1、病情观察病情观察 病情观察-即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。u 为诊断、治疗、护理提供科学依据为诊断、治疗、护理提供科学依据u 判断疾病的发展趋势和转归判断疾病的发展趋势和转归u 了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应u 防止病情恶化，挽救生命防止病情恶化，挽救生命一、病情观察的意义一、病情观察的意义一、病情观察的意义一、病情观察的意义勤巡视勤巡视勤观察勤观察勤询问勤询问勤思考勤思考勤记录勤记录五勤五勤: :扎实的医学知识严谨的工作作风一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力“五勤”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二
2、、护士应具备的素质二、护士应具备的素质如患者全身的状态，意识如患者全身的状态，意识状态，面部表情，姿势体状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量等。排泄物的性状、数量等。听患者发出的声音，如咳听患者发出的声音，如咳嗽；听患者心音、心率、嗽；听患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等呼吸音、肠鸣音等触及患者体表的温度、湿触及患者体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感软硬度、移动度和波动感等。等。了解被检查部位脏器的大了解被检
3、查部位脏器的大小、形状、位置及密度，小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。有无腹水及腹水的量等。嗅患者的气味，如来自皮嗅患者的气味，如来自皮肤、黏膜呼吸道、胃肠道肤、黏膜呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排以及分泌物、呕吐物、排泄物等。泄物等。视诊听诊触诊叩诊嗅诊三、病情观察的方法三、病情观察的方法视诊听诊腹部叩诊触诊一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察其他方面的观察四、病情观察的内容四、病情观察的内容（一）一般情况（一）一般情况1.发育与体型（发育与体型（development and
4、 habitus）巨人症巨人症巨人症？巨人症？（一）一般情况（一）一般情况2.饮食与营养状态饮食与营养状态（diet and nutrition）（1 1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等（一）一般情况（一）一般情况2.饮食与营养状态饮食与营养状态（diet and nutrition）（2 2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况肌肉的发育情况（一）一般情况（一）一般情况2.饮食与营养状态饮食与营养状态（diet and nutrition）（2 2）营养状态：皮肤光泽度、
5、弹性、毛发、皮下脂肪、）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况肌肉的发育情况甲亢面容甲亢面容肝病面容肝病面容（一）一般情况（一）一般情况3.面容与表情面容与表情（facial features and expression）u 主动体位主动体位（active position）u 被动体位被动体位（passive position）u 强迫体位强迫体位（compulsive position）（一）一般情况（一）一般情况4.体位（体位（position）常见体位有几种？常见体位有几种？（一）一般情况（一）一般情况5.姿势与步态（姿势与步态（posture and gait
6、）（一）一般情况（一）一般情况6.皮肤与粘膜（皮肤与粘膜（skin and mucosa） （二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 1.体温体温2.脉搏脉搏3.呼吸呼吸4.血压血压正常值各为多少？正常值各为多少？60100次次/分分腋：腋：36.5 口：口：37 肛：肛：37.5 1620次次/分分收缩压：收缩压：90139mmHg舒张压：舒张压：6089mmHg脉脉 压：压：3040mmHg体 温（Temperature）n 体温，应观察温度高低、热型体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。及其伴随症状。n 若体温低于若体温低于3535，或突然升高，或突然升高达达4040以上，提示病情严重
7、。以上，提示病情严重。脉 搏（Pulse）n 脉搏，应观察频率、节脉搏，应观察频率、节律和强弱。律和强弱。n 如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/min，或多于或多于140140次次/min /min ，出，出现间歇脉、脉搏短绌，现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。均说明病情有变化。 呼 吸（Breathe）n 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。困难、呼吸道梗阻等。n 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。吸或潮式呼吸。n 成人呼吸频率超过成人呼
8、吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。血 压（Blood pressure）n 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。n 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。n 若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持以上，或收缩压持续低于续低于90mmHg (12.0Kpa) 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为以下或血压时高时低，均
9、为异常的表现。异常的表现。意识状态 是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识障碍 是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）嗜睡嗜睡 程度最程度最轻。轻。 持续睡持续睡眠，醒眠，醒后能正后能正确回答确回答问题。问题。意识模糊意识模糊 程度较程度较嗜睡深嗜睡深 定向障定向障碍。碍。昏睡昏睡 熟睡状熟睡状态，不态，不易唤醒。易唤醒。醒时答醒时答话含糊话含糊或答非或答非所问。所问。昏迷昏迷 最严重最严重 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻l 持续睡眠
10、状态持续睡眠状态l 可被轻度刺激或语言唤醒可被轻度刺激或语言唤醒l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝醒后能正确回答问题，但反应迟钝l 停止刺激后又入睡停止刺激后又入睡（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）l 程度较嗜睡深程度较嗜睡深l 对时间、地点、人物对时间、地点、人物定向力发生障碍定向力发生障碍l 思维和语言不连贯思维和语言不连贯l 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱意识模糊意识模糊（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）昏昏 睡睡l 较严重较严重的意识障碍的意识障碍l 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒l
11、 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒下可被唤醒l 醒时答话含糊或醒时答话含糊或答非所问答非所问l 停止刺激后很快又入睡停止刺激后很快又入睡（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失意识大部分丧失l 无自主运动无自主运动l 声、光刺激声、光刺激无反应无反应l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应l 各种反射可存在各种反射可存在l BP、P、R无无明显改变，可有大小便异常明显改变，可有大小便异常（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失丧失l 对各种刺激对各种刺激全无反应全
12、无反应l 深浅反射均深浅反射均消失消失l BP、P、R有有改变，大小便异常改变，大小便异常（三）意识状态（三）意识状态（consciousness）评估方法评估方法根据语言反应，根据语言反应，了了解思维、反应、情解思维、反应、情感活动、定向力感活动、定向力根据神经反射，如根据神经反射，如瞳孔对光反射、角瞳孔对光反射、角膜反射、对强刺激膜反射、对强刺激的反应、肢体活动。的反应、肢体活动。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分量表（量表（GCSGCS），包），包括睁眼反应、语言括睁眼反应、语言反应和运动反应。反应和运动反应。观察意识障碍程度的方法观察意识障碍程度的方法 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反
13、应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说
14、明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好GCSGCS评分（昏迷评分）评分（昏迷评分）患者睁不开眼患者睁不开眼气管切开或插管气管切开或插管言语障碍言语障碍眼睑水肿或者面部骨折患者眼睑水肿或者面部骨折患者睁眼反应无法监测，用睁眼反应无法监测，用C代代替评分，如替评分，如ECV5M6，总分，总分表示表示11C，C是闭眼（是闭眼（Closed)的缩写。的缩写。语言无法监测。用语言无法监测。用T代替评分代替评分，如，如E4VTM6，总分表示，总分表示10T，T是气管切开或气插缩写。是气管切开或气插缩写。无法言语，用无法言语，用D代替
15、评分。代替评分。如如E4VTM6，总分总分表示，总分总分表示10D，D是言语障碍的缩写是言语障碍的缩写,也有人用也有人用a，a表示失语（表示失语（aphasia)的缩写。的缩写。l 大小与对称性大小与对称性l 形状形状l 对光反应对光反应（四）瞳孔（四）瞳孔？形状正常瞳孔圆形正常瞳孔圆形异常形状：椭圆形见异常形状：椭圆形见于青光眼；不规则状于青光眼；不规则状见于巩膜粘连。见于巩膜粘连。大小对称性正常直径正常直径2-2-5mm,5mm,双侧等双侧等大、等圆大、等圆异常大小：单侧缩小异常大小：单侧缩小（d2mmd2mm）见于小脑幕裂）见于小脑幕裂孔疝早期；双侧缩小见孔疝早期；双侧缩小见于有机磷农药
16、（针尖样于有机磷农药（针尖样瞳孔）、氯丙嗪、吗啡瞳孔）、氯丙嗪、吗啡中毒；单侧变大见于小中毒；单侧变大见于小脑幕切迹疝；双侧散大脑幕切迹疝；双侧散大见于颅内压增高、颅脑见于颅内压增高、颅脑损伤、濒死状态。损伤、濒死状态。对光反应正正常时收到光刺激后立即常时收到光刺激后立即缩小，移开光源后迅速缩小，移开光源后迅速复原复原对光反应消失：见对光反应消失：见于危重或深昏迷患于危重或深昏迷患者者（四）瞳孔（四）瞳孔心理状态是指人在某一时刻的心理活动水平。你快乐你快乐OROR悲伤？悲伤？（五）心理状态（五）心理状态急诊手术患者心急诊手术患者心理状态：恐惧焦理状态：恐惧焦虑心理、悲观失虑心理、悲观失望心理、
17、行为改望心理、行为改变变文献文献显示显示中国青年急性心中国青年急性心肌梗死心理状态：肌梗死心理状态：紧张恐惧、否认紧张恐惧、否认排次、过于乐观、排次、过于乐观、陌生分离、自卑陌生分离、自卑悲观、过分依赖悲观、过分依赖手术手术担忧担忧一般心理状态特殊心理状态患者心理状态特殊检查和治疗后的观察特殊检查和治疗后的观察 特殊检查：对于未明确诊断的患者所做的常规或专科检查。如冠状动脉造影、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等。重点掌握检查前后注意事项，密切观察生命体征、倾听患者主诉，防止并发症发生。（六）特殊观察（六）特殊观察特殊药物治疗患者的观察：疗效、副作特殊药物治疗患者的观察：疗效
18、、副作用及毒性反应用及毒性反应 止痛药：患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，使用间隔（具成瘾性药物） 化疗药物：全身反应和局部反应（如静脉炎、局部组织坏死等）睡眠 睡眠可使精力、体力得到恢复，有助于维持健康，促进疾病恢复。观察影响患者睡眠的因素及个人睡眠习惯自理能力 有助于对患者进行针对性护理，还可协助分析患者疾病状况。可通过量表来测定。（七）其他（七）其他观察每天需要睡眠时间、就观察每天需要睡眠时间、就寝时间、午睡时间、睡眠习寝时间、午睡时间、睡眠习惯、入睡持续时间、睡眠深惯、入睡持续时间、睡眠深度、是否打鼾、夜间醒来情度、是否打鼾、夜间醒来情况、睡眠中异常情况、睡眠况、睡眠中异常情况、
19、睡眠效果、睡眠药物的使用情况效果、睡眠药物的使用情况。（一）（一） 危重患者危重患者1. 特点：特点：五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点u 病情重病情重u 复复 杂杂u 变化快变化快（一）（一） 危重患者危重患者2. 重点观察：重点观察：u 生命体征生命体征u 意识状态意识状态u 呼吸道通畅情况呼吸道通畅情况五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点气道管理气道管理气道管理气道管理保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅如肺部分泌物较多如肺部分泌物较多，病情许可下可处，病情许可下可处于引流体位于引流体位n 选择原则选择原则: :宁大勿小宁大勿小, ,宁长勿短宁长勿短n 长度长度: :门齿到下颌
20、角门齿到下颌角或耳垂或耳垂n 宽度宽度: :能接触能接触2-32-3颗上颗上颌和下颌牙齿为宜颌和下颌牙齿为宜口咽通气道护理要点：护理要点：1 1）保持呼吸道通畅：妥善固定外端；及时清除分泌物防气道梗阻和）保持呼吸道通畅：妥善固定外端；及时清除分泌物防气道梗阻和误吸。误吸。2 2）预防并发症：）预防并发症：a.a.误吸致吸入性肺炎（侧卧位或平卧头侧位）误吸致吸入性肺炎（侧卧位或平卧头侧位） b.b.口腔压伤（口腔压伤（2323小时更换位置，湿润唇部）小时更换位置，湿润唇部） c.c.口腔卫生（口腔卫生（4646小时口腔冲洗，每日更换）小时口腔冲洗，每日更换） 口咽通气管放置方法口咽通气管放置方法
21、选择大小选择大小解释解释头后仰体位头后仰体位 分开上下唇置口咽通气（弯头朝分开上下唇置口咽通气（弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部，末端将舌根与咽后壁分开下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部，末端将舌根与咽后壁分开( (咽弯曲部分向上咽弯曲部分向上, ,到咽后壁到咽后壁180180旋转旋转) )，使下咽部到声门的气道通，使下咽部到声门的气道通畅（必要时先局麻）畅（必要时先局麻） 测试气道通畅度（观察胸壁运动幅度和两测试气道通畅度（观察胸壁运动幅度和两肺呼吸音）肺呼吸音） 固定固定口咽通气道怎样加湿？怎样加湿？n 气道内滴药气道内滴药n 雾化吸入湿化法雾化吸入湿化法重视消毒重视消毒n 湿纱布
22、覆盖法湿纱布覆盖法n 加热型湿化器湿化加热型湿化器湿化n 温湿交换器温湿交换器n 气泡式湿化器湿化气泡式湿化器湿化n 空气湿化空气湿化 n 保证充足的液体入量保证充足的液体入量 痰液如米汤或泡样， 吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留 吸痰后有少量痰液在 玻璃管内壁上滞留， 易被水冲洗干净 黏稠、黄色，有大量 痰液在玻璃管内壁上滞 留，不易被水冲洗干净湿化标准的判断 湿化过度湿化满意湿化不足 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其气道分泌物的引流排出。其原则是将病变原则是将病变部位放在高位部位放在高位，使引流支气管的开口方向，使引流支气管的开口
23、方向向下。向下。 体位引流体位引流分泌物吸引胸部叩拍胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出分泌物松解排出v扣拍：扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率1 1次次/ /sv振动：振动：1、双手掌交叉重叠双手掌交叉重叠(类似心肺复苏时类似心肺复苏时)，间歇施，间歇施 加一定压力振动频率加一定压力振动频率1015次次/s，呼气时振动呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用排痰仪：呼吸时连续应用咳嗽训练咳嗽训练咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术v有效咳嗽
24、技术：有效咳嗽技术：坐位或立位，上身略前倾坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸缓慢深吸气，屏气，张口连咳气，屏气，张口连咳3声声( (可用手按压上腹可用手按压上腹，帮助咳嗽帮助咳嗽)，停止咳嗽，余气呼出。停止咳嗽，余气呼出。v用力呼吸技术：用力呼吸技术：由由12次逐渐加深的用力呼气组成，接次逐渐加深的用力呼气组成，接着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸。着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸。（二）（二） 新入院病人新入院病人1. 初步估计病情的轻重初步估计病情的轻重 确定重点观察的内容确定重点观察的内容2. 潜在或继发病症潜在或继发病症3. 心理状态心理状态五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点（三）（
25、三） 手术前后患者手术前后患者1.术前观察术前观察 u 生命体征生命体征u 有无炎症有无炎症u 心理状态心理状态五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点2.术后观察术后观察 u 严密观察生命体征严密观察生命体征u 麻醉恢复情况麻醉恢复情况u 引流情况引流情况u 伤口伤口u 其它其它（三）（三） 手术前后患者手术前后患者五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点（四）（四） 小儿患者小儿患者u 抵抗力低抵抗力低u 病情变化快病情变化快u 易恐惧易恐惧u 表达表达能力差能力差1. 特点：特点：五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点（四）（四） 小儿患者小儿患者u 精神状态精神状态u 饮
26、食量饮食量u 大小便的性状、颜色大小便的性状、颜色u 啼哭的声音啼哭的声音2.重点观察：重点观察：五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点1. 症状、体征不典型的病情症状、体征不典型的病情 2. 有无脑、心血管意外的发生有无脑、心血管意外的发生 3. 并发症并发症 4. 心理问题心理问题 （五）（五） 老年人老年人五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点1. 副反应副反应2. 并发症并发症3. 治疗后的效果治疗后的效果（六）（六） 作特殊检查或药物治疗的患者作特殊检查或药物治疗的患者五、各类患者的观察重点五、各类患者的观察重点（一）一般病情变化后（一）一般病情变化后1. 及时告知医生及
27、时告知医生2. 给予适当的处理给予适当的处理3. 详细记录详细记录六、观察后的处理六、观察后的处理（二）重要病情变化后（二）重要病情变化后1. 及时告知医生及时告知医生2. 严密观察、安抚病人严密观察、安抚病人3. 准备急救用品准备急救用品六、观察后的处理六、观察后的处理（三）病情紧急变化后（三）病情紧急变化后1.立即抢救立即抢救V=Ventilation 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 I=Infusion 维持有效循环维持有效循环 G=Guardianship 观察伤情变化观察伤情变化 C=Control bleeding 控制活动性出血控制活动性出血 F=Following 密切配合医师进行诊断性操作密切配合医师进行诊断性操作 VIGCF六、观察后的处理六、观察后的处理（三）病情紧急变化后（三）病情紧急变化后1.立即抢救立即抢救2.不能离开病人，勿惊慌失措不能离开病人，勿惊慌失措3.另请一人速去通知医生和有关人员另请一人速去通知医生和有关人员4.详细记录详细记录六、观察后的处理六、观察后的处理监护有效开启监护有效开启报报 警警连接连接正常值正常值必须开启。必须开启。级别分为：黄、橙级别分为：黄、橙、红、红导联线、血氧饱和导联线、血氧饱和度夹、特殊连接必度夹、特殊连接必须连接完好。须连接完好。根据病情设置报根据病情设置报警值的区间警值的区间
