1、小肠疾病小肠疾病21、了解小肠的解剖及生理、了解小肠的解剖及生理2、掌握肠梗阻的病因分类、病理生理、临床表现、诊断、掌握肠梗阻的病因分类、病理生理、临床表现、诊断、治疗原则治疗原则3、了解急性阑尾炎的病因、病理及临床分型、了解急性阑尾炎的病因、病理及临床分型4、掌握急性阑尾炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗、掌握急性阑尾炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗5、了解特殊型阑尾炎的临床特点及治疗原则、了解特殊型阑尾炎的临床特点及治疗原则6、了解慢性阑尾炎的诊断及治疗、了解慢性阑尾炎的诊断及治疗3教学要求教学要求小肠的解剖小肠的解剖4组成：全长约组成：全长约5.5m5.5m1 1、十二指肠、十二指肠2 2
2、、空肠（、空肠（2/52/5）宽、厚）宽、厚3 3、回肠（、回肠（3/53/5） 小肠血供小肠血供动脉：空肠和回肠血液供应动脉：空肠和回肠血液供应来自肠系膜上来自肠系膜上A静脉：肠系膜上静脉：肠系膜上V，与脾静脉，与脾静脉汇合成门汇合成门V5l内脏内脏N 传导痛觉传导痛觉6小肠的生理小肠的生理 小肠是食物消化和吸收的主要部小肠是食物消化和吸收的主要部位。位。 肠屏障：细菌、毒素肠屏障：细菌、毒素分泌功能：含有多种酶的碱性肠液分泌功能：含有多种酶的碱性肠液吸收功能：葡萄糖、氨基酸、脂肪吸收功能：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸；酸； 水、电解质、维生素等水、电解质、维生素等 大量内源性物质每天大量内源性物
3、质每天8000ml分泌激素：调节消化道功能分泌激素：调节消化道功能7肠肠 梗梗 阻阻任何原因引起的肠内容物通过障碍。任何原因引起的肠内容物通过障碍。常见急腹症。常见急腹症。8（一）按梗阻原因分类：（一）按梗阻原因分类：1 1、机械性肠梗阻：最常见、机械性肠梗阻：最常见 肠外因素：粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤肠外因素：粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤压迫等。压迫等。 肠壁病变：肠套叠、肠扭转、肠肿瘤、先天肠壁病变：肠套叠、肠扭转、肠肿瘤、先天性畸形等。性畸形等。 肠内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵肠内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。塞等。 2 2、动力性肠梗阻：神经抑制或毒素刺激、动力性
4、肠梗阻：神经抑制或毒素刺激麻痹性肠梗阻：常见，术后、创伤或弥漫性腹麻痹性肠梗阻：常见，术后、创伤或弥漫性腹膜炎、低钾血症。膜炎、低钾血症。 痉挛性肠梗阻：少见，急性肠炎、肠道功能紊痉挛性肠梗阻：少见，急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒。乱、慢性铅中毒。3 3、血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成。、血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成。4 4、假性肠梗阻：无明显病因，反复发作慢性疾、假性肠梗阻：无明显病因，反复发作慢性疾病。病。9蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻10（二）按肠壁有无血运障碍：（二）按肠壁有无血运障碍： 1 1、单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍
5、。、单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。 2 2、绞窄性肠梗阻：肠段急性缺血，坏死、穿孔、绞窄性肠梗阻：肠段急性缺血，坏死、穿孔（三）按梗阻的部位：（三）按梗阻的部位： 1 1、高位小肠梗阻（空肠）、高位小肠梗阻（空肠） 2 2、低位小肠梗阻（回肠）、低位小肠梗阻（回肠） 3 3、结肠梗阻：闭袢性肠梗阻（回盲瓣）、结肠梗阻：闭袢性肠梗阻（回盲瓣）（四）按梗阻的程度：（四）按梗阻的程度： 1 1、完全性肠梗阻、完全性肠梗阻 2 2、不完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻（五）按发展过程的快慢：（五）按发展过程的快慢： 1 1、急性肠梗阻、急性肠梗阻 2 2、慢性肠梗阻、慢性肠梗阻肠梗阻的类型在一定条件下可以相
6、互转换肠梗阻的类型在一定条件下可以相互转换11水、电解质紊乱与酸碱失衡：代碱（高水、电解质紊乱与酸碱失衡：代碱（高位）、代酸（低位）位）、代酸（低位）血容量下降血容量下降休克休克呼吸和心脏功能障碍呼吸和心脏功能障碍1213关关l腹部隆起不均匀对称是闭袢腹部隆起不均匀对称是闭袢性肠梗阻的特点性肠梗阻的特点l4、停止排气排便：高位梗阻早期，、停止排气排便：高位梗阻早期，可排残存粪便和气体可排残存粪便和气体l绞窄性肠梗阻可排出绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样粪便血性粘液样粪便1415161718诊诊 断断19203 3、是单纯性还是绞窄性、是单纯性还是绞窄性 （绞窄性肠梗阻的表现）（绞窄性肠梗阻的表现）
7、（1 1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加阵发性加 重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部疼痛。重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部疼痛。（2 2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。善不明显。（3 3）腹膜炎表现、体温）腹膜炎表现、体温 、脉快、脉快 、WBC WBC 。（4 4）腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛肿块（孤立）腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛肿块（孤立胀大肠袢）胀大肠袢）（5 5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽
8、出液、肛门排出肛门排出 物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体（一般不物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体（一般不用）。用）。（6 6）腹部）腹部X X线见孤立扩大的肠袢。线见孤立扩大的肠袢。（7 7）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。21梗阻部位梗阻部位 症状症状体征体征 X X线所见线所见高位小肠高位小肠 呕吐早、频繁呕吐早、频繁腹胀轻腹胀轻上腹部有较大的空肠袢，上腹部有较大的空肠袢，粘膜呈粘膜呈“鱼刺鱼刺”状状低位小肠低位小肠 呕吐晚呕吐晚腹胀明显腹胀明显全小肠胀气，中腹部阶梯全小肠胀气，中腹部阶梯状液平面，结肠无积气状液平面，结肠无积气结肠结肠呕吐晚，
9、吐粪便状物呕吐晚，吐粪便状物腹胀重腹胀重结肠扩张分布腹周围，可结肠扩张分布腹周围，可见结肠袋，梗阻处中断见结肠袋，梗阻处中断224、是高位还是低位梗阻、是高位还是低位梗阻梗阻程度梗阻程度 症状症状 X X线所见线所见不完全梗阻不完全梗阻 可有少量排气可有少量排气结肠内可有气体结肠内可有气体完全梗阻完全梗阻呕吐频繁，排气排呕吐频繁，排气排便停止便停止肠袢充气扩张明显，肠袢充气扩张明显，结肠内无气体结肠内无气体235、完全性还是不完全性肠梗阻、完全性还是不完全性肠梗阻6、是什么原因引起肠梗阻、是什么原因引起肠梗阻24治疗治疗治疗原则治疗原则: 纠正全身生理紊乱、纠正全身生理紊乱、解除梗阻解除梗阻1
10、、基础疗法、基础疗法（1）胃肠减压）胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡酸碱失衡（3）抗感染）抗感染（4）其他治疗：吸氧、生长）其他治疗：吸氧、生长抑素、解痉止痛等。抑素、解痉止痛等。25治疗治疗2、手术治疗、手术治疗 目的：解除梗阻、去除病因目的：解除梗阻、去除病因 手术方式：手术方式： （1）单纯解决梗阻的手术：）单纯解决梗阻的手术： 粘连松解、取石、取蛔虫、肠粘连松解、取石、取蛔虫、肠套叠或扭转复位。套叠或扭转复位。 （2）肠段切除术）肠段切除术 （3）肠短路吻合手术）肠短路吻合手术 （4）肠造口或肠外置术）肠造口或肠外置术 （5）肠排列手术）肠排列手术262
11、728如何正确判断肠管生机如何正确判断肠管生机293031一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻32果不确切。果不确切。33二、肠扭转二、肠扭转34肠扭转肠扭转35三、肠套叠三、肠套叠362 2、手术、手术肠套叠肠套叠37肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病38中国医大四院第二普通外科中国医大四院第二普通外科郑元郑元39第一节解剖生理第一节解剖生理阑尾位置阑尾位置40阑尾的体表投影阑尾的体表投影41第一节解剖生理第一节解剖生理阑尾尖端方向阑尾尖端方向421.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位阑尾根部解剖标志：阑尾根部解剖标志：3 3条结肠带汇聚点条结肠带
12、汇聚点阑尾的血管阑尾的血管阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。炎和肝脓肿。43阑尾的淋巴与神经阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行， 引流到回结肠淋巴结。引流到回结肠淋巴结。 阑尾是淋巴器官，具有一定的免疫功能。阑尾是淋巴器官，具有一定的免疫功能。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入神经：交感神经经腹腔
13、从和内脏小神经传入 第脊髓胸节，故阑尾可有第脊髓胸节，故阑尾可有 内脏牵涉痛（胃区、脐部疼痛）。内脏牵涉痛（胃区、脐部疼痛）。44第二节急性阑尾炎第二节急性阑尾炎1.1.阑尾管腔阻塞；阑尾管腔阻塞；2.2.细菌入侵；革兰阴性杆菌和厌氧菌细菌入侵；革兰阴性杆菌和厌氧菌3.3.其他；阑尾先天畸形其他；阑尾先天畸形45 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿临床病理分型：临床病理分型：急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎病因：病因：转归：转归：炎症消退炎症消退炎症局限化炎症局限化炎症扩散炎症扩散急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎46急性化脓性阑尾炎
14、急性化脓性阑尾炎47坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎48症状症状临床诊断：临床诊断：体征体征腹痛典型的转移性右下腹痛腹痛典型的转移性右下腹痛胃肠道恶心呕吐胃肠道恶心呕吐全身症状发热全身症状发热右下腹固定点压痛右下腹固定点压痛腹膜刺激征腹膜刺激征右下腹包块右下腹包块第二节急性阑尾炎第二节急性阑尾炎49辅助四项试验：辅助四项试验： 结肠充气试验（结肠充气试验（RovsingRovsing） 腰大肌试验（腰大肌试验（PsoasPsoas） 闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（obturatorobturator） 直肠指检直肠指检50体体 征征实验室检查实验室检查: :白细胞计数及中性粒细胞比例升高白细
15、胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查影像学检查: :腹部立位平片；超声；腹部立位平片；超声；腹腔镜检查腹腔镜检查51第二节急性阑尾炎第二节急性阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断1 1、胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔2 2、右侧输尿管结石、右侧输尿管结石3 3、妇产科疾病、妇产科疾病 异位妊娠破裂；异位妊娠破裂； 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂； 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转4 4、急性肠系膜淋巴结炎、急性肠系膜淋巴结炎5 5、其他：、其他： 急性胃肠炎；急性胃肠炎； 胆系感染；胆系感染； 右侧肺炎、胸膜炎；右侧肺炎、胸膜炎； 回盲部肿瘤；回盲部肿瘤； 克隆病、憩室炎、肠穿孔、肠套叠
16、等克隆病、憩室炎、肠穿孔、肠套叠等52治疗治疗1 1、手术治疗：、手术治疗：（1 1）开腹手术）开腹手术（2 2）腹腔镜手术）腹腔镜手术2 2、非手术治疗、非手术治疗53第二节急性阑尾炎第二节急性阑尾炎开腹阑尾手术切口位置开腹阑尾手术切口位置54不同临床类型急性阑尾炎的手术方法不同临床类型急性阑尾炎的手术方法急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性或坏疽性阑尾炎：湿纱布蘸净急性化脓性或坏疽性阑尾炎：湿纱布蘸净穿孔性阑尾炎：经腹直肌探查切口，冲洗，引流穿孔性阑尾炎：经腹直肌探查切口，冲洗，引流阑尾周围脓肿：已包裹稳定阑尾周围脓肿：已包裹稳定保守或穿刺置管保守或穿刺置管 脓肿扩大脓肿扩大手术切开
17、引流手术切开引流55腹腔镜阑尾切除术的技术要点腹腔镜阑尾切除术的技术要点 麻醉：全麻麻醉：全麻 穿刺点：单孔腹腔镜、二孔、三孔穿刺点：单孔腹腔镜、二孔、三孔 体位：头低左倾体位：头低左倾 腹腔镜阑尾切除优点：损伤小，恢复快；腹腔镜阑尾切除优点：损伤小，恢复快； 可以探查阑尾以外脏器情况；可以探查阑尾以外脏器情况； 美容效果。美容效果。 对设备要求高对设备要求高 对术者要求高对术者要求高56并并 发发 症症急性阑尾炎的并发症：急性阑尾炎的并发症：1 1、腹腔脓肿；、腹腔脓肿； 2 2、内、外瘘形成；、内、外瘘形成； 3 3、化脓性门静脉炎、化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：阑尾切除术后并发症：1
18、 1、出血；、出血； 2 2、切口感染；、切口感染； 3 3、粘连性肠梗阻；、粘连性肠梗阻； 4 4、阑尾残株炎；、阑尾残株炎； 5 5、粪瘘、粪瘘57第三节特殊类型阑尾炎第三节特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎：穿孔率高、死亡率高新生儿急性阑尾炎：穿孔率高、死亡率高 小儿急性阑尾炎：发展快，穿孔多小儿急性阑尾炎：发展快，穿孔多 妊娠期急性阑尾炎：压痛位置高、感染不易局限妊娠期急性阑尾炎：压痛位置高、感染不易局限 老年人急性阑尾炎：临床表现轻、病理改变重老年人急性阑尾炎：临床表现轻、病理改变重 AIDS/HIVAIDS/HIV感染病人的阑尾炎：不典型感染病人的阑尾炎：不典型 治疗：均手术治疗：均手术58第四节慢性阑尾炎第四节慢性阑尾炎 多为急性转变，少为慢性病程。多为急性转变，少为慢性病程。 常有粪石或阑尾粘连。常有粪石或阑尾粘连。 固定压痛点，固定压痛点，X X钡灌肠钡灌肠 手术治疗。手术治疗。59第五节阑尾肿瘤第五节阑尾肿瘤1.1.阑尾类癌阑尾类癌2.2.阑尾腺癌阑尾腺癌3.3.阑尾囊性肿瘤阑尾囊性肿瘤
