1、气管插管的护理气管插管的护理 ICU 1正常的呼吸功能正常的呼吸功能l通畅的气道l足够的呼吸驱动力l神经肌肉反应能力l完整的胸廓解剖结构l正常的肺实质l咳嗽、叹气和防止误吸的能力2气管插管的作用气管插管的作用l为防止肺误吸提供相对的保护l维持气体交换所需的通畅气道l提供肺与呼吸机连接的途径l建立清除分泌物的通路3插管方法插管方法l经口l经鼻l纤维喉镜l喉罩4经口插管经口插管l优点：直视插管，医生最熟悉，操作简单，设备要求少l缺点：下颌和颈部必须有足够活动性才能保证直视，需要表面、局部或全身麻醉5经鼻插管经鼻插管l优点：头部可保持正中位，无须麻醉，可依靠呼吸音引导非直视插管。当经口插管困难或不可
2、能时（张口受限），可进行。鼻导管不影响下颌骨或口咽部修补手术l缺点：快速插管困难。忙插时必须存在自主呼吸引导。直视插管与经口有相同缺点。插管过程易发生出血。留置插管中，鼻咽部可能变软打折。常并发鼻窦炎和耳炎6气管插管型号气管插管型号根据患者年龄、体型及插管适应证选择经口插管：女性7.0mm 男性8.0mm经鼻插管：女性6.0-6.5mm 男性7.0-7.5mm7气管插管深度气管插管深度l经口：气管插管尖端至上切牙的距离，女性21cm，男性23cml经鼻：从鼻孔开始计算，女性26cm，男性28cml拍摄胸片：插管远端应位于主气管中间，成人应在隆突上约5cm8气管插管的固定气管插管的固定l胶布:注
3、意唇周皮肤l寸带:注意颈后皮肤经口插管每日变换位置，以防压迫致皮肤溃疡，躁动患者应用牙垫更需注意9气管插管患者的护理气管插管患者的护理l呼吸道管理l预防感染l神智观察l呼吸机报警的检测l胃肠道观察l皮肤护理l心理护理10呼吸道管理呼吸道管理l有效吸痰l加强肺部物理治疗l气囊的管理l合理湿化11有效吸痰有效吸痰l吸痰动作应轻稳准快，一次吸痰时间不超过15 s，以免发生低氧血症l吸痰前后吸纯氧3 min，负压33.0-53.1kpal吸痰过程观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质和量、黏稠度l危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰吸氧交替进行12有效吸痰有效
4、吸痰l痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理盐水25 ml冲洗气道，待几次通气后立即吸痰。l吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2l吸痰管插入深度以气管插管或气管切开套管长度再延长1cm为宜。过长易损伤气管黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂阻塞。13肺部物理治疗肺部物理治疗l插管镇静患者的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能及时排出，且由于长期卧床，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。14肺部物理治疗肺部物理治疗l气管插管病人应加强翻身拍背，每2 h翻身叩背1次，使小支气管内痰液由于叩背的震动而松动进入较大支气管，易于排出。叩背时，五指并拢，掌指关节微屈，双手应之下而上，从边缘到
5、中央，中等力量有节律拍打15气囊的管理气囊的管理l气囊：1825mmHg。主要作用是防止上呼吸道分泌物坠积和防止机械通气时漏气，同时对维持气切管的位置也起到了一定的作用(不是主要作用)。16气囊的管理气囊的管理l气囊压力测定l 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法：l 比鼻尖软比口唇硬/硬度如耳廓（感觉差异）l 最小漏气技术充气：最小漏气技术充气：l 充气直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围 l 漏气为止，再从气囊内抽出0.20.3ml气体l 气囊压力表：气囊压力表：l 准确17气囊的管理气囊的管理l常规检测气囊压力：每4小时检测一次l鼻饲前l交接班时l定时放气不推荐18合理湿化合理湿化l气管插管破坏了
6、呼吸道正常的生理模式和防御功能，使过滤功能、加温湿化功能、纤毛运动功能丧失，因而有效的气道湿化非常重要。19合理湿化合理湿化l湿化方法 持续滴注:微量泵4-8ml/h 间隔滴注：每隔10-30 min滴入0.5lmL 雾化吸入 呼吸机湿化器（最好） 人工鼻 20呼吸机湿化器呼吸机湿化器l湿化器温度设置在32-35，气体相对湿度在95 左右，以维持支气管纤毛运动的最佳状态。同时室温保持在20-22 ，湿度为60 一7O 。l避免寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激。呼吸机管道内产生的冷凝水要及时倾倒，避免逆流入呼吸道内引起感染。湿化器内及时添加蒸馏水，避免烧干，湿化器内不能使用生理盐水和药物，以免
7、沉积影响加热。21合理湿化合理湿化l湿化液：无菌蒸溜水和0.45盐水l湿化液的量与温度： 24h总量约200mL 湿化液的温度保持在32-3522合理湿化合理湿化l湿化原则：以痰液稀簿，能顺利吸引出或咳出；套管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。23预防感染预防感染l严格无菌操作l防止误吸l口腔护理l消毒隔离24防止误吸防止误吸l抬高床头1530度；鼻饲时应抬高3045度l鼻饲中及鼻饲后30 60 min内尽量不吸痰及变换体位，以免刺激引起呕吐、误吸。l鼻饲食物的量每餐不宜过多，200300 ml为宜，速度不宜过快，以1530 min喂完为宜，温度在3840，以免冷热刺激而导致
8、胃痉挛造成呕吐误吸。l每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，以防误灌。25口腔护理口腔护理l经口气管插管的患者，因口腔内插管及牙垫占据口腔大部分空间，以及胶布的纵横固定，口腔护理困难。细菌在口腔内迅速繁殖，特别是口腔损伤或口腔分泌物血性时，极易导致口腔感染及下呼吸道感染，这也是呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要致病原因之一 。26口腔护理口腔护理l口腔冲洗可彻底清洁口腔，根据病情2-6小时进行一次。冲洗液可根据口腔pH值进行选择 一般患者用生理盐水或洗必泰 口腔有出血或化脓时，用1.5 的过氧化氢 长期大量应用抗生素者，选用3 的碳酸氢 钠，抑制真菌的生长 27口腔护理口腔护理冲洗方法：一般在患者鼻饲前
9、、扣背后，彻底吸净气管内及口腔内分泌物，床头抬高45度，保证气囊充盈，患者头偏向一侧，口角向下。除去固定气管插管的胶布，1名护士用手固定好气管插管，检查门齿处刻度并记录。移开牙垫，用去针头的2Oml注射器吸取冲洗液，从上口角向下方向对患者的牙齿、舌面及颊部、咽部颚部进行冲洗，另一名护士从下方口角插入吸痰管吸出口腔内液体，如此反复进行直至口腔清洁，用干棉球擦拭口腔28消毒隔离消毒隔离l每日更换湿化溶液l每周更换呼吸机螺纹管l每周更换呼吸机管道l定期做呼吸机管道细菌培养l通风，减少人员流动29神志观察神志观察患者烦躁不安，口唇末梢发绀，说明缺氧l轻度缺氧表现为烦躁l中度缺氧表现为谵妄l重度可引起昏
10、迷30呼吸机管道管理呼吸机管道管理l防止牵拉打折l不可直接置于患者肩部l冷凝水收集器保持最低位置l湿化加温线感应端保持高位31呼吸机报警监测与处理呼吸机报警监测与处理l气道高压报警 呼吸道分泌物过多 气道痉挛 积水过多 管路受压、打折 气道内痰或异物堵塞 患者激动、烦躁l气道低压报警 气囊漏气、充气不足或 破裂 呼吸机管路破裂、断开 或连接不紧 气源不足致通气量下降 设置参数不合适32胃肠道观察胃肠道观察l胃肠胀气：气囊漏气致咽部，进入胃内。常规放置胃管，定时抽吸。气管插管气囊定时充气l长期应用呼吸机患者鼻饲，观察有无消化不良33皮肤护理皮肤护理l使用镇静剂的患者尽可能避免不必要的刺激，减少大翻身次数，翻身时幅度不宜过大；每2 h给患者翻身更换体位1次，肢体保持功能位，定时放松约束带，每班检查皮肤情况。定时帮患者局部按摩，使用气垫床，减轻局部受压，防止剪切力，保持床单整洁干净，预防压疮。34谢谢 谢谢 35
