1、肾错构瘤1病 情 简 介 患者王家琴，女，40岁，因“间断左侧腰胀痛1年”由门诊拟“左肾占位” 2012-02-08 收住入院。 患者1年前出现左腰间断胀痛，体检时经B超发现：左肾下极稍强回示占位，2.7*2.2cm，边界清楚，考虑为错构瘤。查CT平扫示左肾下极直径2cm肿块影，CT值36Hu。病程中，患者间断左侧腰痛，劳累后加重。2012-02-08 患者复查B超发现：左肾下极高回声占位，2.7*2.2cm，右肾皮质高回声占位，0.8*0.6cm，考虑为错构瘤。现为求进一步诊治，收入我科。刻下：入院时患者一般情况良好，无明显腰酸腰痛 。2查体 双肾未触及，未及包块，双肾区无压痛，叩击痛阴性，
2、输尿管走行区无按压痛，耻骨上膀胱无充盈，无按压痛。 辅助检查： B超发现：左肾下极高回声占位，2.7*2.2cm。右肾皮质高回声占位，0.8*0.6cm，考虑为错构瘤。（本院 2012-02-08）3住院过程1、患者入院后予以二级护理，测血压bid，入院后完善相关检查，血压平稳，血常规、尿粪常规、凝血检查、生化一、中段尿培养+药敏、腹部CT平扫+增强 、ECT（肾小球滤过率）检查未见明显手术禁忌证，待择期手术治疗。2、2012-02-14在全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术，术后安返病房，带回保留导尿管及左腹膜后引流管各一根。予心电监护、血氧饱和度监测、气压治疗、吸氧prn、禁食、予保留导尿记量及
3、左腹膜后引流管记量。4住院过程3、2012-02-15 患者全麻术后未通气，予穴位按摩，取穴合谷、犊鼻、足三里、内关。4、2010-02-18拔除保留导尿管；2012-02-20拔除左腹膜后引流管。5、现予患者普通饮食，测血压q8h。5定 义肾错构瘤是一种由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌以一定比例组成的良性肿瘤，由于肾基质缺乏脂肪和平滑肌，故通常认为属错构瘤。有20%肾错构瘤合并节结性硬化症，并双侧同时发生，病变较小，常并发癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤等。肾错构瘤以中年女性为多见。 6病因1、过度饮酒，经常进食肥肉、动物内脏、无鳞鱼或蛋黄等人群。 2、工作压力过大，心情烦躁，经常生气的人。
4、3、经常熬夜，想问题过多的人。 7病 机v患者体细胞内存在一种致瘤因子，在正常情况下，处于一种失活状态，正常情况下不会发病，在机体抵抗力下降时，机体内的淋巴细胞、单核吞噬细胞等免疫细胞对致瘤因子的监控能力下降，再加上体内的内环境改变，慢性炎症的刺激、全身脂肪代谢异常的诱因条件下，致瘤因子活性进一步增强与机体的正常细胞中某些基因片断结合，形成基因异常突变，使正常的脂肪细胞与细胞发生一种异常增生现象，导致脂肪组织沉积肾毛细血管的平滑肌组织之间有关，并形成肾脏突出的肿块，形成肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤）。 8临 床 表 现1、体积不大的错构瘤多无病状，常在体检作B超或CT时被发现。 2、体积较大的
5、错构瘤因挤压周围组织和腹腔脏器，引起上腹胀感不适。 3、当肿瘤内出血或肿瘤破裂出血，导致瘤体迅速增大，出现腹痛，严重者可出现失血性休克，需急诊就医。 9诊 断 检 查v主要依靠超声检查和CT扫描诊断。超声检查表现为强回声肿块，腹部回声无衰减。CT扫描常表现为负值，即脂肪组织的特点。 v肾动脉造影显示不规则分布的小动脉瘤，无肾癌常见的动静脉瘘。 10鉴 别 诊 断v肾细胞癌 也表现为腰痛、腰腹部肿块及血尿。但无痛性间隙性肉眼血尿更明显，超声检查往往呈低回声或不均匀回声。肾动脉造影实质期可见肾影增大及造影剂聚集。IVU示肾盂肾盏多有破坏表现。CT可见肾内密度不均、边缘不规则、与周围正常组织分界不清
6、的实质性肿块。11鉴 别 诊 断v肾母细胞瘤 其主要临床表现也为进行性增大的腹部肿块，但多发生于儿童。病情进展迅速且伴恶病质表现，超声检查呈细小散在的低回声光点，IVU示肾盂肾盏有明显破坏或缺失。v多囊肾 腰痛和腰腹部肿块与本病相似，但其病程进展缓慢，血尿、高血压及肾功能损害均较明显。IVU示双肾影增大，边缘不规则，肾盏伸长、变形。CT检查示双肾增大，肾实质内可见多数边缘光滑、大小不等的囊性肿块。12鉴 别 诊 断v腹腔内实质脏器破裂 表现为突发性腹痛、反跳痛及腹肌紧张，因严重出血而导致休克，易与肾错构瘤自发破裂出血相混淆。但出血前已有原发脏器病变，如肝癌等。外伤或剧烈活动常为破裂出血的诱因。
7、无血尿表现，IVU示肾盂肾盏形态正常，超声检查肾脏为正常声像。13治 疗 方 案1、肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤。小肿瘤可长期随访，不作处理。2、如肿瘤大并有增长趋势或伴有疼痛时，可行选择性血管检查肾部份切除或肿瘤单纯切除术。3、两侧肾肿瘤手术时应尽可能多保留肾脏组织。 14腹腔镜下肾部分切除术适应证 与开放性肾部分切除术基本相同，包括:节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石和肾良性肿瘤、孤立肾或功能性孤立肾肾癌以及双侧肾癌者。 15腹腔镜下肾部分切除术禁忌证1、不能耐受麻醉;2、原有出凝血时间异常或有
8、血液系统疾病者;3、伴有心肺脑及全身疾病患者，全身情况差不能耐受手术过程;4、恶性肿瘤已有远处转移;16腹腔镜下肾部分切除术5、近期有不稳定心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑梗死病史;6、有全身、局部或尿路感染未控制者；7、有腹膜炎、肠梗阻或手术部位与周围组织、血管、脏器粘连紧密，不易分离以及以往多次手术粘连严重者。17术后并发症 无论是开放性手术或腹腔镜手术均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰、腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能衰竭、肝功能衰竭、漏尿等并发症。严重者可致患者死亡。 18预 后 1、单侧肾血管平滑脂肪瘤为良性病变，预后良好。2、对于双侧、多发病变及肾功能不全患者，虽经
9、保守治疗，但仍会影响生活质量。3、对于侵犯到多器官，如淋巴、脑、心脏，甚至瘤栓侵犯血管的少数病例，预后取决于受侵犯器官的情况。19术前护理评估健康史：1、全面评估患者的一般情况、健康状况、营养状态、自理能力、认知和感知能力及智力情况。2、全面了解患者的现病史和既往病史，体格检查和常规化验结果，同时还要评估病人的心肺功能、循环功能和肾脏功能及有无药物过敏史。3、评估患者的生活习惯、卫生状况及饮食习惯。4、评估职业、生活环境、家庭状况、经济条件、文化程度、应对能力及心理状态。20术前护理问题术前护理问题焦虑与担心手术预后有关知识缺乏缺乏肾错构瘤有关的疾病知识21护理措施护理措施1、予病人交谈，做好
10、针对性解释及宣教工作。2、介绍康复病例，增强病人对治疗的信心3、各项操作认真仔细，技术熟练。态度和蔼，使病人有安全感和信任感。22术后护理诊断术后护理诊断潜在并发症出血、气胸、感染、坠积性肺炎等潜在引流管不畅血块堵塞有关潜在皮肤完整性受损与长期卧床有关有体温改变的危险与尿路感染有关23术后护理诊断术后护理诊断疼痛与手术创伤有关部分生活自理缺陷与肾部分切除术及术后管道限制有关排尿方式改变留置导尿管有关知识缺乏缺乏肾错构瘤有关的疾病知识焦虑与担心预后有关24术 后 护 理1、泌尿外科常规护理。2、全麻术后护理常规，除密切观察神志、生命体征及病情变化 外，还应注意引流量有无增加，发现出血和休克及早处
11、理。3、密切观察伤口有无渗血情况，准确记录伤口引流量，渗血量多时及时通知医生及时处理。保持引流管通畅，勿牵拉、打折，防止引流管脱出，每日更换引流袋，注意无菌操作。4、密切观察尿液的颜色、性质，准确记录24小时尿量，如无尿或大量血尿，及时通知医生给予处理。25术 后 护 理5、密切观察有无憋气、呼吸困难，若出现呼吸异常及时通知医生并行床旁X线检查，以鉴别有无气胸。6、术后6小时半卧位，协助床上翻身动作，鼓励患者早下床活动，以促进咳痰，防止坠积性肺炎的发生。早下床活动，可以防止下肢深静脉血栓的形成。7、术后3-5天内加强生活护理，做到送饭、送水、送药到床边，协助排便，满足生活所需。8、伤口疼痛时，
12、遵医嘱给予镇痛药并观察用药后的反应。26术 后 护 理9、肾部分切除的患者应遵医嘱变换体位，制定护理活动计划，如有出血需限制活动，并绝对卧床休息。活动流程：抬高床头30 抬高床头45 直立坐90 双腿下垂床边坐位床边站立床边活动室内活动。 活动注意事项：每项活动无心慌、头晕、出虚汗等不适症状后，方可进行下一项活动，并可逐渐增加活动时间。10、饮食护理:术后胃肠功能恢复后开始进流质，次日改为半流饮食或软食，术后3-4日可进普食。如进食后腹胀明显，可行药物治疗，必要时行肛管排气。27出 院 指 导1、1个月内不能做弯腰动作，比如洗脚。术后3-6月不能做弯腰、负重、增加腹压及剧烈运动。2、进食富营养易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅。3、避免手术肾受碰撞。28Thank you ! 臧丽娟 29
