1、问题 1.（医）成人每日需水量？失水分类？（医）成人每日需水量？失水分类？ 2.（护）电解质？（护）电解质？ 3.（司）急诊科常见的哪种病人容易（司）急诊科常见的哪种病人容易水、电解质紊乱？水、电解质紊乱？ 概述 体液的含量和分布体液的含量和分布 正常人体体液及其组成部分的波动范围正常人体体液及其组成部分的波动范围很小，以保持内环境的相对恒定。新生儿很小，以保持内环境的相对恒定。新生儿占体重的占体重的75%80%，成人为，成人为55%-60%，男性比女性略高男性比女性略高5。细胞膜将体液分为细。细胞膜将体液分为细胞内液胞内液(约占体重的约占体重的35%-40%)和细胞外液和细胞外液(约占体重的
2、约占体重的20%-25%，其中包括血浆占，其中包括血浆占体重的体重的4-5，组织间液占体重的，组织间液占体重的15%-20%) 正常人机体每日水的排出和摄入是平衡的。正常人机体每日水的排出和摄入是平衡的。成人每日需水量约成人每日需水量约15002500ml(生理需生理需要量要量1500ml)，或，或3040ml/kg体重，或按体重，或按每日摄入热量估算每日摄入热量估算1ml/kcal。 摄入量摄入量 排出量排出量摄入水摄入水 食物含水食物含水 7001000 尿尿 6501600 饮水饮水 5001200 粪便含水粪便含水 50100内生水内生水 食物代谢及体食物代谢及体 300 不显性失水不
3、显性失水 肺呼出肺呼出 300 内物质代谢内物质代谢 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 合计合计 15002500 合计合计 15002500*氧化水，每克脂肪、糖、蛋白质氧化产生的水分别为氧化水，每克脂肪、糖、蛋白质氧化产生的水分别为1.07、0.56、0.34ml。 一一体液成分体液成分 （一）体液中的溶质分电解质和非电解质。细胞外液的电解质主要（一）体液中的溶质分电解质和非电解质。细胞外液的电解质主要为为Na、Cl、HCO3；其中；其中Na+含量约为含量约为142mmol/L。细胞内液的。细胞内液的电解质主要为电解质主要为K、HPO42；其中；其中K+含量约为含量约为150mmol/L。（二）液
4、体渗透压（二）液体渗透压血浆渗透压血浆渗透压 mOsm/L或或mOsm/(kg.H2O)=2(Na+K+)+葡萄糖葡萄糖+尿素氮尿素氮(单位均为单位均为mmol/L) 正常范围：正常范围：280310mOsm/L。Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量左右，其含量占总渗透压比例的占总渗透压比例的50%。因此。因此Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素是维持血浆渗透压平衡的主要因素 （三）水的代谢。（三）水的代谢。 1.水的摄入：主要依赖于神经调节。水的摄入：主要依赖于神经调节。 2.水的排出：水的排出：1、抗利尿激素调节、抗利尿激
5、素调节 2、醛固酮系统调节、醛固酮系统调节 3、肾脏调节、肾脏调节 当某些原因破坏了机体的上述调节机制或超过了调节当某些原因破坏了机体的上述调节机制或超过了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常。即内环境紊范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常。即内环境紊乱综合征。乱综合征。水、钠代谢异常 一一水、钠代谢异常是相伴发生的，单纯一项极为少见。水、钠代谢异常是相伴发生的，单纯一项极为少见。临床分为：失水，水过多，低钠血症，高钠血症等数种。临床分为：失水，水过多，低钠血症，高钠血症等数种。 （一）失水（一）失水(water loss)是指体液的丢失，造成体液容量是指体液的丢失，造成体液容量不足。
6、不足。 病因：病因：1、高渗性失水：、高渗性失水： 摄入不足（如昏迷、创伤、拒食、吞咽困难等）；丢失过摄入不足（如昏迷、创伤、拒食、吞咽困难等）；丢失过多多(经肾丢失如糖尿病酮症酸中毒、肾外丢失如高温出汗、经肾丢失如糖尿病酮症酸中毒、肾外丢失如高温出汗、水转入细胞内水转入细胞内)。 2、等渗性失水：、等渗性失水： 经消化道丢失如呕吐和腹泻等；经皮肤丢失如大面积烧伤；经消化道丢失如呕吐和腹泻等；经皮肤丢失如大面积烧伤；组织间液贮积如反复大量放胸腹水。组织间液贮积如反复大量放胸腹水。 3、低渗性失水、低渗性失水 高渗或等渗性失水，在治疗中补充水分过高渗或等渗性失水，在治疗中补充水分过多；多； 过分
7、使用吩噻嗪类、速尿等利尿剂；过分使用吩噻嗪类、速尿等利尿剂； 肾疾患；肾疾患； 肾上腺皮质功能减退等。肾上腺皮质功能减退等。 二二临床表现临床表现（一）高渗性失水：（一）高渗性失水： 轻度：相当体重的轻度：相当体重的2%3% 中度：相当体重的中度：相当体重的4%6% 重度：相当体重的重度：相当体重的7%14%临床出现口渴、皮肤干燥、弹性下降。尿量减少、尿比重增临床出现口渴、皮肤干燥、弹性下降。尿量减少、尿比重增高、心率加快、神经系统症状、休克。血钠高、心率加快、神经系统症状、休克。血钠145mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L。 超过超过15%时低血容量休克等时低血容量休克等
8、（二）等渗性失水和低渗性失水：（二）等渗性失水和低渗性失水： 1等渗性失水时，有效循环血容量不足，出现少尿、口渴，等渗性失水时，有效循环血容量不足，出现少尿、口渴，严重者发生血压下降，甚至休克。但渗透压是正常的。严重者发生血压下降，甚至休克。但渗透压是正常的。 2低渗性失水常于脱水早期即发生有效血容量不足和尿量低渗性失水常于脱水早期即发生有效血容量不足和尿量减少，但无口渴。严重者甚至导致细胞内低渗和细胞水肿。减少，但无口渴。严重者甚至导致细胞内低渗和细胞水肿。根据缺钠程度大致分为根据缺钠程度大致分为 ：（血浆渗透压：（血浆渗透压280mmol/L。）。） 轻度失水轻度失水 血钠血钠130mmo
9、l/L左右，血压可在左右，血压可在100mmHg以以上上中度失水中度失水 血钠血钠120mmol/L左右。血压可在左右。血压可在100mmHg以下，以下，尿中无钠。尿中无钠。重度失水重度失水 血钠血钠110mmol/L左右。血压可在左右。血压可在80mmHg以下以下. 三三诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：病史、临床表现、实验室检查。病史、临床表现、实验室检查。防治：补液总量防治：补液总量 已丢失及继续丢失。已丢失量估算。已丢失及继续丢失。已丢失量估算。病例：男性患者，原体重病例：男性患者，原体重60KG,失水后烦躁、心率失水后烦躁、心率加快，血清钠加快，血清钠152mmol/L(正常为正常为1
10、42mmol/L）。）。现体重现体重57.5KG，估计失水多少？，估计失水多少？1. 根据失水程度：该患者属中度失水，失水相当于根据失水程度：该患者属中度失水，失水相当于体重体重4-6%，约，约2400-3600ml.2. 根据体重减少量：比原体重减少根据体重减少量：比原体重减少2.5KG，故失水，故失水2500ml.3. 根据血钠浓度：适用于高渗性失水根据血钠浓度：适用于高渗性失水丢失量丢失量(ml)现体重现体重K (实测血清钠正常血实测血清钠正常血清钠清钠).K系数男为系数男为4，女为，女为3。57.5*4*(152-142)=2300ml.4. 根据血细胞比容：适用于低渗性失水根据血细胞
11、比容：适用于低渗性失水 丢失量丢失量(ml)(实测血细胞比容正常血细实测血细胞比容正常血细胞比容胞比容)正常血细胞比容正常血细胞比容*体重体重*200 *男男0.48 女女0.42 5. 根据临床症状：轻度体重的根据临床症状：轻度体重的23%；中；中度体重的度体重的46%；重度体重的；重度体重的714%；危；危及生命体重的及生命体重的15%以上。以上。补液种类补液种类高渗液高渗液(0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+5%碳酸碳酸氢钠液氢钠液100ml)、等渗液、等渗液(0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液50
12、0ml+5%碳酸氢钠液碳酸氢钠液100ml) 、低渗液。、低渗液。低渗性失水应注意低渗性失水应注意血钠每小时升高血钠每小时升高0.51.0mmol/L的速度为宜的速度为宜血钠代谢 一.概念： （一）低钠血症（一）低钠血症145mmolL。原因：原因：1.浓缩性高钠血症，即高渗性失水，最常见。浓缩性高钠血症，即高渗性失水，最常见。 2.潴钠性高钠血症，少见。主要因肾排泄钠潴钠性高钠血症，少见。主要因肾排泄钠减少或（和）钠的入量过多所致。可见于右心衰减少或（和）钠的入量过多所致。可见于右心衰竭，肾病综合征，肝硬化腹水，急慢性肾衰竭，竭，肾病综合征，肝硬化腹水，急慢性肾衰竭，库欣综合征，原醛，颅脑外
13、伤和补碱过多等。库欣综合征，原醛，颅脑外伤和补碱过多等。血钠代谢 临床表现及治疗： 高钠血症以神经症状为主，早期可不明显，逐渐出现脑细胞失水表现，如神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥，癫痫样发作，昏迷乃至死亡。 积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多。可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水。同时应用排钠性利尿药，噻嗪类和髓袢利尿剂（速尿）。 血钾代谢钾离子主要生理作用：钾离子主要生理作用：1、维持细胞的正常代谢、维持细胞的正常代谢2、维持机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡、维持机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡3、维持神经肌肉细胞膜的应激性、维持神经肌肉细胞膜的应激性4、维持心肌的正常功能、维持
14、心肌的正常功能 钾缺乏和低钾血症钾缺乏和低钾血症低钾血症（低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低）是指血清钾浓度降低3.5mmol/L。造成。造成低钾血症的主要原因是机体中钾量丢失，称为钾缺乏。低钾血症的主要原因是机体中钾量丢失，称为钾缺乏。病因、分类和发病机制病因、分类和发病机制（一）缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内、血清浓度均减（一）缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内、血清浓度均减少，本质上是钾缺乏。少，本质上是钾缺乏。摄入不足（长期的禁食，少食）摄入不足（长期的禁食，少食） 排出过多排出过多1.胃肠道失钾胃肠道失钾 2.经肾失钾经肾失钾 3.其它途径失钾其它途
15、径失钾（二）（二） 转移性低钾血症，血钾由细胞外转移至细胞内。转移性低钾血症，血钾由细胞外转移至细胞内。1.使用大量葡萄糖；使用大量葡萄糖；2.代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期；代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期；3.周周期性麻痹；期性麻痹；4.使用叶酸、维生素使用叶酸、维生素B12治疗贫血；治疗贫血；5.急性应激状态，导急性应激状态，导致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；6.反复输入冷存洗涤过的反复输入冷存洗涤过的红细胞；红细胞；7.人为的低体温；人为的低体温；8.棉籽油、氯化钡中毒。棉籽油、氯化钡中毒。 （三）稀释性低钾血症，见于水过多或水中毒。（
16、三）稀释性低钾血症，见于水过多或水中毒。低钾血症一一临床表现和诊断：临床表现和诊断：（一）缺钾性低血钾（一）缺钾性低血钾 血清钾血清钾 3.5mmol/L丢钾丢钾10%以上以上一、神经一、神经-肌肉症状肌肉症状 软弱、乏力；肢体软瘫，甚至呼吸困难、窒息。软弱、乏力；肢体软瘫，甚至呼吸困难、窒息。二、循环系统症状二、循环系统症状 多源性期前收缩，房、室性心动过速，室扑、室多源性期前收缩，房、室性心动过速，室扑、室颤，心脏骤停。颤，心脏骤停。三、代谢紊乱三、代谢紊乱 代谢性碱中毒代谢性碱中毒四、中枢神经症状四、中枢神经症状 反应迟钝、嗜睡、昏迷。反应迟钝、嗜睡、昏迷。五、消化系统症状五、消化系统症
17、状 恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。六、泌尿系统症状六、泌尿系统症状 肾损害肾损害（二）转移性低血钾。（二）转移性低血钾。主要为主要为反复发作性软瘫反复发作性软瘫或称周期性瘫痪。突然起病，以双下肢为主，或称周期性瘫痪。突然起病，以双下肢为主，一般可自行缓解。一般可自行缓解。低钾血症 （三）稀释性低钾血症。一般症状不明显，多见于水过多或水中毒时。（三）稀释性低钾血症。一般症状不明显，多见于水过多或水中毒时。防治：防治：补钾量补钾量 1.轻度：钾轻度：钾3.0-3.5mmol/L 。补氯化钾。补氯化钾8.0g（K+100mmol/L）。）。2.中度：钾中度：钾2.5-3.0mm
18、ol/L 。补氯化钾。补氯化钾24g（K+300mmol/L）。）。3.重度：钾重度：钾700ml/日或30ml/h则补钾安全。2.病情严重，又限制补液时，在严密监控下，浓度可提高60mmol/L，应选大静脉或中心静脉插管。3.静脉输入的钾,进入细胞内较为缓慢,平衡时间约15小时或更久,应防止一过性高血钾。4.难治性低钾血症需注意纠正酸中毒和低镁血症。5.补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，注意及时补钙。高钾血症 高血钾症高血钾症(hyperkalemia)是指血清钾浓度升高是指血清钾浓度升高5.5mmol/L。一一. 病因、分类和发病机理病因、分类和发病机理1.钾过多性高钾血症：肾排钾
19、减少；摄钾过多。钾过多性高钾血症：肾排钾减少；摄钾过多。2.转移性高钾血症：细胞破坏；细胞膜转运功能障碍。转移性高钾血症：细胞破坏；细胞膜转运功能障碍。3.浓缩性高血钾症：重度失水、失血、休克。浓缩性高血钾症：重度失水、失血、休克。二二. 临床表现及诊断临床表现及诊断 轻度轻度5.56.5mmol/L；中度；中度6.57.5mmol/L；重度大于；重度大于7.5mmol/L。主要是对心肌的抑制作用。表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可主要是对心肌的抑制作用。表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期，出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、使心脏停搏于舒张期，出现心率减慢、室性期
20、前收缩、房室传导阻滞、室颤及心跳停搏。室颤及心跳停搏。高钾血症三三. 防治防治（一）对抗钾对心脏的抑制作用。（一）对抗钾对心脏的抑制作用。1.乳酸钠和碳酸氢钠。乳酸钠和碳酸氢钠。4%-5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液100-200ml或或11.2%乳酸乳酸钠钠60-100ml。静脉注射，一般数分钟起作用。静脉注射，一般数分钟起作用。2. 钙剂：对抗钾的心肌毒性。钙剂：对抗钾的心肌毒性。10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml加等量加等量25%葡萄糖，缓慢静脉注射。葡萄糖，缓慢静脉注射。一般数分钟起作用。但需多次应用。也可一般数分钟起作用。但需多次应用。也可用用5%氯化钙。氯化钙。3. 葡萄糖和胰岛素
21、：使血清钾转移至细胞内。葡萄糖和胰岛素：使血清钾转移至细胞内。25%-50%葡萄糖液，葡萄糖液，按每按每4克葡萄糖给予克葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。普通胰岛素持续静脉滴注。4. 高渗盐水：其作用与乳酸钠相似。高渗盐水：其作用与乳酸钠相似。3%-5%氯化钠溶液氯化钠溶液100-200ml静脉滴注，效果迅速。但可增加循环血容量，应注意监护心肺功能。静脉滴注，效果迅速。但可增加循环血容量，应注意监护心肺功能。若尿量正常，也可用等渗盐水。若尿量正常，也可用等渗盐水。5. 选择性选择性b b受体激动剂：可促进钾转移至细胞内，如沙丁胺醇等。受体激动剂：可促进钾转移至细胞内，如沙丁胺醇等。（二）促
22、进钾的排出。（二）促进钾的排出。1.经肾排出。可给于高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、经肾排出。可给于高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿剂，但肾衰时效不佳。依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿剂，但肾衰时效不佳。2.经肠排出。阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。可用经肠排出。阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。可用3.透析疗法。透析疗法。（三）减少钾的来源。停止高钾饮食或含钾药物（三）减少钾的来源。停止高钾饮食或含钾药物 。供给高糖高脂饮。供给高糖高脂饮食或采取静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾。食或采取静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾。清除体内积血或坏死组织。避免使用库存血。控制感染，减少细胞清除体内积血或坏死组织。避免使用库存血。控制感染，减少细胞分解。分解。.
