1、.消化内镜诊疗镇静麻醉消化内镜诊疗镇静麻醉麻醉科麻醉科 李芸芸李芸芸.消化内镜诊疗镇静麻醉的定义及目的消化内镜诊疗镇静麻醉的定义及目的消化内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。.消化内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证消化内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证适应证1所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静麻醉的患者。2对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3操作时
2、间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiography，ER-CP)、超声内镜 (cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术 (endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术 (peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。4一般情况良好，ASA I 或级患者。5处于稳定状态的 ASA或级患者，可酌情在密切监测下实施。.禁忌证1
3、有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。2ASA V 级的患者。3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。5无陪同或监护人者。6有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。.相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3有药物滥
4、用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。.消化内镜诊疗镇静麻醉的操作流程镇静麻醉前访消化内镜诊疗镇静麻醉的操作流程镇静麻醉前访视与评估视与评估在进行消化内镜诊疗镇静麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：1麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停 (OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的
5、情况。. 2患者知情告知 应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。.消化内镜诊疗镇静麻醉前准备消化内镜诊疗镇静麻醉前准备1消化内镜诊疗镇静麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。2一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁剂。3如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。4口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽
6、部表面麻醉。5当日实施麻醉的主管医师应当对镇静麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。消化内镜诊疗镇静麻醉的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮 (810 Lmin，35 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。.根据消化内镜的诊疗目的和镇静麻醉深度的需求，根据消化内镜的诊疗目的和镇静麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法可采用下列不同的麻醉或镇静方法1咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 12 mg（或小于 0.03 mg/kg），12 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0
7、.020. 03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。2芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量 50100 g，每 25 分钟追加 25 g; 应用舒芬太尼时，初始负荷剂量 510 )g，每 2N5 分钟追加 2-3 g；直至达到理想的轻、中度镇静水平。.3. 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.52.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛
8、即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加 0. 2-0.5 mg/kg，也可持续泵注 610 mg kg-1h-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。.4成人可预先静注咪达唑仑 1 mg 和（或）芬太尼 3050 g 或舒芬太尼 35 g，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚 12 mg/kg 或依托咪酯 0.20.3 mg/kg; 如果
9、选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1. 52 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0. 20.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚 (6 10 mgkg-h-l) 或依托眯酯(10 gkg-1min-l)。诊疗过程中应维持良好的镇静麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。.5.15 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射 3
10、-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 23 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。.6对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定 0. 21 g/kg(1015min) 后，以 0.20.8gkg-1h-l 维持；可复合瑞芬太尼 0. 10.2 g.kg-1.min-l，以加强镇痛作用。.7对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时
11、，宜选用常规气管内插管全身麻醉。值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。.镇静麻醉中及恢复期的监护镇静麻醉中及恢复期的监护镇静麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。.1心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约 90% 的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静麻醉期间必须严密监护心电图。2呼吸监测 应密切监测患者呼
12、吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。3血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔 35 分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静麻醉深度。.4脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏
13、血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能己明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。5呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。.镇静麻醉后恢复镇静麻醉后恢复1麻醉恢复室是镇静麻醉结束后继续观察病情、防治镇静麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽己清醒但肌张力恢复不满意的患者
14、均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。2观察指标包括患者血压，心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。3严密监护，确保不发生坠床。4离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院一般情况下，如果评分超过 9 分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。5告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图 1）。.常见消化内镜诊疗的镇静麻醉常见消化内镜诊疗的镇静麻醉消化内镜诊疗的镇静麻醉适用于胃
15、镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。胃镜诊疗的镇静麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。.成人静脉注射 1040 mg 丙泊酚与
16、1g/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。.结肠镜诊疗的镇静麻醉结肠镜诊疗的镇静麻醉结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。成人静脉注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪
17、达唑仑 (12 mg) 和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼(35g)，均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量 (12 mg/kg)，诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。.特殊人群消化内镜的镇静麻醉特殊人群消化内镜的镇静麻醉老年患者 老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托
18、咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。儿童 儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于患儿消化内镜诊疗。.妊娠及哺乳期妇女 消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、
19、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为 FDA 分级 D 级药物。早孕期（最初 3 个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为 D 类药物，但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮托类药物，但在早孕期应尽量避免使用。肝功能异常患者 静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。.高血压病
20、患者 内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在180110 mm Hg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的 20% 为宜。如血压较原来水平降低 25%，即应视为低血压；如降低 30% 则应认为是显著的低血压。镇静麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。.心脏病患者麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。镇静
21、麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。常见并发症及处理.麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件，还应积极防治镇静麻醉期间可能的意外和并发症。1. 呼吸抑制 镇静麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管 r50i；同时应增加吸氧流量或经麻醉面
22、罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于 85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。.反流与误吸镇静麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，
23、使其低于食管下端括约肌阻力；保护气道等。当 EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。.2. 血压下降 患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素 25100 g 或去甲肾上腺素 48g，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静
24、脉注射麻黄碱 515 mg。对于操作时间较长、深度镇静麻醉的患者应常规预防性补充液体。坠床坠床是消化内镜镇静麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。.3. 心律失常 内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于 50 次分，可酌情静脉注射阿托品 0. 20.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素 0. 020.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。4. 心肌缺血 消化内镜操作无论是否采取镇静麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧
25、可以显著减少 ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。.5. 其他内镜诊疗并发症 内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。.消化内镜镇静麻醉的安全管理及注意事项消化内镜镇静麻醉的安全管理及注意事项镇静麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静麻醉，完善知情告知相关文件。镇静麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。镇静麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
