1、消化内镜检查的麻醉无痛无痛 从地狱到天堂从地狱到天堂病人的健康状况就像黑匣子病例 -1 患者，男，65y，中等身材，高血压、胃肠炎病史，余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查 术前BP、SPO2波形均无特殊 予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg诱导 肠镜进镜不顺利，历时30多分钟才进到回盲部，此时丙泊酚总量已达350mg 正准备退镜， SPO2波形出现异常 给予阿托品0.5mg iv.，3min内退镜 继续观察患者，5min后苏醒，无诉胸闷不适心电图诊断 1、窦性心律 2、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导 3、I度房室传导阻滞 4、不完全性右束支传导阻滞麻醉会诊 麻醉门诊会诊
2、 主麻医师再次确认10会诊内容 基础疾病 禁饮禁食时间 气道评估窦缓，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、OSAS请放置鼻咽通气道11消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证 1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者 2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术 4. 一般情况良好，ASA 级或级患者 5. 处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施13消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症 1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者 2. ASA 级的患者 3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系
3、统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等 4. 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留 5. 无陪同或监护人者 6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2. 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等） 3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者我们的细
4、则 麻醉相对禁忌症： （可改为镇静镇痛） 脑出血、脑梗塞1年以上 甲减 哮喘缓解期 胃食道手术史，胸腔胃 血钾3.0-3.5mmol/L 房颤心室率不快 左束支完全传导阻滞 感冒咳嗽 高龄（75y） 困难气道 麻醉绝对禁忌症： 无人陪同 脑出血、脑梗塞1年以内 肺栓塞 肝功能Child C级以上 心梗6个月内 下肢深静脉栓子形成 甲亢未控制 哮喘急性发作期 我们常常碰到的问题病例 -2 肥胖18第一个问题 呼吸抑制原因 气道狭窄 药物副作用 胃镜占据了本来就狭窄的气道 胃镜进入时加重舌根后坠 胃镜占据了口腔，不易管理气道处理打开胸廓麻醉机的设置 氧流量6L/min 潮气量500mL、呼吸频率1
5、5次 -便于单人机控面罩给氧 注意APL阀的设置去氮给氧用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到90%以上）静脉麻醉药物选择镇静催眠类丙泊酚咪达唑仑依托咪酯阿片类镇痛药舒芬太尼芬太尼依托咪酯与丙泊酚混合液 比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml 体积比：1:2 年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例 优点 注射痛少见 呼吸抑制减轻 血流动力学影响小依依丙年龄大年龄轻什么样的麻醉深度最为适宜？ 胃镜肠镜 胃镜恰到好处 太深呼吸
6、抑制 太浅 呛咳 面罩掉落，手臂肌张力减弱 打个哈欠27鼻咽通气道 诱导后插入 注意：鼻出血28连接麻醉机手动通气第二个问题 呛咳原因 麻醉太浅 胃镜刺激声门 胃底液体反流31麻醉前准备 头高脚低位 适当的麻醉深度 进镜时帮忙托下颌，减少进入食道时的刺激发生呛咳时的处理 麻醉前头高脚低位 先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃底液体，减少充气 独立吸引器吸引口咽部液体 加深麻醉(不推荐)33程序化管理复苏麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻咽通气道选择药物托下颌抽干胃底的胃液胃镜检查摘除咬口侧卧，头高脚低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度离院标准禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛胃
7、胃镜镜麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻咽通气道选择药物侧卧SPO2, BP丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度复苏离院标准肠镜检查禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛肠肠镜镜麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻咽通气道选择药物托下颌抽干胃底的胃液胃镜检查摘除咬口侧卧，头高脚低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度复苏离院标准肠镜检查禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛胃胃肠肠镜镜细节决定成败我们坚持：一位患者一个注射器注射痛 药物的PH值 脂肪乳的种类 注射部位选取较粗的静脉注射丙泊酚中加入利多卡因依托咪酯和丙泊酚混合液呃逆呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。二氧化碳潴留二氧化碳潴留高血压 患者精神紧张，血压很高 禁饮禁食，没有吃降压药 平时就没有很好地控制血压麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否平稳的降压选用依托咪酯、咪达唑仑分阶段给药41冠心病 是否做过冠脉造影，是否放置支架 是否服用阿司匹林、波立维、泰嘉、华法令 尽量不用阿托品，加大舒芬太尼剂量谢谢聆听！
