1、子子 宫肌瘤宫肌瘤 uterine myoma临床病例v病例：患者病例：患者，女，女，41岁，经量增多、岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的经期延长半年，经量约为原来的2倍，经倍，经期由原来的期由原来的67天延长到天延长到89天，周期无天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回超示：子宫大于正常
2、，子宫内见多个低回声结节，较大者声结节，较大者34cm。双附件区未见。双附件区未见异常。异常。v问题（问题（1）诊断是什么？诊断依据？）诊断是什么？诊断依据？ （2）如何处理？）如何处理？子宫肌瘤概述子宫肌瘤概述v是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。的肿瘤。v主要由主要由平滑肌细胞平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结增生而成，其间有少量纤维结缔组织。缔组织。v多见于多见于3050岁岁的妇女，以的妇女，以4050岁最多见，岁最多见，20岁岁以下少见。以下少见。v20育龄妇女有子宫肌瘤。育龄妇女有子宫肌瘤。主主 要要 内内 容容v1.掌握：子
3、宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。诊断及治疗方法的选择。v2.熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型及其特点。及其特点。v3.了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及子宫肌瘤合并妊娠。子宫肌瘤合并妊娠。主主 要要 内内 容容v病因病因v分类分类v病理病理v肌瘤变性肌瘤变性v临床表现临床表现v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗v子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠病病 因因v病因不明确病因不明确v与雌、孕激素有关与雌、孕激素有关 v临床资料表明：临床资料表明： 1.好发于生育期妇
4、女，发病后继续生长和发展，绝经后停好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展，绝经后停止生长，甚至萎缩，消失。止生长，甚至萎缩，消失。 2.拮抗孕激素药物治疗有效。拮抗孕激素药物治疗有效。 这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其雌激素这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其雌激素关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。v雌激素雌激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长的主要促进因素是子宫肌瘤生长的主要促进因素v孕激素孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长宫肌瘤生长v细胞遗传学异常细胞遗传学异常 7
5、、12、17号染色体异常号染色体异常v分子生物学研究生长因子分子生物学研究生长因子(Growth factors)作用作用分分 类类v根据肌瘤的部位分类根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占宫颈肌瘤（占10%）手术困难手术困难宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤分分 类类v根据肌瘤与肌壁的关系分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤(intramural (intramural myoma) 60myoma) 607070浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤(subserous (subserous myoma) 20myoma) 20粘膜下肌瘤粘膜
6、下肌瘤(submucous (submucous myomamyoma) 1015v多发性肌瘤多见；阔韧带内多发性肌瘤多见；阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，少见肌瘤，寄生性肌瘤，少见病病 理理v巨检巨检 (Anatomy)实质性球形结节，表面光实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。v外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。压致肌瘤发生各种退行性变。 v典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。，大者几十斤，小者几毫米。病 理
7、镜检：镜检：子宫肌瘤镜检：子宫肌瘤镜检：特殊类型：富细胞性特殊类型：富细胞性 静脉内平滑肌瘤静脉内平滑肌瘤 播散性腹膜内平滑肌瘤播散性腹膜内平滑肌瘤镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深杆状，核染色较深肌瘤变性肌瘤变性(Degeneration)v肌瘤失去原有典型结构称肌瘤失去原有典型结构称Degeneration v玻璃样变玻璃样变（hyaline degeneration）：透明变性，）：透明变性，最常见最常见v囊性变囊性变（cystic degeneration）供血不足有关供血不足有关v红
8、色变红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产）：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死褥期，为一种特殊类型的坏死v钙化钙化（degeneration with calcification）：多见于）：多见于血供不足的肌瘤血供不足的肌瘤肌瘤变性肌瘤变性(Degeneration)v恶性：恶性：v肉瘤变肉瘤变（sarcomatous change）：）：肌瘤恶变肌瘤恶变即为肉瘤变即为肉瘤变v临床特点：年龄大，生长快。临床特点：年龄大，生长快。v病理特点：核分裂多病理特点：核分裂多10/HP，剖面呈鱼肉状，剖面呈鱼肉状。玻璃样变（玻璃样变（hyaline degenerati
9、on）剖面漩涡状结构消失剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区囊性变囊性变（cystic of degeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托构成，内壁无上皮衬托 剖面可见单个或多个积液囊腔，液剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状体清亮或胶冻状 红色变（红色变（red of degeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静
10、脉及瘤体内小镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血静脉有栓塞及溶血肉瘤变（肉瘤变（sarcomatous of change）镜下平滑肌细胞增镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异生，排列紊乱，异型性。型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。边界不清。临床表现临床表现(Clinical findings) 附病案：附病案：患者患者，女，女，40岁，孕岁，孕3产产2，因月经量增多，因月经量增多2年入院。年入院。2年前月经量增多，由每次用纸年前月经量增多，由每次用纸2包增加到包增加到5包，有血块，包，有血块，无痛经，经期延长至无痛经，经期延长至8-10天
11、，周期缩短为天，周期缩短为20天左右，经天左右，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：。化验：HGB 85g/L。请作出：请作出：(1)初步诊断，诊断依据初步诊断，诊断依据 (2)进一步检查进一步检查 (3)如何治疗如何治疗临床表现临床表现-症状症状(Symptoms)v月经过多
12、月经过多v下腹包块下腹包块v压迫症状压迫症状v白带增多白带增多v下腹疼痛下腹疼痛v不育不育 ( 20%-30%)主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少 临床表现临床表现-月经改变月经改变(Change of (Change of menorrhea)menorrhea)v最常见，最常见，是典型是典型症状症状;v浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经;v月经改变和肌瘤大小月经改变和肌瘤大小成成。临床表现临床表现-月经改变月经改变(Change of (Change of menorrhea)menorrhea)v原因原因v宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多宫腔扩大致子
13、宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状；、经期延长等症状；v子宫内膜增生过长；子宫内膜增生过长；v粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液；则阴道流血或血样脓性排液；v浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关临床表现临床表现-下腹包块下腹包块(Belly tumor)(Belly tumor)v腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则易扪及质地坚硬，形态不规则v子宫增大子宫增大3个月妊娠子宫可触及个月妊娠子宫可触及临床表现临床表现-压迫症状压迫症状(P
14、elvic pressure)(Pelvic pressure)v压迫膀胱压迫膀胱 表现尿频表现尿频(Urinary frequency) 、尿急、尿急、排尿困难或尿潴留、排尿困难或尿潴留v挤压直肠挤压直肠 引起大便困难引起大便困难v阔韧带内子宫肿瘤阔韧带内子宫肿瘤 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水临床表现临床表现-白带增多白带增多(More leucorrhea)(More leucorrhea)v宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多v粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带粘膜下
15、肌瘤并发感染，大量脓样白带 临床表现临床表现-下腹坠痛或剧痛下腹坠痛或剧痛v少见少见v常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重v肌瘤红色样变肌瘤红色样变(Red degeneration)(Red degeneration)时有急性下腹痛，伴呕吐时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛、发热及肿瘤局部压痛v浆膜下肌瘤蒂扭转浆膜下肌瘤蒂扭转(Torsion of the pedicle)(Torsion of the pedicle)可有急性腹痛可有急性腹痛v子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛v黏膜下和引起宫腔变形的肌壁
16、间肌瘤可引起不孕或流产黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产临床表现临床表现v其他：其他：黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕可引起不孕(Infertility) (Infertility) 流产、继发性贫流产、继发性贫血血(Secondary anemia)(Secondary anemia)等等临床表现临床表现-体征体征与肌瘤的大小、数目及有无变性有关与肌瘤的大小、数目及有无变性有关v腹部检查：腹部检查： 肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物结节状块物临床表现临床表现-体征体征v妇科检查：妇科检查：vA A、肌壁
17、间肌瘤子宫增大，表面不规则、有、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感结节感vB B、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口子宫均匀增大，有时子宫口扩张，扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤vC C、可触及质硬、球状可触及质硬、球状 物与子宫物与子宫有细蒂相连有细蒂相连 肌瘤大多为多发性肌瘤大多为多发性诊诊 断断(Diagnosis)v根据根据（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史），等病史），（查体子宫增大，表面不规则、（查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤）诊断多无困难有结节感或在宫口内或阴
18、道内可见肌瘤）诊断多无困难v 超声检查：低回声实性团块超声检查：低回声实性团块v其他：宫腔镜其他：宫腔镜(hysteroscopy)，腹腔镜，腹腔镜(laparoscopy)，输卵管造影，诊断输卵管造影，诊断性刮宫等性刮宫等 宫腔镜腹腔镜鉴鉴 别别 诊诊 断断v妊娠子宫妊娠子宫v妊娠试验阳性，超声波有助诊断v卵巢肿瘤卵巢肿瘤v多为囊性，位于子宫一侧v子宫腺肌病及腺肌瘤子宫腺肌病及腺肌瘤v常伴痛经，子宫少超过孕3月v盆腔炎性块物盆腔炎性块物v有无感染史。可行后穹窿穿剌v子宫畸形子宫畸形治治 疗疗治疗原则治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情
19、况综合考虑瘤部位、数目、大小的情况综合考虑治疗方法：治疗方法：一、非手术治疗一、非手术治疗 随访观察随访观察 药物治疗药物治疗 二、手术治疗二、手术治疗 三、治疗新进展三、治疗新进展随访观察随访观察v 适应症：适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。v每每3 36 6个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。症状明显，应考虑进一步治疗。药物治疗药物治疗v适应症：适应症：增大子宫似妊娠子宫增大子宫似妊娠子宫2 2个月
20、大小以内，症个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。停药易复发。手术。停药易复发。v药物选择：药物选择：n雄激素n米非司酮n促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）n达那唑n芳香化酶抑制剂n选择性雌激素受体修饰剂n孕激素受体修饰剂子宫肌瘤药物治疗子宫肌瘤药物治疗-雄激素雄激素(Androgen)适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。用法：甲基睾丸素甲基睾丸素5mg qd or Bid5mg qd or Bid每月每月300mg33个月。个月。子宫肌瘤药物治疗子宫肌瘤药物治疗-米非司酮米
21、非司酮(mifepristone)v米非司酮米非司酮(mifepristone)：又称：又称RU486RU486，是，是19-19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。素的作用，前者的作用强于后者。v用法：用法：10mg10mg，QdQd子宫肌瘤药物治疗子宫肌瘤药物治疗-其他其他v雌激素对抗剂，三苯氧胺雌激素对抗剂，三苯氧胺10mg tid10mg tid。v中药，桂枝茯苓胶囊。中药，桂枝茯苓胶囊。手手 术术 治治 疗疗v手术指征手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛
22、、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有肌瘤生长过快，疑有恶变者。恶变者。v手术途径手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行v肌瘤切除术肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于）：适用于35岁以下，未婚岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。或已婚未生育希望保留生育功能的患者。v子宫切除术子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效
23、，：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查全子宫切除手术v优点 全部切除子宫全部切除子宫v缺点 手术步骤复杂、技术要求高；手术步骤复杂、技术要求高； 出血及术中并发症较多；出血及术中并发症较多； 破坏了盆底的完整性；破坏了盆底的完整性； 阴道缩短，性生活受到影响。阴道缩短，性生活受到影响。部分子宫切除手术v优点 - 手术简单，出血少手术简单，出血少 - - 术中术后并发症少术中术后并发症少 - - 性生活影响少性生活
24、影响少v缺点 - 残留宫颈有发生癌变几率残留宫颈有发生癌变几率 - - 宫颈残端慢性炎症加重宫颈残端慢性炎症加重 外科手术新概念：微创技术外科手术新概念：微创技术v通过微创方法替代部分开腹手术通过微创方法替代部分开腹手术v 内镜手术内镜手术 阴式手术阴式手术 v鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%0.5%-1%），）， 可可采用非手术治疗方法采用非手术治疗方法子宫切除术开腹路径应用最为广泛v优点： 视野暴露好、操作主动视野暴露好、操作主动v缺点： 腹部创伤大、对腹腔干扰多、腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢术后病人恢复较慢v适宜情况：适宜情况：
25、子宫体积大于孕子宫体积大于孕1414周；周； 盆腔粘连严重；盆腔粘连严重； 有恶性可能。有恶性可能。子宫切除术阴道途径v优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低v缺点： 操作空间有限操作空间有限v子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变病变v适宜情况： - - 子宫体积在孕子宫体积在孕1414周以下；周以下； - - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；v不适宜的情况： - - 盆腔炎症、子宫
26、内膜异位症、盆腔手术史；盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史； - - 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；附件病变者、子宫阔韧带肌瘤； - - 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。子宫切除术腹腔镜途径以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露子宫切除术腹腔镜途径优点：v腹部小切口，具备术微创优点；腹部小切口，具备术微创优点；v放大手术解剖视野；放大手术解剖视野；v更清楚地识别输尿管；更清楚地识别输尿管；v容易接近阴道和直肠；容易接近阴道和直肠；v可彻底止血和清除血块。可彻底止血和清除血块。v明确诊断，选择最佳手术方式及范围；明确诊断，选择最佳手术方式及范围；v分离粘连；分离粘连；v可同时切除附件
27、；可同时切除附件；v腹腔镜辅助经阴道子宫切除。腹腔镜辅助经阴道子宫切除。 子宫切除术腹腔镜途径v缺点： 手术费用高手术费用高 对器械及手术技术要求高对器械及手术技术要求高 老年患者，一般不主张行腹腔镜手术老年患者，一般不主张行腹腔镜手术 Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性 子宫肌瘤剔除术手术路径v开腹子宫肌瘤剔除术v腹腔镜下子宫肌瘤剔除术v宫腔镜下子宫肌瘤剔除术v阴式子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术 开腹途径优点 适应证广泛适应证广泛 所有希望生育、具有手术指征年轻患者所有希望生育、具有手术指征年轻患者 无
28、肌瘤位置、大小和数目的限制无肌瘤位置、大小和数目的限制以下情况，建议首选开腹途径v特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；v多发肌瘤（多于多发肌瘤（多于5 5个）；个）；v子宫体积大于孕子宫体积大于孕1212周的子宫肌瘤；周的子宫肌瘤；v各种途径剔除术后复发的肌瘤。各种途径剔除术后复发的肌瘤。子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径以下情况，建议腹腔镜途径v浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；v3 3个中等大小（个中等大小（6cm6cm）肌壁间子宫肌瘤；）肌壁间子宫肌瘤；v直径直径7-10cm7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。的单发肌壁间子宫肌瘤。 适应证与术者的技能经验
29、关系密切腹腔镜途径禁忌证v直径直径10cm10cm的肌壁间肌瘤；的肌壁间肌瘤；v数量多于数量多于5 5个或靠近粘膜下的肌瘤；个或靠近粘膜下的肌瘤；v宫颈肌瘤。宫颈肌瘤。 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopic assisted myomectomy, LAM)laparoscopic assisted myomectomy, LAM) 应用腹腔镜剔除肌瘤； 腹壁小切口进行子宫切口缝合。适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径粘膜下肌瘤的最佳治疗方法v宫腔镜适应证尚无定论
30、决定因素 侵及肌层的深度v相对禁忌证：大于3cm 肌瘤位于肌层部分50%肌瘤位于较深肌层时v需要多次宫腔镜手术方能完全切除v 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测v 超声监测可控制切割深度v 避免子宫穿孔 子宫肌瘤剔除术 阴道途径阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于：v1 . 1 . 阴道较宽松阴道较宽松v2 . 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连子宫活动度好、无盆腔粘连v3 . 3 . 不超过不超过2 2个（最好单发）个（最好单发）v4 . 4 . 直径直径7cm7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤瘤阴式肌瘤剔除术注意点v前路或后
31、路进入前路或后路进入, ,打开腹膜似阴式子宫切除打开腹膜似阴式子宫切除, ,前路还需要倒前路还需要倒T T型打开阴道型打开阴道前壁前壁( (可扩大操作空间可扩大操作空间) )；v术前要明确肌瘤部位，选择入路；术前要明确肌瘤部位，选择入路；v局部注射副肾盐水，减少出血。局部注射副肾盐水，减少出血。治疗进展治疗进展v子宫肌瘤的超声介入治疗：子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水行超声引导下瘤内无水乙醇注射乙醇注射( PETT) 治疗治疗v 子宫肌瘤的微波治疗：子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤v 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗v 子宫肌瘤冷冻疗法：子宫肌瘤冷冻疗法：介入
32、性磁共振成像引导下，经介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186）v 未来治疗方法：未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素生长因子治疗，干扰素、，基基因治疗因治疗子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization, UAE）治疗机理： 肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应证： 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希症状性子宫肌瘤不需要保留生
33、育功能，但希望避免手术或手术风险大者。望避免手术或手术风险大者。术前注意事项： n除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；n术前、后测定基础术前、后测定基础FSHFSH及雌激素水平；及雌激素水平；n严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。禁用。高能聚焦超声技术（high-intensity focused ultrasound，HIFU)p由由LynnLynn等在等在19421942年首次报年首次报道道 p近年，功率加大，并配以近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿发展并被尝试用于治
34、疗肿瘤瘤HIFU治疗子宫肌瘤优点v无创伤性无创伤性: :只对靶区组织产生作用只对靶区组织产生作用v定位准确定位准确v可监测病灶治疗效果：治疗后组可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变织坏死后改变vHIFUHIFU治疗子宫肌瘤适应证治疗子宫肌瘤适应证 完成生育，由于某些原因不愿手术完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，且瘤体并希望保留子宫，且瘤体10cm10cm的肌壁间的患者的肌壁间的患者腹腔镜手术腹腔镜手术 Laparoscopy腹腔镜手术腹腔镜手术-借助摄像系统、光源及器械借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式外科手术的革命进行操作的手术方式外科手术的革命以双极电凝钳电凝子宫动
35、脉子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠v发病率占子宫肌瘤患者的发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的，占妊娠的0.30.5。妊娠对子宫肌瘤的影响v妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。v妊娠期肌瘤可发生红色变性。子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响v可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。异常。v妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术v剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除
36、肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查排除其他疾病子宫肌瘤子宫肌瘤肌瘤小，无症状随访观察肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期药物治疗手术指证肌瘤剥除子宫切除有生育要求无生育要求思考题v病例：女，病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。）。v问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？思考
37、题（一）最常见的子宫肌瘤类型是 A. 肌壁间肌瘤 B. 浆膜下肌瘤 C. 黏膜下肌瘤 D. 宫颈肌瘤 E. 阔韧带肌瘤 （二） 子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是 A. 肌瘤大小 B. 肌瘤数目 C. 肌瘤生长部位 D. 肌瘤与肌壁关系 E. 肌瘤有无变性 （三）患者 女性 45岁 G2P1 月经量增多5年 月经周期缩短 经期延长，伴乏力、心悸。妇科检查：子宫如孕3个月大小， 表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6cm7cm6cm大小包块质硬与子宫分不开 ，无压痛 。血红蛋白60g/L。 v根据上述症状应考虑下述何种诊断 A. 子宫内膜异位症 B. 卵巢实质性肿瘤 C. 多发性子宫肌瘤 D. 盆腔炎性包块 E. 巧克力囊肿2. 为进一步确诊应首选进行何种辅助检查 A. 宫颈细胞学检查 B. 宫腔镜 C. 腹腔镜 D. 盆腔B型超声 E. 腹部CTv进一步治疗为 A. 药物保守治疗 B. 单附件切除术 C. 子宫全切术 D. 广泛根治术 E. 动脉栓塞术
