1、血管活性药物的临床应用一、钙通道阻滞药细胞外钙浓度的万分之一细胞内钙极微 药理作用n负性肌力作用较轻,血管选择性较强,对动脉平滑肌舒张作用较大.n主要适应症:高血压病和心绞痛扩血管作用对大小冠脉均有扩张作用减轻心脏后负荷减少心脏作功 对心脏作用抑制心脏收缩力减慢心率及延缓传导作用对心脏代谢的影响临床常用的钙通道阻滞药n维拉帕米n地尔硫卓n硝苯地平 n维拉帕米高血压心律失常肥厚型心肌病心肌缺血和心肌梗塞PSVT减轻后负荷和轻度降低心肌收缩力 n地尔硫卓心律失常心肌缺血和心肌梗塞高血压扩张冠脉血管、减慢心室率 n硝苯地平高血压心绞痛肺动脉高压第二代双氢吡啶型钙通道阻滞药n尼卡地平n尼莫地平n氨氯地
2、平等钙通道阻滞药在麻醉与复苏中的应用n钙通道阻滞药不但用于心血管疾病的治疗,其在麻醉与复苏中的应用也越来越广泛. n(一)抗心律失常 维拉帕米是治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)的首选药物. 剂量0.0750.15mg/kg静注 或0.005mg/(kg.min)静滴 n(二)防治心肌缺血 1, 围术期由于各种原因常导致冠脉痉挛而致心肌缺血. (各种钙通道阻滞要均能扩张冠脉,使冠脉血流增加) 2,钙通道阻滞药能防止心肌缺血后再灌注期过多Ca2+进入心肌细胞内,对心肌有明显保护作用. n(三)抗高血压作用n其降压效果与用药前的血压相关,对正常人血压没有影响. 降压特点舒张外周阻力血管而不减少心
3、排血量舒张肾血管,增加水盐排泄,故不引起水钠潴留不产生体位性低血压,无快速耐药性尤其适用于高血压伴心肌缺血或有支气管哮喘史及COPD的病人钙通道阻滞药在麻醉中控制性降压的应用 只降低高血压患者的血压,对血压正常者无影响 在降压的同时心脑血供并不降低(冠脉和脑血管扩张作用).n特点 本类药物停药时无血压反跳现象. 当血压过低时可通过静脉注射钙剂来拮抗.钙通道阻滞药在脑复苏中的应用n1,防止Ca 2+过多进入细胞内n2,解除脑血管痉挛,改善脑皮质血供钙通道阻滞药与阿片类镇痛的关系n钙通道阻滞药与阿片类药合用有一定的协同作用二、强心药 常用的强心药 强心苷类儿茶酚胺类强心药磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂
4、n强心苷类 药理作用n对心脏的作用1、增强心肌收缩力心肌收缩增强而敏捷相对降低心肌耗氧量增加衰竭心脏的心排血量 2、减慢心率不减慢正常心脏的心率压力感受器敏化交感抑制迷走张力增强对窦房结基本无影响 3、对心肌电生理特性的影响间接作用 减慢窦性节律、延长房室传导兴奋迷走神经直接作用抑制Na+，K+ -ATP酶致离子变化有关 4、对心电图的影响ST段鱼钩状下垂T波双相或倒置P-R间期延长Q-T间期缩短n主要用于充血性心力衰竭的治疗 n毒性反应及其防治1,治疗量与中毒量之间安全范围窄2,诱发因素:1)个体差异 2)年龄 3)心脏疾病4)其他并存疾病5)电解质紊乱6)其他药物的影响 3 临床表现1)心
5、脏反应:主要与细胞内钾丢失有关;室性早搏,心动过缓,传导阻滞.2)心外反应:多与植物神经系统的效应有关.胃肠道反应;神经系统反应;视觉改变3)诊断主要依靠临床表现和ECG 4,预防1)个体化2)纠正诱发因素3)每日监测ECG 4,治疗1)立即停用2)纠正电解质紊乱,缺氧等诱发因素3)对症处理 n儿茶酚胺类强心药 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等肾上腺素 对a受体和b受体均有强大的激动作用，主要表现兴奋心血管，抑制支气管平滑肌和加强代谢。 常用的肾上腺素受体激动药 1，心血管系统（1）心脏 激动心肌、传导系统和窦房结的1受体，从而使心肌收缩力增强、传导加快、心输出量增加 近年发现肾上腺素小剂量主要
6、激动1受体，其正性变力效应很强，甚至在冠脉搭桥手术的病人静滴肾上腺素1030ng/kg/min每搏量较等效剂量的多巴酚丁胺（2.55ug/kg/min)为多，且不增加心率。 （2）血管 小剂量肾上腺素能扩张冠状动脉，改善心脏的血液供应 (3)血压 因剂量和给药途径不同而异 0.51mg 皮下注射 收缩压上升, 而舒张压不变或下降 10ug/min 静脉滴入 (4)其他 对支气管哮喘有较强的治疗作用. 2，临床应用心跳骤停，过敏性休克或类过敏性休克肾上腺素首选多巴胺n小剂量（10 ug/kg/min) 不再增加肾血流及心排血量效应。 n临床应用 低心排综合征，低血压并有少尿及心肌收缩乏力的病人，
7、剂量不宜超过10 ug/kg/min多巴酚丁胺1，B1 B2 产生正性变力效应 剂量的增加2，多巴胺 前负荷增加 剂量的增加多巴酚丁胺 前负荷降低 n磷酸二酯酶抑制剂 也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。氨力农，米力农和依诺昔酮 1，强心苷起效慢，治疗剂量范围窄，容易发生中毒2，儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性，且常引起心律失常不良反应。3，磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用，又有扩血管作用，也有人称之为变力扩血管药 作用机制抑制PDEIII cAMP水解减慢 cAMP n钙增敏剂 作用机制：使Ca2+与肌钙蛋白的亲和力增高，从而提高心肌收缩蛋白对钙的敏感性，增强心肌收缩力。三、肾上
8、腺素受体激动药n肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱、间羟胺、甲氧明、可乐定 n麻黄碱 作用与肾上腺素相似，但有其特点：1，作用弱而持久2，较强的中枢兴奋作用3，既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素4，麻黄碱尚可显著收缩静脉血管，因而回心血量增加。反复用药可出现快速耐受性 n间羟胺1，药理作用与去甲肾上腺素相似，主要激动A-受体 2，其特点1）作用弱而持久，因其不易被MAO、COMT代谢。2）对外周血管作用强，对心脏的作用较弱。3）较少引起心悸和心律失常。4）对肾血管收缩、肾血流的影响较轻 n甲氧明 为A受体激动药，对B受体几无
9、作用。 临床主要利用其反射性减慢心率的作用,以制止阵发性室上性心动过速四、肾上腺素受体阻滞药n酚妥拉明 选择性较低 对阻力血管的作用大于容量血管n药理作用 对心脏有兴奋作用 临床应用1、嗜洛细胞瘤的术前诊断和围术期高血压的控制2、急性心肌梗塞和伴有肺水肿的充血性心力衰竭3、抗休克（感染性、心源性）4、周围血管痉挛性疾病 n乌拉地尔-压宁定快速而缓和的新型降压药 1、药理作用具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用 2、特点1）口服或静脉均有效2）降压的同时，心率不增快3）对肺血管床的舒张作用大于体循环 3、临床应用1）充血性心衰2）防治围术期高血压3）用于控制性降压4）妊高征、先兆子痫及子痫疗效确切，对母体肝肾功能和胎儿无不利影响。普萘洛尔-心得安
