1、电子健康档案的管理与应用电子健康档案的管理与应用问题问题 1、实际建档率不高、实际建档率不高 2、没有基础人口数据、没有基础人口数据 3、档案的内容不完整不规范、档案的内容不完整不规范 4、档案的动态更新不及时、档案的动态更新不及时 5、与档案相关的医疗体检等数据未关联、与档案相关的医疗体检等数据未关联 6、档案录入太繁琐、档案录入太繁琐 7、档案应用不方便、档案应用不方便 8、居民的获得感不佳、居民的获得感不佳如何建好档，用活档？如何建好档，用活档？ 1、管理措施、管理措施 覆盖：事前、事中、事后覆盖：事前、事中、事后 体现：多干多得，优劳优得体现：多干多得，优劳优得 2、业务规范、业务规范
2、 规范业务操作规范业务操作 优化业务流程优化业务流程 创新业务模式创新业务模式 3、信息化、信息化 支持的工具：设计信息系统支持下的业务和管理模式支持的工具：设计信息系统支持下的业务和管理模式 与信息管理部门密切沟通：明确任务，讨论需求与信息管理部门密切沟通：明确任务，讨论需求 与软件公司加强配合：引导系统开发，做好系统应用，保证数据与软件公司加强配合：引导系统开发，做好系统应用，保证数据质量质量如何找到要建档的人？如何找到要建档的人？ 1、清楚需要建档的总人数：、清楚需要建档的总人数： 系统里有基础人口档案，数据项至少包括：姓名、性别、身系统里有基础人口档案，数据项至少包括：姓名、性别、身份
3、证号，住址。份证号，住址。 来源：公安、计生。批量拷贝，省平台下发。来源：公安、计生。批量拷贝，省平台下发。 基础人口档案的闭环动态更新：健康档案系统和其他业务系基础人口档案的闭环动态更新：健康档案系统和其他业务系统与计生系统对接，将人口档案中没有的、信息不全的、需统与计生系统对接，将人口档案中没有的、信息不全的、需要更新的信息推送给计生系统，提醒计生业务人员调查核实要更新的信息推送给计生系统，提醒计生业务人员调查核实并录入，健康档案系统再从计生系统下载更新。并录入，健康档案系统再从计生系统下载更新。 2、找到未建档的人：、找到未建档的人： 与人口档案进行批量数据筛查比对：发现已建档案中没有的
4、与人口档案进行批量数据筛查比对：发现已建档案中没有的人。人。 从业务中捕获：从医疗、体检、计划免疫等业务中，发现基从业务中捕获：从医疗、体检、计划免疫等业务中，发现基础人口数据中没有的人，未建档的以及档案不完整的。础人口数据中没有的人，未建档的以及档案不完整的。系统如何支持建档？系统如何支持建档？ 上门登记：上门登记： 划片包干，规定时间内完成。系统能分区划分责任人，设定完成时间。划片包干，规定时间内完成。系统能分区划分责任人，设定完成时间。 业务中发现并触发建档任务：业务中发现并触发建档任务： 在体检、孕产检、免疫、就诊、随访等业务中发现未建档和不完善的在体检、孕产检、免疫、就诊、随访等业务
5、中发现未建档和不完善的 系统触发建档任务，本次业务中建档。系统触发建档任务，本次业务中建档。 系统设立任务标记，提醒责任人，设定完成时间。系统设立任务标记，提醒责任人，设定完成时间。 重点人群优先：重点人群优先： 系统能区分老人、儿童、妇女、慢性病患者系统能区分老人、儿童、妇女、慢性病患者 支持重点人群优先建档，分析重点人群建档率。支持重点人群优先建档，分析重点人群建档率。 自助建档：自助建档： 提供面向居民的网站，手机提供面向居民的网站，手机APP，居民自助录入，责任人完善和审核。，居民自助录入，责任人完善和审核。 第三方协助建档：第三方协助建档： 购买服务，由院校学生、健康管理公司等人员，
6、协助访视居民，录入档案购买服务，由院校学生、健康管理公司等人员，协助访视居民，录入档案，专业人员审核。，专业人员审核。 注意：建档时告知档案内容和作用，尊重居民知情同意权。注意：建档时告知档案内容和作用，尊重居民知情同意权。如何保证建档质量？如何保证建档质量？ 4、建档质量管理、建档质量管理 建档率：分子是合格的档案数。建档率：分子是合格的档案数。 质量规范和方法：质量规范和方法： 两个栏目未填两个栏目未填=不合格，不合格， 内容的真实性内容的真实性人工抽查人工抽查 系统支持：系统支持： 设置必须录入栏目必填判断，不填不能录入下一个栏目。设置默认设置必须录入栏目必填判断，不填不能录入下一个栏目
7、。设置默认值，减少录入量。设置录入合理范围判断，防止错误数据录入。自值，减少录入量。设置录入合理范围判断，防止错误数据录入。自动校验栏目间的逻辑关系动校验栏目间的逻辑关系 可配置合格档案标准：两个栏目未填不能保存。统计合规录入栏目可配置合格档案标准：两个栏目未填不能保存。统计合规录入栏目数量。数量。 随时查看总体建档率随时查看总体建档率 建档人员批量提交系统自动审核合格的档案，系统协助自动随机按建档人员批量提交系统自动审核合格的档案，系统协助自动随机按比例抽查若干份，管理人员人工核查（电话回访），记录核查结果比例抽查若干份，管理人员人工核查（电话回访），记录核查结果。系统计算核查后的合格率，大
8、于某个合格率，该批档案视为审查。系统计算核查后的合格率，大于某个合格率，该批档案视为审查合格。合格。档案质量管理的功能档案质量管理的功能建档建档 提交提交抽样抽样审核审核结果结果如何有一份完整的档案？如何有一份完整的档案？ 内容来自不同的业务和系统内容来自不同的业务和系统 基础数据：人口档案数据，建档时录入的基础档案，基础数据：人口档案数据，建档时录入的基础档案，体检数据。体检数据。 动态更新：慢病随访，医疗、体检、免疫、传染病、动态更新：慢病随访，医疗、体检、免疫、传染病、妇幼。妇幼。 异地产生数据：异地就医、异地居住异地产生数据：异地就医、异地居住 问题问题 业务数据采集难，先纸质记录再录
9、入，不同系统录两业务数据采集难，先纸质记录再录入，不同系统录两遍，增加工作量遍，增加工作量 信息系统之间没有接口：条线直报系统，二级及以上信息系统之间没有接口：条线直报系统，二级及以上医院的信息系统医院的信息系统 有接口但数据没有标准化：不同系统里的居民没有统有接口但数据没有标准化：不同系统里的居民没有统一的身份标识、业务数据编码不同一的身份标识、业务数据编码不同如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 1、利用信息技术手段在、利用信息技术手段在业务中采集业务中采集数据。数据。 2、业务系统的、业务系统的数据标准化数据标准化是档案整合共享的基础。是档案整合共享的基础。 3、互联互通
10、互联互通的区域信息平台是档案动态完整的保障的区域信息平台是档案动态完整的保障 各业务系统通过系统各业务系统通过系统接口上传接口上传档案数据给区域信息平台档案数据给区域信息平台 跨地域产生的档案信息通过不同地区的平台跨地域产生的档案信息通过不同地区的平台交互交互 在区域信息平台上进行档案的在区域信息平台上进行档案的整合整合 各业务系统通过系统各业务系统通过系统接口调阅接口调阅在区域信息平台上的档案在区域信息平台上的档案如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 新技术在档案采集和使用中的应用：新技术在档案采集和使用中的应用： 1、移动终端、移动终端 平板电脑平板电脑 手机手机 2、物联
11、网设备、物联网设备 移动检测医疗设备移动检测医疗设备 自助设备自助设备 3、大数据应用、大数据应用 疾病监测疾病监测新技术应用：掌上新技术应用：掌上APP(APP(大众版大众版) )1、医患沟通：实现医患零距离沟通。2、挂号预约：实现科室医生挂号预约。3、报告查询：实现检验检查报告查询。4、分诊咨询：实现患者病情智能诊断。5、便捷寻医：实现医院科室定位导航。6、用药查询：实现药品用法信息查询。6、掌上支付：实现手机支付医疗费用。点击“预约挂号”确认预约挂号单预约挂号时间预约挂号流程预约挂号流程预约挂号医生医生版医生版APP：健康档案管理：健康档案管理点击“健康档案”进行健康档案管理健康档案管理
12、内容医生版医生版APP：高血压随访管理：高血压随访管理点击“高血压”查看高血压随访病人列表高血压病人随访可以电话、短信，支持地图定位医生版医生版APP：妇幼保健管理：妇幼保健管理点击“产后访视”选择人员进行访视可以电话、短信、支持地图定位三三. .移动互联网与物联网的移动互联网与物联网的作用作用自我监测管理与医生交互的手段随访包随访包心电监测心电监测 血压呼吸睡眠监测血压呼吸睡眠监测新技术支持下的医防结合服务创新实践自助检测自助检测远程监测远程监测远程服务远程服务上门随访上门随访社区卫生中心管理者管理者APP2021“江苏省卫生信息标准管理信息”实现了国家、省级卫生信息化标准的动态管理。信息标
13、准体系信息安全保障体系国家级人口健康信息平台省级人口健康信息平台公共卫生医疗服务计划生育医疗保障（新农合）药品供应保障综合管理区域人口健康信息平台全员人口数据库电子病历数据库电子健康档案数据库基于电子病历的基于电子病历的医院信息系统医院信息系统基层医疗卫生基层医疗卫生管理信息系统管理信息系统公共卫生公共卫生信息系统信息系统信息网络计划生育计划生育信息系统信息系统动态更新完善人口健康信息化人口健康信息化总体框架总体框架463121463121区域人口健康信息平台 地市级、县级互联互通信息共享有效协同 江苏省基层医疗机构信息系统全覆盖 居民社区卫生中心县级医院县级医院健康档案健康档案电子病案人口数
14、据省级医院，公卫机构市级医院公卫机构健康档案电子病案人口数据健康档案电子病案人口数据区县级人口健康信息平台市级人口健康信息平台省级人口健康信息平台县级公卫机构基于区域信息平台的基于区域信息平台的信息交互与共享信息交互与共享11个省辖市建立了区域卫生信息平台。所有县（个省辖市建立了区域卫生信息平台。所有县（区区）建立了区域卫生信息平台）建立了区域卫生信息平台或支持基层信息系统应用的县（市）级数据共享中心或支持基层信息系统应用的县（市）级数据共享中心。健康档案来源与信息采集现状健康档案来源与信息采集现状 1、公共卫生、公共卫生 建档、慢病建卡和随访、老年人管理等建档、慢病建卡和随访、老年人管理等基
15、层系统或区域平基层系统或区域平台台 直报系统：传染病、计划免疫数据直报系统：传染病、计划免疫数据省平台下发省平台下发 体检系统、妇幼系统，体检系统、妇幼系统，接口采集？接口采集？ 2、医疗、医疗 一级医院一级医院+村村/站站基层系统基层系统 二级医院：二级医院：接口采集？接口采集？ 三级医院：省三级医院：省/市平台接口采集，市平台接口采集，处理后下发？处理后下发？ 3、其他、其他 医保、民政救助医保、民政救助 药品采购药品采购 居民自我保健居民自我保健健康档案来源与信息采集难点健康档案来源与信息采集难点 业务系统与区域平台接口的数据采集：业务系统与区域平台接口的数据采集： 1、联网机构的业务重
16、构：、联网机构的业务重构： 与档案相关的业务不规范：诊断与档案相关的业务不规范：诊断 医改创新难：分级诊疗医改创新难：分级诊疗 2、业务系统改造和接口开发测试：、业务系统改造和接口开发测试： 资金：网络资金：网络+设备设备+软件软件+数据标准化，内部系统整合数据标准化，内部系统整合 软件厂商协调配合难软件厂商协调配合难 3、数据上传的数量和质量：、数据上传的数量和质量： 数据上传时断时续，业务机构没有积极性数据上传时断时续，业务机构没有积极性 数据质量差，规范化标准化水平低数据质量差，规范化标准化水平低 4、不同区域平台之间的数据交互、不同区域平台之间的数据交互如何有一份动态完整的档案？如何有
17、一份动态完整的档案？ 1、现状调查：、现状调查： 区域平台已经采集哪些数据？各机构的业务系统建设区域平台已经采集哪些数据？各机构的业务系统建设情况？档案相关数据采集和应用？数据标准化？联通情况？档案相关数据采集和应用？数据标准化？联通平台？平台？ 2、计划制定：、计划制定： 卫生局组织，各机构负责人牵头，专业部门参与，明卫生局组织，各机构负责人牵头，专业部门参与，明确档案数据采集应用的规范化标准化要求，必须开发确档案数据采集应用的规范化标准化要求，必须开发接口上传数据，在诊疗中调阅健康档案。在平台互联接口上传数据，在诊疗中调阅健康档案。在平台互联互通方案和标准基础上，各机构确定自己的接口方案互
18、通方案和标准基础上，各机构确定自己的接口方案和联通计划。和联通计划。 3、任务考核：、任务考核： 系统联通完成情况与各机构领导年度考核挂钩。数据系统联通完成情况与各机构领导年度考核挂钩。数据上传质量和档案应用情况定期公布，督促机构整改。上传质量和档案应用情况定期公布，督促机构整改。如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 档案数据标准化推进方法：档案数据标准化推进方法： 1、省平台标准管理系统：、省平台标准管理系统： 标准下载，新条目申请，专家咨询标准下载，新条目申请，专家咨询 2、机构业务数据标准化：、机构业务数据标准化： 对照转换，指定专人负责对照转换，指定专人负责 明确初次完
19、成时间，制定动态管理制度。明确初次完成时间，制定动态管理制度。 3、标准化工作的监管：、标准化工作的监管： 区域平台对上传数据进行标准化校验，结果反馈，帮区域平台对上传数据进行标准化校验，结果反馈，帮助整改助整改如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 档案数据上传推进方法：档案数据上传推进方法： 1、业务驱动：业务驱动： 利用公共卫生项目要求和经费，提高档案采集数据质量。利用公共卫生项目要求和经费，提高档案采集数据质量。 利用分级诊疗、远程诊疗等业务创新，促进档案信息交互与利用分级诊疗、远程诊疗等业务创新，促进档案信息交互与共享。共享。 2、系统支持：系统支持： 业务人员应用：医
20、疗与预防流程整合，分级诊疗中档案信息业务人员应用：医疗与预防流程整合，分级诊疗中档案信息传递与调阅，远程医疗中病历和检查结果交互。传递与调阅，远程医疗中病历和检查结果交互。 管理层的监管：区域平台开发上传数据质量监控功能，卫生管理层的监管：区域平台开发上传数据质量监控功能，卫生局定期公布各机构上传数据质量情况，督促整改。局定期公布各机构上传数据质量情况，督促整改。 3、管理措施：管理措施： 要求机构定期上报业务统计报表，依据报表数据考核实际业要求机构定期上报业务统计报表，依据报表数据考核实际业务数据上传情况。务数据上传情况。 各机构指定专人负责数据上传，卫生局定期组织讨论，分析各机构指定专人负
21、责数据上传，卫生局定期组织讨论，分析档案数据采集中的问题，探讨解决方法。档案数据采集中的问题，探讨解决方法。如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 区域平台档案数据整合难点：区域平台档案数据整合难点： 1、居民身份识别：、居民身份识别： 居民就诊不带卡，各业务系统中身份识别码不一致，居民就诊不带卡，各业务系统中身份识别码不一致，平台收集的数据无法关联到一个人的档案里。平台收集的数据无法关联到一个人的档案里。 2、一次业务事件的数据不完整：、一次业务事件的数据不完整： 门诊有挂号无就诊，有就诊无诊断，有检查申请无结门诊有挂号无就诊，有就诊无诊断，有检查申请无结果。果。 3、业务数据
22、不规范不标准：、业务数据不规范不标准： 基层诊断好多霍乱，农村老人学历是研究生基层诊断好多霍乱，农村老人学历是研究生如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 统一居民唯一身份识别：统一居民唯一身份识别： 身份证号，关联健康档案号身份证号，关联健康档案号/健康卡号健康卡号/医保号医保号/电话，电话，提供多种身份验收方式，姓名、电话、住址等查询，提供多种身份验收方式，姓名、电话、住址等查询，手机虚拟卡。业务操作规范要求，有考核机制手机虚拟卡。业务操作规范要求，有考核机制 加大向居民的宣传力度，有身份识别介质的，提供多加大向居民的宣传力度，有身份识别介质的，提供多种便民措施，自助挂号交费
23、，档案查阅，预约，消息种便民措施，自助挂号交费，档案查阅，预约，消息接收。接收。 平台整合档案信息推进应用：平台整合档案信息推进应用： 促进档案应用：如：转诊有唯一标识，上级医生可看到档促进档案应用：如：转诊有唯一标识，上级医生可看到档案，上级医院的诊疗数据能归入档案。案，上级医院的诊疗数据能归入档案。 加强业务条线之间的合作，如：二级医院慢性病诊断居民加强业务条线之间的合作，如：二级医院慢性病诊断居民，推送给责任医生；传染病诊断的居民推送给公共卫生及，推送给责任医生；传染病诊断的居民推送给公共卫生及卫生监督机构。卫生监督机构。如何有一份动态完整的档案？如何有一份动态完整的档案？ 业务数据完整
24、规范采集的推进方法：业务数据完整规范采集的推进方法： 1、门诊、门诊/住院医生工作站信息采集住院医生工作站信息采集 业务规范：必须录入诊断和主要症状才能开立处方业务规范：必须录入诊断和主要症状才能开立处方/检查等医检查等医嘱，嘱， 系统支持：无诊断无症状不能保存。诊断是传染病立即要求系统支持：无诊断无症状不能保存。诊断是传染病立即要求填报传染病卡。填报传染病卡。 院内系统统计分析，定期通报，与绩效考核挂钩。院内系统统计分析，定期通报，与绩效考核挂钩。 2、上传数据完整性、上传数据完整性 上传数据要求：二级及以上医院：每天晚上自动上传当天门上传数据要求：二级及以上医院：每天晚上自动上传当天门诊数
25、据和出院患者数据诊数据和出院患者数据 平台对上传数据进行一次完整业务校验：有挂号必须有诊疗平台对上传数据进行一次完整业务校验：有挂号必须有诊疗数据，有入院必须有出院记录。数据，有入院必须有出院记录。 将医院统计数据与上传平台业务数据的统计结果比对，定期将医院统计数据与上传平台业务数据的统计结果比对，定期公布。公布。如何用好档案？如何用好档案？ 档案应用对象：居民、全科医生、临床医生、公卫医档案应用对象：居民、全科医生、临床医生、公卫医生、管理人员生、管理人员 不同的对象需求不同，系统要方便应用不同的对象需求不同，系统要方便应用 平台建立档案数据索引：平台建立档案数据索引： 按事件发生时间、地点
26、、类型、疾病诊断，建立档案的索引按事件发生时间、地点、类型、疾病诊断，建立档案的索引和摘要和摘要 健康档案的展示形式：可以按多种方式排序，方便使健康档案的展示形式：可以按多种方式排序，方便使用者查看用者查看 按事件发生时间倒排序按事件发生时间倒排序 按事件类型排序：门诊、住院、慢病、计免按事件类型排序：门诊、住院、慢病、计免 按疾病诊断排序按疾病诊断排序 按不同等级医院就诊排序按不同等级医院就诊排序 按健康异常信息排序按健康异常信息排序如何用好档案？如何用好档案？ 管理规范业务应用，技术支持应用推进：管理规范业务应用，技术支持应用推进： 医生诊疗中必须调阅，用档案调阅人次在就诊人次的医生诊疗中
27、必须调阅，用档案调阅人次在就诊人次的占比考核机构和医生。占比考核机构和医生。 家庭医生定期查阅档案，给出阶段性评估，考核对签家庭医生定期查阅档案，给出阶段性评估，考核对签约居民的档案调阅次数。约居民的档案调阅次数。 建立对外的网站，记录居民访问网站的人次，档案的建立对外的网站，记录居民访问网站的人次，档案的个人访问率。个人访问率。 定期给居民发放电子定期给居民发放电子/纸质健康评估报告，基于档案提纸质健康评估报告，基于档案提供各种服务，提高居民获得感。供各种服务，提高居民获得感。信息管理部门的支持信息管理部门的支持 省信息中心将收集各地的建议，组织主要的几家软件公司省信息中心将收集各地的建议，组织主要的几家软件公司，讨论系统需求，撰写系统功能规范和数据标准，提供给，讨论系统需求，撰写系统功能规范和数据标准，提供给各地信息中心，作为软件招标和开发的参照，并增加到对各地信息中心，作为软件招标和开发的参照，并增加到对各地信息化建设工作的考评中。各地信息化建设工作的考评中。 2015国家公卫项目新增内容：结核病患者管理国家公卫项目新增内容：结核病患者管理 国家考评要求的业务规范和流程国家考评要求的业务规范和流程 创新的管理方法创新的管理方法电子健康档案的管理与应用电子健康档案的管理与应用 业务是根本业务是根本 管理是保证管理是保证 技术是工具技术是工具谢谢！谢谢！
