1、2010.09.122010.09.122010.09.12全科医师培训症状学全科医师培训症状学全科医师培训症状学定定 义义 局限于眉弓以上至枕下部的头颅某部或全颅的疼痛和不适感。 颅内血管脑膜神经脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻颅外颅外各层组织对痛觉均敏感各层组织对痛觉均敏感生化物质生化物质功能性功能性内分泌内分泌其他其他n原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、不伴器质性疾病的其他头痛有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛典型偏头痛典型偏头痛v 前驱期前驱期 精神、神经、植物神经症状v 先兆期先兆期 视觉、感觉性、运动性v 头痛期头痛期 一侧眶后或额颞部搏动性疼痛v 头痛后期头痛后期偏头痛n继发性头
2、痛继发性头痛n颅内疾病：肿瘤、脓肿、外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颞动脉炎、痛性眼肌麻痹、颅内静脉血栓形成）、颅内压改变（高压、低压）、颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病）、癫痫n继发性头痛继发性头痛n其他系统性疾病：发热、其他部位感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、血压异常、心功能不全、尿毒症、甲亢及其他代谢异常n药源性n五官和颈椎病变n脑神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经痛n功能性和精神性病变诊断原则诊断原则n最常见病因：偏头痛、紧张性头痛、神经症n从疾病后果看：应把颅内病变摆在第一位 考虑诊诊 断断n详细询问患者的头痛家族
3、史、平素的心境和睡眠情况。n头痛发病的疾缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。n先兆症状及伴发症状等。诊诊 断断n体格检查n体温n血压升高：高血压、颅内出血或占位n眼球突出伴球结膜水肿：海绵窦血栓形成、眼眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤n额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退：带状疱疹n鼻窦区压痛：鼻窦炎n结膜充血、瞳孔散大、眼压增高：青光眼诊诊 断断n体格检查n颈部颞部血管杂音：血管病变n复视、眼球运动障碍：脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛n视野缺损、视力下降：脑血管病、颅内占位n失语、癫痫、精神异常：大脑皮质病变n肢体运动、感觉障碍：颅内病变偏瘫提示大脑半球病变，交叉瘫提示脑干病变诊诊
4、断断n辅助检查n血常规、生化检查n腰椎穿刺脑脊液检查等n脑电图n颅脑CT或MRI检查nDSA、PET、颅脑ECTn颈椎片继发头痛继发头痛病史（发作特点、持续时间）病史（发作特点、持续时间）急性头痛急性头痛亚急性或慢性头痛亚急性或慢性头痛病史、体检、病史、体检、腰穿腰穿CT/MRI病史、体检、病史、体检、腰穿腰穿CT/MRI膜下出血、脑出血膜下出血、脑出血瘤卒中、脑膜炎瘤卒中、脑膜炎脑炎、脑外伤脑炎、脑外伤颅内高压、颅内高压、颅内占位、颞动脉炎颅内占位、颞动脉炎硬膜下血肿、鼻窦炎硬膜下血肿、鼻窦炎剧烈头痛剧烈头痛头痛逐渐加重头痛逐渐加重发热、脑膜征发热、脑膜征精神症状精神症状头晕、眩晕头晕、眩晕
5、视觉症状视觉症状反复头痛反复头痛膜下出血膜下出血脑出血脑出血脑膜炎脑膜炎脑炎、脑炎、颅内占位颅内占位脑炎、血肿脑炎、血肿额颞叶肿瘤额颞叶肿瘤肿瘤、颅高压肿瘤、颅高压枕叶出血枕叶出血小脑出血小脑出血后颅凹肿瘤后颅凹肿瘤高血压、脑室肿瘤高血压、脑室肿瘤或寄生虫或寄生虫转转 诊诊n转诊指征：处理困难n注意事项n对脑血管意外应就近转诊，充分告知n对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接n外伤：平托病人，专人固定头颈部和下颌，使病人枕部下颌与身体纵轴一致谢谢聆听！谢谢聆听！n福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院
6、徐国焱徐国焱The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department2009.05.192009.05.192009.05.192829前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别中枢性中枢性周围性周围性发病特点发病特点持续时间持续时间眩晕程度眩晕程度耳鸣耳鸣/耳聋耳聋自主神经症状自主神经症状意识障碍意识障碍眼震眼震其他其他NS体征体征前庭功能试验前庭功能试验听觉诱发电位听觉诱发电位颅脑颅脑MRI逐渐起病逐渐起病,眩晕多持续眩晕多持续较长较长(数天数天-数月数月)较轻较轻多无多无多不明显多不明显可有可有粗大、持续长、慢相向病灶粗大、持续
7、长、慢相向病灶有有多为正常反应多为正常反应波波分化不良，波分化不良，波潜伏期延长潜伏期延长多有阳性发现多有阳性发现突发突发,眩晕多阵发眩晕多阵发较短较短(数秒数秒-数小时数小时)较重较重多有多有多明显多明显无无细小、持续短、慢相向对侧细小、持续短、慢相向对侧无无多无反应或反应减弱多无反应或反应减弱波波分化不良，波分化不良，波 潜伏期延长潜伏期延长多无阳性发现多无阳性发现症状诊断症状诊断定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断疾病诊断疾病诊断血管性、炎症、外伤血管性、炎症、外伤中毒、占位、代谢、中毒、占位、代谢、变性、先天、遗传变性、先天、遗传其他其他耳性耳性前庭核性前庭核性脑干脑干大脑大脑小脑小脑前庭
8、神经性前庭神经性颈性颈性眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程无无有有可有可无可有可无诊诊 断断n病史：结合发病年龄、病程、发作诱因、伴随症状、既往史等诊诊 断断n体检n发热、血压高、心律不齐、面色/口唇苍白、血管杂音n神经系统体征：语言、脑神经、肌张力、共济运动诊诊 断断n辅助检查n前庭功能检查n眼震电图n脑电图n脑干诱发电位nTCDn颈椎正侧位片、耳鼻咽喉科特殊体位片n颅脑CT/MRIn腰穿和脑脊液检查小脑出血小脑出血小脑梗塞小脑梗塞Wallenberg Syndrome小脑中臂海绵状血管瘤小脑中臂海绵状血管瘤n转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，保持一定头位转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，
9、保持一定头位时眩晕逐渐减轻；时眩晕逐渐减轻；n无颈部以外眩晕的原因；既往有颈椎病或颈部损伤史；无颈部以外眩晕的原因；既往有颈椎病或颈部损伤史；n除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状；除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状；n直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒；直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒；n颈部运动可出现异常眼球运动；颈部运动可出现异常眼球运动；n有后循环缺血；有后循环缺血；n颈椎片示颈椎片示颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎CTCT示横突孔狭示横突孔狭窄。窄。n温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。发作期发作期间歇期
10、间歇期一般治疗一般治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗防止复发防止复发查治病因查治病因康复治疗康复治疗静卧防跌静卧防跌 镇静吸氧镇静吸氧其他其他抗眩晕抗眩晕止呕吐止呕吐其他其他病因明确者病因明确者应尽早进行应尽早进行相应治疗相应治疗 加强致病加强致病危险因素危险因素的管理，的管理，增强抗病增强抗病能力，减能力，减免复发免复发 继续查找继续查找病因，病病因，病因明确者因明确者积极根治积极根治 药物手术药物手术特殊治疗特殊治疗配合适当配合适当的理疗和的理疗和体疗，且体疗，且应着重进应着重进行平衡功行平衡功能的康复能的康复 转转 诊诊n转诊指征：需专科治疗n注意事项n对脑血管病所致应就近转诊，充分告
11、知n对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接谢谢聆听！谢谢聆听！晕 厥福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 徐国焱徐国焱The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department2009.05.192009.05.192009.05.19晕厥的定义晕厥的定义Definition of Syncopen突然发生的短暂的（1-3min)意识丧失，伴有晕倒，能自行恢复意识。n机制：突然脑血流中断510s或收缩压 60mmHg，低氧血症，脑细胞病变短暂性意识丧失的分类短暂
12、性意识丧失的分类Brignole et al: Eur H J, 2001神经介导反射性晕厥综合征神经介导反射性晕厥综合征体位性的体位性的原发于心律失常原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病脑血管病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性，比如：精神性“晕厥晕厥”（躯（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等血发作等晕厥晕厥非晕厥非晕厥CP1096612-1癫痫发作癫痫发作Soteria
13、des et al: NEJM, 2002晕厥的病因晕厥的病因 Etiologies of Syncope一一. 血管反射性晕厥血管反射性晕厥 Reflex-Mediated Vasomotor Instability Syndromes 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 Vasovagal syncope 情景性晕厥情景性晕厥 Situational Syncope: 排尿排尿排便排便咳嗽咳嗽吞咽吞咽 颈动脉窦过敏性晕厥颈动脉窦过敏性晕厥 Carotid Sinus Syncope 直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥 Orthostatic Hypotension: 生理性、药物性生理性、药物
14、性(血管扩张剂血管扩张剂, 肾上腺素能拮抗剂肾上腺素能拮抗剂,镇静药镇静药, 抗抗抑郁药抑郁药,中枢中枢 神经抑制剂等神经抑制剂等)、全身疾病、全身疾病(脊髓痨脊髓痨) 特发性特发性 晕厥的病因晕厥的病因Etiologies of Syncope二二. 心源性晕厥心源性晕厥 Cardiac Syncope：心排出量心排出量 1. 血流受阻血流受阻（1）心室流出道梗阻：）心室流出道梗阻：AS HCM(IHSS) PS PH （2）心室流入道梗阻：）心室流入道梗阻：MS 粘液瘤粘液瘤 2. 心律失常：心律失常：（1）心动过缓性心律失常：病窦综合征，）心动过缓性心律失常：病窦综合征，- AVB（2）
15、心动过速性心律失常：室性心动过速，室上性心动过速）心动过速性心律失常：室性心动过速，室上性心动过速 3. 泵衰竭：泵衰竭：MI CAD 重症心肌炎重症心肌炎 4. 急性心包填塞：心肌梗死并发心脏破裂，主动脉夹层破裂急性心包填塞：心肌梗死并发心脏破裂，主动脉夹层破裂 晕厥的病因晕厥的病因 Etiologies of Syncope三三.神经源性晕厥神经源性晕厥 TIA(椎基动脉缺血椎基动脉缺血,伴眩晕伴眩晕,共济失调共济失调,感觉异常感觉异常) 偏头痛偏头痛 癜痫癜痫四四. 其他原因其他原因 低血糖低血糖, 低血钠低血钠, 低血钙低血钙, 低氧血症低氧血症, 过度换气综合过度换气综合征征, 严重
16、贫血严重贫血(出血出血) 晕厥的诊断晕厥的诊断Diagnostic Evaluation1. 决定病人是否真有晕厥 晕厥 黑朦 眩晕 昏迷 癫痫 癔症 发作性睡病2. 诊断试验以确定原因诊断流程诊断流程n病史：发作的诱因，体位，晕厥发作的频病史：发作的诱因，体位，晕厥发作的频率与程度，有无前驱症状，伴随症状，既率与程度，有无前驱症状，伴随症状，既往史，家族史往史，家族史n体检：重点查血压、心率及心脏杂音，测体检：重点查血压、心率及心脏杂音，测量卧立位血压，神经系统体征量卧立位血压，神经系统体征诊断流程诊断流程n心电图及心电图及Holter, Holter, 心脏彩超心脏彩超, , 心导管检查心
17、导管检查, , 电生理检查电生理检查n脑电图，头颅脑电图，头颅CTCT，脑彩超，颈动脉超声，脑彩超，颈动脉超声，颈椎片颈椎片n血常规，血糖，血气，生化检查血常规，血糖，血气，生化检查n特殊试验：直立倾斜试验，颈动脉窦按摩特殊试验：直立倾斜试验，颈动脉窦按摩试验等试验等癎性发作与晕厥的临床特点比较癎性发作与晕厥的临床特点比较临床特征临床特征癎性发作癎性发作晕厥晕厥发作与体位的关系发作与体位的关系无关无关多在站立时发作多在站立时发作发作的时间发作的时间白天夜间均可白天夜间均可, 睡眠时较多睡眠时较多白天较多白天较多发作时皮肤颜色发作时皮肤颜色青紫或正常青紫或正常苍白苍白先兆症状先兆症状短短, 数秒
18、数秒较长较长, 可数十秒可数十秒抽搐抽搐常见常见少见少见伴有尿失禁或舌咬伤伴有尿失禁或舌咬伤常见常见少见少见发作后意识模糊发作后意识模糊常见常见少见少见发作后头痛发作后头痛常见常见无无神经系统定位体征神经系统定位体征可有可有无无心血管异常心血管异常无无常有常有发作间期脑电图异常发作间期脑电图异常常有常有罕见罕见临床特征提示病因临床特征提示病因突然疼痛后或污浊的情景、声音、气味后突然疼痛后或污浊的情景、声音、气味后 血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间 迷走反射性晕厥迷走反射性晕厥快速站起即刻或不久快速站起即刻或不久 体位性低血
19、压体位性低血压长时间的专心站立长时间的专心站立 血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥头部转动、颈动脉窦加压头部转动、颈动脉窦加压 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥（如肿瘤，刮面，衣领过紧）（如肿瘤，刮面，衣领过紧）位置改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身）位置改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身） 心房黏液瘤、血栓心房黏液瘤、血栓劳累晕厥劳累晕厥 AS, IHSS, PS, PH, PE, MS, CAD伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状 TIA, 偏头痛，等偏头痛，等臂部运动臂部运动 锁骨下动脉偷窃锁骨下动脉偷窃发作后意识模糊发作后意识模糊 癫痫癫痫晕厥治疗
20、晕厥治疗n一旦明确诊断，治疗具有针对性n目标n降低死亡率n预防复发n改善生活质量n不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议n病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥治疗方案治疗方案 (Mayo Practice)氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥治疗方案治疗方案 (Mayo Practice)晕厥治疗晕厥治疗n直立性低血压：直立性低血压：保证血容量、盐摄入，必要时升保证血容量、盐摄入，必要时升压药。压药。n颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥：肾上腺素、阿托品，解除病因：肾上腺素、阿托品，解除病因n情景性晕厥情景性晕厥n心源性晕厥心源性晕厥：过缓起搏器；过速射频消融，：过缓起搏器；过速射频消融，抗心动过速药物、起搏器；流出道梗阻药物、抗心动过速药物、起搏器；流出道梗阻药物、手术手术
