1、危重患者评估以及护理措施龙溪ICU 9-13201704护理总结0301危重症的定义02目录CONTENTS如何识别急危重症护理要点危重病人的定义危重病人的定义危重症危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。专业思路与对策专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须先生命危险的急症者，必须先判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！ 重症监护护士需要哪些素质？重
2、症监护护士需要哪些素质？有效获取知识的能力有效获取知识的能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 如何识别急危重症如何识别急危重症 三大要点（三大要点（ABC） 五种表现五种表现 六种衰竭（脑、心、肺、肾、肝、休克）六种衰竭（脑、心、肺、肾、肝、休克） 八大体征（八大体征（ T、P、R、BP、C、A、U、S ） 三大要点三大要点Airway（气道）（气道） 检查口鼻腔检查口鼻腔 三凹征三凹征 Breath（呼吸）（呼吸） 频率、节律、辅助呼吸肌参与频率、节律
3、、辅助呼吸肌参与Circulation（循环）（循环） 桡桡/股股/颈动脉（颈动脉（80/70/60mmHg） 五种表现五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟） 六种衰竭六种衰竭-11、脑功能衰竭：、脑
4、功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为低乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢
5、性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。伴有二氧化碳潴留）。 六种衰竭六种衰竭-24、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。6、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。危重症患者的评估危
6、重症患者的评估评估评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP尿量尿量U U心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系统评估：系统评估：循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）1 1、体温（、体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过；体温超过 4040或低于或低于 3535。2 2、脉搏（、脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/ /分、有力；脉搏超过分、有力；脉搏超过150150次次/ /分或
7、低分或低 于于4545次次/ /分。分。3 3、呼吸（、呼吸（R）：）：正常正常 14 2814 28次次/ /分、平稳；呼吸超过分、平稳；呼吸超过3030次次/ /分或低于分或低于8 8 次次/ /分；听诊双满布干啰音、湿罗音、静默肺或端坐呼吸。分；听诊双满布干啰音、湿罗音、静默肺或端坐呼吸。4 4、血压（、血压（BPBP）：正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg;70 mmHg; SAPSAP超过超过180180或者低于或者低于90mmHg90mmHg，或，或MAPMAP低于低于65mmHg65mmHg八大体征八大体征- -1 1生命
8、体征生命体征SpO2 原理：原理：是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpOSpO2 2 正常值：正常值：93-100%93-100%。 SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素: : 1 1、体温因素、体温因素: :低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。 2 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。 3 3、测定部位、测定部位: :测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4 4、皮肤色素、皮肤色素: :色素
9、沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。 5 5、血管收缩剂、血管收缩剂: :使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1
10、刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1 八大体征八大体征-2 5、神志（、神志（C） ：正常神志清楚、对答如流正常神志清楚、对答如流;GCS评分低于评分低于8分。分。 6、瞳孔（、瞳孔（A）：）： 正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。 八大体征八大体征-2异常瞳孔 两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定
11、、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 八大体征八大体征-27、尿量（、尿量（U）：）：正常正常 1500ml/d左右；左右； 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S）：正常红润、温暖皮肤苍白、四肢湿冷提示：正常红润、温暖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮
12、肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全（全身弥漫性血管内凝血）身弥漫性血管内凝血）监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高减少机械减少机械通气时间通气时间降低感染及脏器降低感
13、染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显快速评估快速评估血糖血糖 正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L 警惕二种危象：警惕二种危象： 低血糖危象低血糖危象血糖低于血糖低于2.8mmol/L,2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）（脑缺糖）高血糖危象高血糖危象酮症酸中毒（血糖酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,16
14、.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢血酮体升高，代谢性酸中毒）性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,33.3mmol/L,明显脱水症状）明显脱水症状） 对护理的要求对护理的要求 1、熟悉患者病情及变化、熟悉患者病情及变化 2、对于病情变化的危重患者及突发事件积极与医生沟通、对于病情变化的危重患者及突发事件积极与医生沟通 3、做好相应的监护及报警设置（心电监护、呼吸机、血糖、做好相应的监护及报警设置（心电监护、呼吸机、血糖、尿量）尿量） 4、熟悉抢救车的物品摆放及取用、熟悉抢救车的物品摆放及取用 5、危重患者备好抢救物品（吸痰、吸氧、监护、呼吸机、危
15、重患者备好抢救物品（吸痰、吸氧、监护、呼吸机、抢救车）抢救车） 6、熟悉科室各种抢救流程和制度、熟悉科室各种抢救流程和制度护理总结护理总结 1、补漏查缺、积极反思、补漏查缺、积极反思 2、针对问题、继续学习、针对问题、继续学习 3、医护沟通、优化流程、医护沟通、优化流程常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理压疮的预见性护理 加强危险因素评估加强危险因素评估( (压疮评估）压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等
16、动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 保持皮肤的清洁保持皮肤的清洁 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供血供 约束前履行告知程序约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂
17、根据医嘱适当使用镇静剂 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼防止异物入眼 我们的工作我们的工作知道并且发现之知道并且发现之发现并且处理之发现并且处理之演讲完毕，谢谢观看！2017此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
