1、1压疮风险评估量表的应用2主要内容概念压疮发生机制及危险因素评估压疮风险评估量表的临床应用预防压疮的护理措施我院压疮工作的开展情况我院压疮相关表格的使用3压疮的定义1590年开始使用“褥疮”，一致延续至今，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代2007年 美国国家压疮咨询小组指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。等级医院评审标准4卫生部：三级综合医院评审标准实施细则（2011版 32页）第三章 患者安全防范与减少患者压疮的发生标准八、防范与减少患者压疮的发生56压疮管理压疮监控系统地建立实施压
2、疮危险因素评估制定压疮预防护理措施高危皮肤及压疮上报制度压疮会诊制度、诊疗、护理规范定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知识对发生压疮案例有分析及改进措施定期开展压疮发生率及患病率调查有督促、检查、总结、反馈，有改进措施压疮预防三步骤第一步 评估压疮危险因素评估 “什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。7第二步 评定压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子第三步 介入措施预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施8第一步 评估压疮危险因素评估 “什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。9发生压疮的危险人群1
3、、老年人2、神经系统疾病者3、身体衰弱者、营养不佳4、肥胖5、水肿病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、发热病人10、使用镇静剂的病人11、糖尿病病人12.10第二步 评定压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子11Norton压疮风险评估量表项目项目4分分3分分2分分1分分精神状态清醒淡漠混淆木僵身体状况良好尚可虚弱极差移动能力移动自如轻度受限严重受限移动障碍活动能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起失禁无偶尔经常二便失禁使用说明：使用说明：14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应增加。12Norton评分精神状态精神状态：指意识状
4、况和定向感。精神状态：指意识状况和定向感。4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。3冷漠：对人、事、地定向感只有23项清楚，反应迟钝、 被动。2混淆：对人、事、地定向感只有12项清楚，沟通对话不恰当。1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。精神状态意识状态13Norton评分身体状况身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。1非常差/极差
5、：身体状况很危急，呈现病态。身体状况营养状态14Norton评分移动能力移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制四肢活动自如。3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢体轻瘫，肌肉萎缩。1移动障碍：无移动能力，不能翻身。移动能力运动情况15Norton评分活动能力活动能力：指个体可移动的程度。活动能力：指个体可移动的程度。4活动自如：能独立走动。3扶助行走：无人帮助则无法走动。2轮椅活动：只能以轮椅代步。1卧床不起：因病情或医嘱限制
6、而卧床不起。活动能力活动情况16Norton评分失禁失禁：个体控制大失禁：个体控制大/ /小便的能力。小便的能力。4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。3偶尔失禁：在过去24h内有12次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。2经常失禁：在过去24h内有36次小便失禁或腹泻情形。1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有710次失禁发生。失禁排泄状态17Braden压疮风险评估量表项目项目4分分32分1分评分感知无受限轻度受限大部分受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常步行偶尔步行依赖轮椅卧床不起移动能力不受限制轻度受限严重受限完全受限营养摄入良好摄入适当摄入不足重度
7、摄入不足摩擦/剪切力无明显问题潜在问题有此问题Braden 使用说明： 总分23分，1518分低危；1314分为中危；1012分为高危；9分为极高危18Braden评分感知感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力4 4无受限无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的感觉缺失。3 3轻度受限轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。2 2非常受限非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。1 1完全受限完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应
8、（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。19Braden评分潮湿潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床单。2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。20Braden评分活动能力活动能力：躯体的活动能力。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。2依赖轮椅：
9、行动能力严重受限或没有行走能力。1卧床不起：限制在床上。21Braden评分移动能力移动能力：改变/控制身体位置的能力。4不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。22Braden评分营养营养：平常的食物摄入模式。4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉
10、或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要。2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液23Braden评分摩擦力和剪切力3无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起躯体，在床上或椅子上总是保持良好的位置。
11、2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在某种程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。1有些问题：移动时需要中等到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。常常需要他人帮助才能重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。24第三步 介入措施预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施25以Braden评分表结果为例有危险（有危险（15181518）经常翻身最大限度地活动如果是卧床或依赖轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（中度危险（13141314）使用翻
12、身计划表使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度地活动26以Braden评分表结果为例高度危险（高度危险（1012）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势最大限度地活动极高度危险（极高度危险（9 9）采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素27压疮风险护理单评估的时机患者入科室（新入、转入）、住院期间、病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。责任护士对极度高风险患者48小时评估1次，高危/中危风险患者每周评估2次，轻度风险患者每周评估1次。病情变化时，随时评估。28压疮高危上
13、报制度1、轻度危险：1518分2、中度危险：1314分3、高度危险：1012分4、极度危险：9分及以下12分上报护理部（伤口造口护理小组）备案患者评分18分床边挂压疮预防护理单12分必须挂翻身卡床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险）29我院压疮工作的情况及相关使用表格压疮专科小组：2012年成立Braden、Norton压疮风险评估单压疮表格翻身卡 3.doc压疮表格压疮高风险患者上报表.doc压疮表格患者皮肤压力伤报表.doc（院外及院内压疮表格压疮定性会诊单.doc高危压疮或难免压疮知情同意书压疮表格伤口造口评估表1.doc压疮表格难免压疮申报表.doc 院内压疮时上报压疮高危及皮肤压力伤患者上报压疮高风险患者 床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危警示标识、压疮健康教育伤口小组报：压疮高危上报表皮肤压力伤患者（院外、院内） 床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压疮健康教育伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单、难免压疮申报（发生院内压疮）3031
