关感染（Heal
2、thcareassociated Infection，HAIs）所取代的趋势。1 1无明确潜伏期的感染，入院无明确潜伏期的感染，入院4848小时后小时后发生的感染发生的感染 绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期2. 2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏平均潜伏期后期后发生的感染。发生的感染。 主要是法定传染病3 3本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。判断标准判断标准（2 2）4 4在原感染基础上出现其它部位新感染在原感染基础上出现其它部位新感染( (除外脓毒除外脓毒血症迁徙灶血症迁徙灶) ) 或在原
3、感染已知病原体基础上又分离出新的病原或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体体( (排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染) )的感染。的感染。新感染：新感染：如原有肺炎肺炎，现发生尿路感染尿路感染。原有感染的进一步发展则不是不是新感染（1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等（2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。培养出来的微生物培养出来的微生物病原体病原体 可能是定植或污染常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换感染、定植还是污染？需依据临床表现判断标准判断标准（3 3）5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。但不包括不包括新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单
4、纯疱疹、弓形体病、 水痘等。6由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 潜在性感染：无症状、不排出病原体7医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染医院感染的判断的判断思路思路是否有是否有感染征感染征象？象？是否有是否有感染感染（感染（感染在哪在哪里）？里）？是否为是否为医院感医院感染？
5、染？感染的感染的病原体病原体是什么？是什么？预警、预警、疑似感疑似感染染确认感确认感染染确认医确认医院感染院感染医院感染医院感染的判断的判断思路思路1. 1. 是否有感染征象？是否有感染征象？临床表现临床表现q发热q局部症状体征（特别是手术和穿刺部位）q咳嗽q腹泻辅助检查辅助检查q血WBCqX线q体液常规q培养使用抗菌药物是重要线索使用抗菌药物是重要线索是否有是否有感染征感染征象？象？是否有是否有感染感染（感染（感染在哪在哪里）？里）？是否为是否为医院感医院感染？染？感染的感染的病原体病原体是什么？是什么？医院感染医院感染的判断的判断思路思路2. 2. 是否是感染？是否是感染？ 明确感染灶明确
6、感染灶 应满足卫生部医院感染诊断标准至少一个部位感染的诊断标准 或本专业公认指南所规定的某个感染部位的诊断标准 3. 3. 是否是医院感染？是否是医院感染？感染发生与住院时间关系？是否是医务人员？是否近期（1周内）曾住过院？是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？是否有是否有感染征感染征象？象？是否有是否有感染感染（感染（感染在哪在哪里）？里）？是否为是否为医院感医院感染？染？感染的感染的病原体病原体是什么？是什么？医院感染的常见类型医院感染的常见类型1.1.下呼吸道感染：肺炎（包括呼吸机相关下呼吸道感染：肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）、气管支气管炎性肺炎）、气管支气管炎2.2.上呼吸道感染上呼
7、吸道感染3.3.手术部位手术部位感染感染4.4.泌尿系统感染泌尿系统感染5.5.感染性腹泻感染性腹泻6.6.皮肤皮肤软组织感染软组织感染7.7.血流感染血流感染2011年四川医院感染现患率调查结果年四川医院感染现患率调查结果医院感染的常见病原体医院感染的常见病原体 G-G-菌占菌占6070%6070% G+G+菌占菌占2030%2030% 真菌占真菌占510%510%肠杆菌科菌肠杆菌科菌p大肠埃希菌p肺炎克雷伯菌p产酸克雷伯菌p阴沟肠杆菌p粘质沙雷菌p变形杆菌非发酵细菌非发酵细菌p鲍曼不动杆菌p铜绿假单胞菌p嗜麦芽窄食单胞菌2011年四川医院感染现患率调查结果年四川医院感染现患率调查结果医院医
8、院获得性肺炎获得性肺炎HAPHAP好发因素：卧床、误吸、气道开放。主要表现：咳嗽、痰粘稠、气紧、发热、肺部有湿罗音、X线发现渗出病灶、呼吸衰竭等。病原体：种类多，最常见的是G-杆菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和粘质沙雷菌等），其次是G+球菌（主要是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌）、军团菌和真菌。手术部位感染手术部位感染SSISSI表浅手术切口感染 （皮肤、皮下组织）深部手术切口感染（筋膜、肌肉）器官/腔隙感染主要表现：脓性分泌物、可伴有发热主要病原体：金黄色葡萄球菌、G-杆菌泌尿系统感染泌尿系统感染UTIUTI好发因素：留置尿管、长期卧床。主要表现：尿路刺激症状、发热、意识障
9、碍等。病原体：最常见的是G-杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌），其次是念珠菌。感染性腹泻感染性腹泻好发因素：抗菌药物使用、手卫生不佳。病原体：常见的是艰难梭菌、诺如病毒。血流感染血流感染BSIBSI好发因素：静脉置管、有创性操作。主要表现：发热、休克病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、G-杆菌、念珠菌。医院感染病原体常为医院感染病原体常为MDROMDRO 医院感染中常见多重耐药菌医院感染中常见多重耐药菌p泛耐药的鲍曼不动杆菌p 泛耐药的铜绿假单胞菌p 产ESBL的肠杆菌p 产金属内酰胺酶的肠杆菌近期涌现的“超级细菌”u MRSA 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌多重多重耐药性产生的耐药
10、性产生的原因原因长期与抗菌药物接触长期与抗菌药物接触 敏感菌株无法生存，耐药菌株存活敏感菌株无法生存，耐药菌株存活 在选择性压力下，主动进化和突变在选择性压力下，主动进化和突变病原体在医院内集中病原体在医院内集中 病原体之间耐药基因的相互交换病原体之间耐药基因的相互交换 获得性耐药获得性耐药MDR、XDR和和PDR定义定义多重耐药多重耐药MDRMDR：对三类或三类以上的抗菌药物耐药泛耐药泛耐药XDRXDR：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类耐药全耐药全耐药PDRPDR：对所有抗菌药物种类均耐药Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.
11、1111/j.1469-0691.2011.03570.x 参考欧洲参考欧洲CDC和美国和美国CDC的多重耐药定义的多重耐药定义什么是一类？什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介仅指获得性耐药，包括中介Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.0
12、3570.x 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告报告MDR、XDR和和PDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果医院感染的治疗医院感染的治疗病灶处理病灶处理抗菌抗菌药物治疗药物治疗支持对症处理支持对症处理 经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗1. 1. 病灶病灶处理处理p
13、移除侵入设备（导管、植入物等）移除侵入设备（导管、植入物等）p引流引流p清创或修补清创或修补2. 2. 依据可能的病原谱、感染部位和病情严依据可能的病原谱、感染部位和病情严重程度选择抗菌药物重程度选择抗菌药物患者患者病原体病原体抗菌药物抗菌药物选药三角模式选药三角模式关键点关键点p病情严重程度（是否危及生命）p可能的病原体p本地的耐药形势p抗菌药物能否作用于感染部位3. 3. 动态评估动态评估 尽早送培养 （开始使用抗菌药物前） 血培养：推荐双侧双瓶（送检） 痰培养：除非临床有变化，不推荐常规送检n 用药后：监测临床变化和进行相应的实验室检查（如肝肾功和凝血检查）n 给予抗菌药物4872h观察
14、期，忌频繁换药关键的第三天评价关键的第三天评价Pulcini C, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1384-1388.临床表现和实验室异常是否有改善？ 诊断是否需要修正？病灶是否已经处理？是否已有阳性微生物结果？?抗菌药物用抗菌药物用48-72h后是否调整？后是否调整？p 换p 降p 停p 改口服对于免疫受限患者和高龄者，判断抗菌药物是否有效需等待更长时间 被微生物结果引导被微生物结果引导而不被误导而不被误导分离到革兰阴性杆菌分离到革兰阴性杆菌致病菌致病菌需要用或换抗菌药物需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检
15、验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响n依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主以临床变化为主 抗菌药物治疗失败的常见原因诊断错误（包括是由于非感染导致的发热等）耐药菌感染剂量不足免疫受损患者治疗延迟感染灶未充分引流植入物（导管、假体等）未遵守医嘱医院感染的预防医院感染的预防1. 1. 标准预防标准预防针对所有病人都应采取的一套预防措施2. 2. 隔离隔离单间隔离集中隔离床旁隔离应为黄色应为粉红色接触接触传播传播的隔离预防的隔离预防疾病疾病 多重耐药菌 HIV、HBV 鼠疫 伤寒 痢疾 狂犬病 病人隔离病人隔离 应限制患者的活动范围 应减少转运 如需要转运时
16、，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环捷表面的污染医务人员医务人员 戴手套 隔离衣（大面积接触） 手卫生3. 3. 手卫生手卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称手卫生的手卫生的5 5个时刻个时刻2 2前前3 3后后内内外外夹夹弓弓大大立立腕腕六步洗手法六步洗手法 管好我们的双手，保障医疗安全，保管好我们的双手，保障医疗安全，保障我们自身的健康和安全！障我们自身的健康和安全！洗手1 min速干手消毒液15 秒4. 4. 消毒消毒医用物品表面环境 用含有效氯1000mg/L的消毒剂 每班消毒一次床单元，执行人和监控人签名 环境消毒关键在于依从性环境消毒关
17、键在于依从性美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有60%做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率提高到51%（8% 增长, p = 0.03）、终末清洁率提高到了70% （10% 增长, p=0.06）.less is more 5. 5. 尽可能少用抗菌药物尽可能少用抗菌药物用抗菌药物用抗菌药物 三思而后行三思而后行 有没有感染？ 是不是细菌感染？ 哪里的感染？（定位） 可能的病原体是什么？（定性） 用别的治疗能否解决问题？ 可否不用抗菌药物继续观察病情变化？holdhold住住6. 6. 咳嗽礼仪咳嗽礼仪7. 7. 减少侵入性操作、移除人工植入物减少侵入性操作、移除人工植入物8. 8. 无菌操作无菌操作9. 9. 医疗废物妥善处理医疗废物妥善处理垃圾袋颜色：医疗废物黄色可回收废物白色生活垃圾黑色感染性废物感染性废物被体液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性医疗用品/器械废弃标本、培养基、血液、血清隔离病人生活垃圾损伤性废物损伤性废物医用针头、缝合针手术刀、备皮刀载玻片、玻璃试管等废弃的塑料输液软袋/瓶可回收物品可回收物品擦手纸等生活废弃物各种物品的外包装生活垃圾生活垃圾感控靠大家感控靠大家 感控为大家感控为大家
