1、一例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理合肥市第一人民医院产科纪成林PPT OF NEWBORN CARE COMMON SENSEYouth is not a time of life; it is a state of mind; it is not a matter of rosy cheeks, red lips and supple knees; it is a matter of the will, a quality of the imagination.01查房目的02病史汇报及入院处理03病情进展及现存护理问题04疾病的相关知识及护理05新进展01查房目的ONE查房目的1 了解该疾
2、病的新进展2 熟悉妊娠期肝内胆汁淤积症相关知识及对母儿的影响3 掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的护理02TWO病史汇报及入院处理病史汇报1、患者：张杏花，住院号：2019166702、因发现胆酸高及肝功能异常13天入院3、现病史：既往月经规则,Lmp:2018.9.10,EDC:2019.6.17。孕25+周行四维彩超检查：羊膜腔内见一条状强回声，连接于前后壁（宫腔黏连带可能）；自述4.28于含山县中医院检查谷丙转氨酶200+u/l,谷草转氨酶200+u/l，总胆汁酸高于正常值（具体不详），于该院住院，予以熊去氧胆酸250mg口服Tid，茵栀黄颗粒6g口服Tid及降胆酸保肝对症治疗；5.4复查提示：
3、谷丙转氨酶257u/l,谷草转氨酶236u/l，总胆汁酸37.8umol/l，5.7再次检查上腹部彩超：胆囊炎；并于当日抽血提示：病史汇报谷丙转氨酶260u/l,谷草转氨酶312u/l，总胆汁酸58umol/l，建议转入上级医院。5.10因“肝功能异常”于我院感染科入院，入院检查：谷丙转氨酶345.8u/l,谷草转氨酶386.3u/l，总胆汁酸13.4umol/l，甘胆酸21.22umol/l，血常规、凝血、心电图、肝胆胰脾超声、免疫组合1、甲肝抗体、戊肝抗体、甲状腺功能未见异常，入院后予以腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸保肝降酶等综合治疗。请我科会诊后建议转入我科治疗，现孕34+5周，拟以“妊娠期肝内
4、胆汁淤积症”收住。4、生育史：1-0-2-1，于2013.1.30平产分娩一活女婴。病史汇报5、体格检查：T：36.4，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，身高154cm，孕前体重47.5Kg，入院体重54Kg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作。6、产科检查：宫高31cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，胎膜未破，估计胎儿大小2250g，无宫缩。7、初步诊断：G4P1孕34+5周待产LOA妊娠期肝内胆汁淤积症入院处理完善相关检查、母胎监护；0102左侧卧位，自数胎动密观胎心变化及产兆0304予吸氧、保肝、降胆酸对症处理，动态监测胎心。
5、03病情进展及现存问题THREE病情进展2019.5.13：晨测体温36.4，胎心142次/分，患者现一般情况可，无产兆，无下腹部等不适主诉，患者诉胎动较前稍减少，继续予吸氧、保肝、降胆酸对症处理，明日复查生化及肝胆酸。2019.5.14：晨测体温36.7，胎心140次/分，今日复查胎心监护示反应型，生化复查提示：谷丙转氨酶240.9u/l,谷草转氨酶241.8u/l，总胆汁酸14.3umol/l，甘胆酸13.18umol/l。现继续予吸氧、保肝、降胆酸对症处理，加强产前监护。病情进展2019.5.21：患者现孕36+1周，晨测体温36.5，胎心142次/分，今日复查甘胆酸及生化提示：谷丙转氨
6、酶89.2u/l,谷草转氨酶83.5u/l，总胆汁酸8.8umol/l，甘胆酸9.14umol/l，患者现一般情况良好，继续给予目前治疗，密切观察。对比：日期日期谷丙转氨酶谷丙转氨酶（7-407-40）u/Lu/L谷草转氨酶谷草转氨酶（13-3513-35）u/Lu/L总胆汁酸总胆汁酸（0.1-100.1-10）umol/Lumol/L甘胆酸甘胆酸（0-6.870-6.87）umol/Lumol/L2019.5.72019.5.10 2019.5.142019.5.21260345.8240.989.2312386.3241.883.55813.414.38.8/21.2213.189.14床
7、旁护理查体现存护理问题1潜在并发症：有胎儿窘迫的危险知识缺乏：缺乏疾病相关知识32皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸升高引起皮肤瘙痒有关潜在的并发症：产后出血4现存护理问题与处理措施P1：潜在并发症：有胎儿窘迫的危险预期目标：患者住院期间胎心、胎动正常I1：1、密切监测胎心变化的情况，q4h听胎心，并教会孕妇自数胎动，嘱其左侧卧位，以改善胎儿缺氧的状况；2、定期复查胎心监护、肝功能及B超，如有异常及时通知医师，做好剖宫产术前准备，防止胎死宫内；3、遵医嘱予吸氧、降胆酸对症治疗，密切监测用药反应，如胆酸过高，及时终止妊娠；4、做好新生儿抢救工作。现存护理问题与处理措施P2：皮肤完整性受损的危险：与胆
8、汁酸升高引起皮肤瘙痒有关预期目标：患者住院期间皮肤未发生破损I2：1、保持床铺干燥、舒适，污染后及时更换，指导其勤换内衣内裤，尽量穿棉质衣裤；2、每日可使用温水清洁皮肤，忌碱性肥皂水或温度较高的水洗澡；3、勤剪指甲，禁止抓挠，如果瘙痒难忍时，可教会其使用指腹按压瘙痒位置从而缓解瘙痒症状；4、饮食指导：细粮粗粮搭配，多样化饮食，忌辛辣刺激性食物，多吃水果和蔬菜；5、每班密切观察患者皮肤情况。现存护理问题与处理措施P3：知识缺乏：缺乏疾病的相关知识预期目标：患者了解相关知识，能配合治疗和护理I3：1、护理人员应加强与孕妇及家属的健康教育使其了解ICP相关的疾病知识及注意事项；2、在进行各项操作时告
9、知全过程、注意事项及目的。在接受药物治疗时，介绍药物的名称、作用。这样能增加患者安全感和信任，使其能配合治疗和护理；3、及时巡视病房，加强沟通，耐心解答孕妇及家属疑问，了解并满足所需。现存护理问题与处理措施P4:潜在的并发症：产后出血预期目标：患者未发生产后出血I4：1、产前应做好凝血试验及备血准备；2、产后及时应用宫缩剂并鼓励早哺乳以促进子宫收缩，注意观察宫缩情况、宫底高度、恶露性状；3、产后严密监测产妇生命体征及意识变化，及时巡视病人且重点交班；4、做好患者的心理护理，减少因精神因素导致宫缩乏力，致使产后出血；5、保证静脉畅通，充分做好输血和急救准备，及时纠正循环衰竭。04FOUR妊娠期肝
10、内胆汁淤积的相关知识妊娠期肝内胆汁淤积对母儿的影响妊娠期肝内胆汁淤积症的护理妊娠期肝内胆汁淤积症相关知识：1、定义：妊娠期肝内胆汁淤积症是一种特发于妊娠中晚期的常见病，患者在临床主要有胆汁酸升高、皮肤瘙痒等表现。该病一般对母体影响较小，但在围生儿中具有较高的发病率和死亡率，严重威胁胎儿的生命健康。2、症状及体征症状：(1)瘙痒：为首发症状，首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁；(2)黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现，可与瘙痒同时发生，多在产后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状；体征：无急慢性肝病
11、的体征，有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响对胎儿的影响1早产：ICP早产率可高达18%-36%。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，引起子宫平滑肌收缩而致早产。2围生儿死亡率增高：妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘终末绒毛细胞滋养细胞增生，绒毛血管合体膜减少，合体芽增加使绒毛间隙狭窄，胎盘血流灌注不足，以致胎儿缺血缺氧，引起胎儿生长迟缓、宫内窘迫甚至围生儿死亡。对母亲影响ICP患者排泄到肠道的胆汁减少，脂溶性维生素K吸收障碍，致部分凝血因子减少，凝血功能异常而致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理：1、产前护理：护理人员应仔细询问孕
12、妇各项症状，将自数胎动方法等告知孕妇，若胎动减少，表示可能会发生胎儿宫内缺氧，需及时处理。嘱其适当卧床休息，取左侧卧位，必要时给予氧气吸入；2、心理护理：妊娠期肝内胆汁淤积症患者容易受到瘙痒的折磨，表现出焦虑、暴躁、易怒等现象。护理人员须关注患者的心理变化情况，了解其原因，积极与患者进行沟通，关心患者，减轻患者心理压力，提高心理舒适性，让其能主动配合治疗和护理；3、皮肤护理：护理人员需告知患者保持衣服、被褥干燥、清洁，不可用刺激性肥皂、温度较高的水洗澡，修甲2次/周，以免将皮肤抓破而加重感染。如若皮肤有妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理：破损、抓痕，护理人员需按照皮肤是否伴发感染，予以其服用适量抗
13、生素，并告知患者尽量穿棉质衣裤，勤换内裤、内衣，以免对皮肤造成刺激而使瘙痒加重；4、饮食护理：鼓励患者按时饮食，细粮粗粮搭配，多样化饮食，忌辛辣刺激性食物，多吃水果和蔬菜；5、产时、产后护理：孕妇分娩期间，尽管无胎儿窘迫发生的迹象，护理人员需将气管插管、氧气、新生儿抢救药品等准备充足，同时备好早产儿暖箱，一旦分娩时出现任何异常可及时抢救。产后24h内需严密查看孕妇宫缩、阴道出血情况并做好记录，在必要的情况下做好产后输液、输血准备工作。05FIVE妊娠期肝内胆汁淤积症的新进展保护动机理论的综合护理保护动机理论的综合护理保护动机理论按照行为形成模式分为信息源、应对模式、认知中介过程，认知中介过程包
14、括威胁评估与应对评估，是对患者所采取不健康行为及健康行为的结果进行评估，根据评估结果制定相应护理方案。威胁评估包括严重性、易感性、外部奖励、内部奖励，内部评估包括自我效能、反应效能、反应成本。保护动机理论的综合护理，具体护理措施如下: 严重性:告知ICP患者抓挠瘙痒部位可能损伤皮肤产生感染，阻止患者抓挠行为。易感性 :讲解ICP相关危险因素，如使用阻碍胆小管转运胆汁的药物。外部奖励：家属护理能力缺乏，可能注意到患者皮肤瘙痒，鼓励患者抓挠瘙痒部位，甚至帮助患者抓挠瘙痒部位，缓解患者瘙痒症状，促使患者产生愉悦感，应制止家属类似行为。内部奖励: 判断患者不健康行为产生的内因，如部分患者难以忍受药物味
15、道，服药困难，治疗依从性较差，应告知患者不遵医嘱用药的不利影响。自我效能:通过评估患者自我效能，对自信心不足的患者给予鼓励，对其健康行为进行表扬，增强 ICP患者信心，提高患者治疗积极性。保护动机理论的综合护理保护动机理论的综合护理反应效能 :通过讲解成功病例，促使患者相信积极治疗可改善母婴结局，缓解瘙痒症状，提高生活质量。 反应成本:嘱咐ICP患者注意清洁皮肤，洗澡时应减少使用刺激性沐浴液，选择纯棉内衣。ICP对围生儿影响较大，威胁围生儿生命安全，仅实施常规护理干预，效果欠佳。保护动机理论通过对患者行为进行评估，纠正患者不良行为，促使患者做出积极有效的健康行为，提高护理效果。本研究对患者实施
16、保护动机理论的综合护理，以减轻不良行为对母婴结局的影响。帮助患者分析抓挠皮肤的严重性，有利于减少患者抓挠行为，避免皮肤破损发生感染。告知患者ICP危险因素，可防止其他因素加重病情。通过评估患者外部奖励与内部奖励，可帮助患者了解不健康行为对疾病治疗的影响，消除患者外部奖励与内部奖励。讲解成功病例，可促使患者认识到积极治疗可缓解病情，改善母婴结局。自我效能是患者行为改变的关键，通过提高患者治疗信心，可促使患者做出有益的改变。对ICP患者实施保护动机理论的综合护理，可提高患者生活质量，改善母婴结局。中医疗法中医疗法妊娠期肝内胆汁液瘀积症属于中医学“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”等范畴。妊娠后聚血养胎，肝血不
17、足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾运失健，湿浊留滞，郁积化热，久积成瘀，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。妊娠期妇女出现皮肤瘙痒，黄疸等症状，应详细询问病史，根据其临床表现，结合实验室检查，明确诊断。本病诊治需辨证与辨病相结合，确立专病专方，临证一定要根据孕周，病情变化，审时度势，辨别标本虚实的孰轻孰重，及时调整处方剂量，调整辅佐药。1 1、疏肝利胆，兼顾补肾安胎、疏肝利胆，兼顾补肾安胎治疗ICP经验方“安胎清肝方”，由茵陈、炒 栀子、砂仁、莲房、制大黄、苏梗、平地木、垂盆草、生黄芪、旱莲草、桑寄生、苎麻根组成，功效清利湿热、利胆退黄，安胎补肾。临证治疗重在清利肝胆湿热，同时要
18、充分顾及孕妇及胎儿安全，佐以补肾安胎药物。且要随症加味：如皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮；黄疸重者应重用茵陈、炒栀子，加黄枝根；口苦加黄芩、黄连；恶心呕吐加陈皮、半夏等。如出现胎漏出血者，制军改为大黄炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西为中用，根据生化指标进行针对性用药。如生化指标提示直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶酶200U/L，则在辨证的基础上，还要加过路黄、白花蛇舌草以降低胆红素、丙氨酸氨基转移酶。2 2、清利湿热，不忘活血祛瘀、清利湿热，不忘活血祛瘀金匮要略云：“脾色必黄，瘀热以行。”特别强调其发病与血分有关。现代医学认为，ICP病程长且病情重时，血循环中
19、异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积并刺激细胞滋养细胞增生，绒毛间质水肿，使胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧。笔者认为，黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，即所谓“瘀 热发黄”“瘀血发黄”。治疗上，要注重病位所在肝、胆；常在“安胎清肝方”基础上加柴胡、郁金、过路黄等疏肝利胆之品。临床用药时根据有滞必行、有瘀必消之法，可适当加活血药，如丹皮、凌霄花、丹参等，但必须要掌握活血不伤胎，中病即止原则。中医疗法中医疗法3 3、泻热降浊，强调通畅气机、泻热降浊，强调通畅气机祛邪泻实，是消除体内的致病因素，柯琴在伤寒来 苏集谓“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主 之”。ICP属于本虚
20、标实之症，实者，乃湿热瘀蕴结。故治疗时要通畅气机，使大便软顺，通腑降浊能使热清、湿去、瘀散，可使体内轻微积滞毒素及时得以清除，这也充 分体现了中医学“以通为补”的理论。因此，大便宜每天保持13次，以顺畅为度。但若出现腹泻，则需调整方 中大黄的用法和剂量，制大黄用量小于6g，加用炒白术 1530g，或酌加炒葛根以安胎止泻；若大便秘结者，制大黄可增加到910g，加用生白术1530g，广木香（后入）6克，以通畅气机，临证当灵活运用。4 4、医案举隅、医案举隅王某某，32岁。主诉：孕8月，皮肤瘙痒2月。患者予7月3日外院查甘胆酸偏高：397.9g/dl，诊断“妊娠合并肝内胆汁淤积症”。诊见肤色萎黄，抓
21、痕遍体，大便干结，舌红、苔薄，脉细弦滑。孕产史:0-0-0-0。西医诊断：妊娠合并肝内胆汁淤积症；中医诊断：妊娠身痒。辨证分析：阴血聚以养胎，阴血不足，脾肾俱亏，湿热瘀毒内蕴。治宜清热利湿化瘀，补肾健脾 安胎。处方：茵陈、垂盆草、生黄芪各20g，炒栀子、莲房、 苏梗、平地木各10g，旱莲草、桑寄生、苎麻根各15g，砂仁5g，制大黄6g/7剂。二诊：大便偏干，皮肤瘙痒减轻。原方改制大黄8g/7剂。三诊：大便仍干，皮肤瘙痒消失。原方去砂仁，改制大黄10g，加生白术、丹皮各10g/7剂。10月9日复查总胆汁酸已降至正常范围。皮肤瘙痒消失。随访3月无复发。谢谢观看恳请指导PPT OF NEWBORN CARE COMMON SENSEYouth is not a time of life; it is a state of mind; it is not a matter of rosy cheeks, red lips and supple knees; it is a matter of the will, a quality of the imagination.
