1、.1小儿腹痛：特点不同，疾病各异.2 小儿腹痛的原因很多， 内科疾病内科疾病-受寒、饮食不当，疲劳过度，紧张，各种内脏器官和胃肠道炎症等引起。 外科疾病外科疾病-肠套叠，肠梗阻、肠扭转、急性阑尾炎、胃肠道穿孔、结石、肿瘤扭转等急腹症。 内外科疾病的治疗原则区别很大。内外科疾病的治疗原则区别很大。.3 腹痛是一些小儿疾病早期的唯一症状，小儿对疾病症状的描述多不完整,清楚，所以，医生应善于应善于观察小儿腹痛的特点观察小儿腹痛的特点，对及时确诊和合理治疗有非常重要的意义。.4发病特点 注意观察小儿腹痛是先痛先痛后发热发热，还是先发热先发热后腹痛腹痛。一般来说，小儿外科急腹症绝小儿外科急腹症绝大多数是
2、先腹痛，大多数是先腹痛，病变局部炎性坏死之后，才出现发热.5 内科疾病引起的腹痛，多是发热在先，腹发热在先，腹痛在后痛在后。有时孩子腹痛和发热同时出现，那也多为内科疾病所致。.6疼痛性质 外科腹痛多为绞痛绞痛，难以忍受。内科疾病腹痛多为钝痛、隐痛或串钝痛、隐痛或串痛痛（反射痛）。肠管持续痉挛和缺血的腹痛比一时性痉挛引起的腹痛要严重得多，如肠梗阻、肠套叠腹痛发作时，会出现口周青紫、哭口周青紫、哭闹不停闹不停等疼痛难忍的表现。.7疼痛部位是否固定 一般内科疾病的 腹痛疼痛部部位不固定位不固定，如感冒引起的肠系膜淋巴结炎、肠炎、菌痢而致的腹痛，痛的部位常会发生变化。肝炎等引起的腹痛多为隐痛和钝痛，痛
3、多不严重，往往同时伴有发热等症状。.8 外科急腹症疼痛部位固定部位固定，且多疼痛剧烈疼痛剧烈。如急性阑尾炎，患儿先有脐周痛，发病几小时后疼痛部位会转移并固定在右下腹阑尾处。阑尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更为明显。肠套叠、肿瘤、肠扭转等引起的腹痛部位也比较固定。.9疼痛持续时间 腹痛持续时间超过4-6小时，应提高警惕。因为短时间部位固定的持续性疼痛，内、外科疾病都可引起。如内科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持续性腹痛。.10 外科疾病的腹痛如持续较长时间，便可造成肠坏死、胃肠穿肠坏死、胃肠穿孔和腹膜炎孔和腹膜炎，小婴儿的嵌顿疝可导致睾丸坏死睾丸坏死等。对腹痛时间超腹痛时间超过过4小时小时的患者，应及时
4、请多科医生会诊，以免误诊误治，造成不可挽回的后果。.11腹痛伴随症状肠套叠往往伴有果酱样血便果酱样血便 泌尿系统结石多伴有血尿血尿 胆道闭锁或胆总管囊肿往往伴有 黄疸或腹部肿物 痢疾则伴有脓血便脓血便 过敏性紫癜可伴有皮肤出血点皮肤出血点 大叶性肺炎伴有呼吸道症状呼吸道症状 .12早作有针对性的特殊检查 应选择对诊断最有帮助的检查项目，能采用X线平片检查确诊的，不用CT或MRI。取血化验、腹穿等检查，对一些急腹症的确诊帮助较大，又经济，结果也出得快，家长容易接受，应尽量优先采用。.13 检查要有先后之分，如腹部肿物在没有弄清是属于胃肠系统或泌尿系统时，可先作超声波、泌尿系造影等一些不留痕迹的检
5、查，切不可一来就作全消化道钡餐造影，因为钡剂全部排出体外需数日时间，其间作其他检查会出现“钙化点”假象，反而影响确诊。.14引起小儿腹痛的疾病非常复杂，疾病在不同的人的身上表现也不同。虽然疾病都有其自身的发展规律，对任何一位医生来说，要掌握所有疾病的发展规律是一件相当难的事情。.15 减少漏诊和误诊，医生要不断提高诊疗水平，在就诊时患者及其家属多向医生提供一些有价值的线索，尽可能使更多的病人少受疾病的折磨，挽救更多患者的生命。.16男孩突发腹痛警惕提睾肌痉挛.17 提睾肌是位于精索内外筋膜之间的一层肌肉组织。小儿大脑皮层功能不完善。兴奋性低，对兴奋耐受性差，而皮质下中枢则兴奋性较高。所以大脑皮
6、质对皮质下中枢不能有效控制，兴奋过程容易扩散，这就使小儿对疼痛较敏感，腹壁及会阴部的不良刺激可诱发提睾肌收缩而痉挛。.18 小孩腹股沟发育不够完善，腹股沟短而直，睾丸质量轻，不能形成下坠效应来限制提睾肌收缩。当提睾肌痉挛时，将睾丸上提，随即引起腹痛等一系列的症状.19 提睾肌痉挛多发于1-2岁的婴幼儿，12岁左右也很容易发病。包块位于腹股沟区易误为“腹股沟嵌顿疝”。试图复位或向下牵拉，会增加小儿痛苦并加重病情。.20 提睾肌痉挛后的治疗提睾肌痉挛后的治疗。 减少不良刺激 稳定患儿情绪 上推睾丸以降低提睾肌的张力 热敷腹股沟及下腹痛 孩子的腹痛能很快消失大多数.21小儿阑尾炎分型 卡他性阑尾炎
7、病变主要在黏膜。手术所见-阑尾轻度充血，周围稍有浆液性渗出。切片-黏膜水肿、充血，黏膜下层有多形核细胞及嗜酸细胞浸润，并有淋巴细胞增生。.22 化脓性阑尾炎 病变在阑尾各层。手术所见阑尾红肿，周围有脓性分泌物，量较多。切片黏膜及浆肌层均有浸润和破坏，主要是多形核细胞浸润。.23 此种全层浸润的病变有人称为蜂窝织炎性阑尾炎。有的病例阑尾肿胀严重，腔内积脓，有的在积脓张力高的部位穿孔。阑尾周围的病变可从右下腹扩大到全腹成为弥漫性腹膜炎。.24 坏疽性阑尾炎 阑尾全层坏死。手术所见-阑尾硬肿，暗红色的阑尾上有大小不等的黑紫色或黄绿色坏死区。有恶臭。周围渗出不多，浸润广泛，粘连形成较早。阑尾系膜浸润严
8、重，血管多已栓塞。切片-阑尾全层广泛坏死。.25 梗阻性（痉挛性）阑尾炎 手术时见阑尾基本正常，有时轻度充血，周围有少量清渗液。阑尾腔内多有粪石、蛔虫、蛲虫。术前症状严重，术后症状消失。.26各病理类型阑尾炎转归 卡他性阑尾炎（病变主要在黏膜） 卡他性渗出 阑尾引流不畅 阑尾腔内引流 化脓、坏死、穿孔 痊愈 腹膜炎（梗阻）.27 化脓性阑尾炎（病变在阑尾各层） 脓性渗出 弥漫性腹膜炎脓肿形成 局部腹膜炎 局限 吸收 局限 ， 吸收（穿孔）.28 坏疽性阑尾炎（阑尾壁全层坏死） 周围器官浸润 腹膜炎 粘连局限（坏死阑尾为核心） 脓肿形成 腹膜炎 吸收（穿孔）（破裂）.29 梗阻性阑尾炎（病变为痉
9、挛与机械性压迫） 梗阻 引流不畅通 坏死、穿孔 痉挛 缺血 坏死、穿孔 机械性压迫（粪石） 坏死、穿孔 缓解 痊愈.30 熟悉阑尾炎病理发展规律，有利于分析其临床所见，从而作出确切的病理类型的诊断，给予合理治疗。还有利于判断不同类型的阑尾炎的不同时期。.31 以此为依据，对任何一个阑尾炎病人，不但能诊断出是哪一病理类型，而且还能明确当时是处于该病理过程的哪一阶段，这样才能满足临床治疗的需要。.32从哭闹分析到腹痛 哭闹时伴出汗或面色苍白，或阵发性剧烈哭闹 哭闹时蜷缩身体，喜欢某一体位不动，或用手捂腹部 哭闹时拒绝家长或其他人抱和触腹部，有时怕身体震动 哭闹时合并恶心、呕吐、腹泻、便血、拒食等消
10、化道症状。 哭闹时出现腹胀、腹部包块、肠型等体征.33器质性与功能性腹痛的鉴别 器质性腹痛一般有压痛、肌紧张、压痛、肌紧张、肿物、肠型肿物、肠型，且位置固定、范围位置固定、范围固定、性质固定固定、性质固定 腹软不胀，无固定的紧张、压痛、肿物、肠型，可排除器质性病变。走路吃饭如常，更能排除急腹症走路吃饭如常，更能排除急腹症。.34器质性病变的三大类型 局部炎症 局部范围有压痛紧张，可按压痛位置作出诊断。 肠梗阻 肠绞痛、腹胀、肿物或肠型为主要症状 腔内梗阻：肿物腔外梗阻：肠型.35 腹膜炎 压痛、紧张、肠鸣音消失压痛、紧张、肠鸣音消失1、病灶性或蔓延性：阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹压痛、紧张较突
11、出2、原发性：血源性-无突出压痛区，腹腔穿刺液涂片有球菌。 胆汁性-穿刺为胆汁。 腹水感染-原有肾性或肝性腹水，穿刺为浑浊腹水。 阴道炎性-阴道有脓，细菌与腹腔穿刺所见相同。.363、穿孔性：气腹征，X片见膈下常有气体影4、坏死性：绞窄性肠梗阻或血栓引起，有腹胀、闭袢肠型，腹腔穿刺有血性腹水。.37小儿腹部检查切记切记即使是冬天，也即使是冬天，也要充分暴露腹部。上要充分暴露腹部。上至乳腺，下至大腿中至乳腺，下至大腿中段。段。.38能说话的小儿，争取合作 先用一手掌按在一定位置不动，由轻按渐渐加重，并渐渐移位。右手扣击按在腹壁上不动的左手，划出叩痛区。.39 不和作的小儿应采用特殊方法不和作的小
12、儿应采用特殊方法：1 对比检查： 不同部位对比检查不同部位对比检查 不同时间对比检查不同时间对比检查2 腹部三层检查法.40不同部位对比检查 患儿平卧，母亲在病儿头部握住其双手，哄孩子。 第一步，双手分别按压左，右上下腹部，观察病儿哭闹反应。.41 第二步，母亲握住病儿右手，容许左手自有活动。医生两手同时分别按压腹部，患儿左手抵抗按压的手为压痛点。.42 第三步，医生一手重压腹部可能的压痛点，患儿左手全力抵抗该手，医生乘机用另一手按压腹部其他处。如病儿置之不理，可知别处无压痛区。腹肌紧张也可用同法对比.43不同时间对比检查 在三个不同时间作三次检查 在门诊-就诊时 查血常规后 入睡时 住院-入
13、院时 入睡时 术前 任何一次阴性检查均应重视.44腹部三层检查法 浅层检查：轻触皮肤，注意痛觉过敏。 中层检查：重压观察压痛，肌紧张，反映感染扩散情况。 深层检查：慢慢压至后腹壁，探索肿块的存在与性状。以诊断侵润或脓肿的形成及压痛的深浅。 检查时可给予一次较大剂量镇静剂睡眠 后复查核对。.45肛查：小儿盆腔相对较浅，腹壁较薄，手指与腹壁手指几乎可以相触，直肠与腹壁间的器官组织均可在两手之间抠到，肛门指诊对下腹部病变很有意义。.46小儿肛查最好取截石位截石位 小婴儿先用小指检查先用小指检查，再换食指食指 肛周及指套都要涂满润滑剂肛周及指套都要涂满润滑剂 医生要分辨手指通过肛门引起的不适感和真正触
14、痛不适感和真正触痛的不同反应。.47 患阑尾炎时：肛查直肠右侧壁触痛（哭闹更加明显或呼痛） 黏膜水肿 发热以及触到包块 指套的沾染物 粪便 脓液等也应注意.48血常规年龄越小，WBC的化验价值越不大，但WBC低者总是罕见于阑尾炎.49尿常规发炎的阑尾正好位于输尿管前面刺激了输尿管，尿中可见少量的WBC和RBC。.50X线检查观察胸部的急慢性病变腹部-膈下游离气体 液平面.51腹腔穿刺 除手术以外最直接获得腹腔内情况的手段 简便 安全 有效.52超声波对诊断腹腔肿物有较大意义要注意肠腔及肠内容物干扰.53引起腹痛的内科疾病 上呼吸道感染 过敏性紫癜 肠蛔虫症 月经初朝 卵巢滤泡破裂 急性肾炎 便
15、秘 肺炎 传染性肝炎 急性肠系膜林巴结炎.54 风湿病 胃十二指肠溃疡 流脑 肠痉挛 脊柱结核继发感染 结核性腹膜炎 急性肾盂肾炎合并肾积水 肠炎 毒痢.55引起腹痛的外科疾病 肠梗阻 输尿管结石 畸形 卵巢囊肿扭转 腹股沟斜疝嵌顿 阑尾炎 肠套叠 腹部肿瘤 急性坏死性肠炎 出血性胰腺炎 胆道蛔虫及感染 麦克尔西室炎 腹壁感染.56阑尾手术术前谈话阑尾手术术前谈话 根据小儿年龄，理解能力，心理表现，鼓励安慰小儿，解除怕痛的顾虑。对家长的谈话要用通俗的语言讲清决定手术的根据与把握，一般分三步进行：.57讲手术的必要性 首先介绍疾病的诊断和诊断依据，估计到的病理情况，决定手术与非手术的根据。说明为
16、什么要手术，究竟是“非手术不可非手术不可”，还是“不手术也行不手术也行”，或是“手术比较手术比较有利有利”。.58讲手术的作用与效果 要根据病理情况讲清是手术切除“病根”，一周后出院永不再犯；还是手术只能去掉发炎的阑尾，而腹腔内的感染要靠术后的药物治疗；或是仅起探查和引流作用，进一步的治疗方案尚待手术后决定。.59讲手术的危险性与失败率 要根据我们的技术力量与经验，估计他这样的病术后可能发生的并发症，麻醉和手术意外，并讲清我们的预防措施和抢救准备。.60 和家长谈话的目的是给家长增强信心，使他们知道病儿必须手术，医院对手术确有把握，意外虽可能发生，但发生率很低，并且医院有办法解决。.61急腹症
17、术后护理心理护理:热情接待，与家长进行沟通，耐心介绍有关疾病，手术，麻醉，治疗，护理的知识及预后。让家长能以稳定和平和的心理接受治疗护理过程。.62术前护理 一般处理:禁食，胃肠减压，建立有效的静脉通道，急查血常规，凝血三项，电解质，配血，给氧，保暖等。 遵医嘱补液：及早纠正水，电解质紊乱。.63 严密观察病情并记录出入液量，生命体征，观察呕吐，大便，小便的量，性状并计录。准确评估患儿脱水程度，结合血清电解质和血气分析结果合理安排输液种类，调节输液量及速度。.64术后护理观察病情观察病情:生命体征，腹部症状和体征的变化。观察切口愈合，肠鸣音及肛门排气排便情况。.65胃肠减压的护理：妥善固定引流
18、管并保持有效引流 做好标记，妥善固定确保胃管在胃内，防折叠，滑出，脱落，观察胃液的颜色，性质及量，并记录。 持续有效引流：Q2H冲洗胃管，维持减压器的负压状态。 口腔护理：一日2次.66拔胃管时间病人肠功能恢复肠鸣音正常，腹软不胀，胃肠减压量逐渐减少，颜色逐渐变浅，肛门排气排便，可遵医嘱拔除胃管。.67饮食：术后应禁食，禁饮，待肠功能恢复后开始进少量流食，逐渐过度到半流食。.68并发症的观察 切口感染：持续发热，WBC增高，切口处红肿，疼痛。 切口裂开：切口处有黄色渗出液。 吻合口瘘：持续发热，WBC增高，有腹膜刺激症，切口处有粪质样液体流出。 肠梗阻肠梗阻：腹胀，腹痛，呕吐，无肛门排气排便。
19、.69切口观察 一般切口术后第3天进行换敷料，切口污染重者第2天应看切口并换敷料以早期处理感染。.70缝线反应针眼周围及缝线下均发红，范围不大于1cm，用消毒液擦拭后无菌纱布盖好，隔日观察。.71缝线脓肿 一个或几个针眼，周围暗红，肿胀，直径大于1cm针眼处有脓液或分泌物漏出。处理方法：可将该线拆除，用消毒液清洁后，用无菌纱布覆盖，局部可作理疗。.72切口化脓 浅口化脓：切口周围全部或一部分暗红肿胀，范围超过2排针眼之外，或已有波动。 处理方法：拆除肿胀部位1-2针逢线，并将切口适当拆开，引流脓液，然后用纱条填塞，使之变成开放性切口，隔日换药。.73深部化脓 切口皮色变化不大，切口压痛及肿胀范
20、围超出两排针眼之外12cm。体温升高，WBC增多。 处理方法：调换抗菌素。待有波动或穿刺有脓时，按穿刺方向拆开切开，引流。脓液细菌培养。.74引流的处置一般在2448小时拔除，其他参考引流内容。.75切口再裂 麦氏切口很少有切口再裂，右腹直肌切口再裂可能性较大。一般见敷料大量渗液湿透，即应考虑切口再裂。换敷料时，见切口继续渗出黄水或血水，切口处有空虚软化感觉，则为切口在裂。 送手术室再次缝合。.76 小儿急性阑尾炎手术前要求降温至38.5以下，术中应随时量体温，有上升趋势时立刻采取措施。术后立刻测体温，并给予相应措施。.77 小儿日需量的计算： 按体重计算： 第一个10公斤，100ml/kg
21、d 第二个10公斤，50ml/kg d 第三个10公斤，20ml/kg d 超过第三个10公斤，均按20ml/kg d计算。 一般术后不超过日需量半量，给予4：1液即可。.78 阑尾炎性腹膜炎或病情较重的患儿 按有无脱水、继续丢失和日需量的总量给予输液。.79 手术当日,如无脱水给日需量的1/2,有脱水先纠正脱水,给2:1液2040ml/kg,然后给日需量。 手术次日，补足胃肠减压液，可用3：1液（3份0.9%氯化钠，1份0.15%氯化钾）。加日需量的1/22/3。 术后第2日，补充胃肠减压液，加日需量的2/3全量。.80 术后第3天，补充 胃肠减压液，加日需量全量。术后12天内液体内可不加氯化钾，超过12天，按生理需要量加钾。.81阑尾炎术后早期并发症 麻醉中窒息 麻醉后误吸 术后高热 阑尾系膜出血 手术技术失误.82晚期术后并发症 切口感染及慢性窦道 肠瘘 肠麻痹 早期粘连性畅梗阻 腹腔残余感染：盆腔脓肿 隔下感染和脓肿肠间隙脓肿.83小儿阑尾炎出院标准 体温正常 精神食欲好 局部无肿硬，压痛不超过瘢痕区 白细胞计数正常 有两条以上不正常，要继续观察，查明病因，及时治疗。.84
