1、 诊断学绪论内科学教研室内科学教研室 刘燕刘燕专业认证倒计时专业认证倒计时 2002年年12月月22日入院日入院 症状：高热（症状：高热（39.6）、肌痛、头痛）、肌痛、头痛呼吸困难呼吸困难 体征：呼吸频率体征：呼吸频率30次次/分，轻度紫绀，心分，轻度紫绀，心率率112次次/分，心脏无杂音，肺部检查正分，心脏无杂音，肺部检查正常常郭某，41岁，No 191113双肺中下野阴影，进行性加重双肺中下野阴影，进行性加重白血球计数白血球计数 5.8109/ 分类分类 中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞 （60） 淋巴细胞淋巴细胞 （18）红细胞计数红细胞计数 4.31012/L血红蛋白血红蛋白 132
2、g/L痰培养痰培养 无细菌生长无细菌生长基本正常基本正常双中下肺（背、基底段）广泛斑双中下肺（背、基底段）广泛斑片浸润影片浸润影炎症细胞不多肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成纤维细胞增生Dec 23, 2002RR: 38/minSpO2 (2 l/min) 89%AM, Dec 27, 2002RR: 55/minSpO2 92%pH 7.48, pCO2 29mmHgpO2 56mmHgOI 137Evening, Dec 28, 2002RR: 20/minSpO2 100%pH 7.424, pCO2 31mmHgpO2 74mmHgOI 123阿奇霉素克林霉素插管机械通气PRV
3、C + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.65克林霉素氟康唑甲强龙 160mg/d机械通气PRVC + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.6氟康唑泰能甲强龙 160mg/d初步诊断肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ? 患者出现症状后一周，患者出现症状后一周，7 7名密切名密切 接触者（家属、医务人员）出现类接触者（家属、医务人员）出现类 似症状似症状诊为肺炎诊为肺炎 本病具有传染性本病具有传染性 广东广东“非典非典”（严重急性呼吸综合症（严重急性呼吸综合症SARS)疫情出现疫情出现 有密切接触史有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性）疾病具有传染性（家庭、医院聚
4、集性） 流感样症状流感样症状 胸片出现肺炎胸片出现肺炎 白血球不高白血球不高 抗生素无效抗生素无效 进一步诊断：SARS 广州 山西 北京 内蒙 银川 李某130 ( 赵某60) 香港 加拿大 患者血清中抗患者血清中抗SARSSARS冠状病毒冠状病毒IgGIgG抗体强抗体强阳性，用酶联免疫法（阳性，用酶联免疫法（ELISA)ELISA)及间接及间接荧光免疫法（荧光免疫法（IFAIFA）滴度大于）滴度大于1 1：10001000 确诊：确诊： SARSSARS冠状病毒冠状病毒 没有的诊断，就没有的治疗和预防 诊断学诊断学是什么是什么? - 学习些什么学习些什么?- 怎样学怎样学? - 要达到什么
5、目的要达到什么目的?- 诊断学诊断学是什么？是什么？ 1.定义定义:（diognostics）是运用医学）是运用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。病进行诊断的一门学科。 辨认辨认 判断判断2.地位地位: 俗称内基）俗称内基）3.必备的条件必备的条件: 二二. 学什么？学什么？ 二二.诊断学内容（诊断学内容（5方面）方面） 症状诊断症状诊断实验诊断实验诊断器械诊断器械诊断检体诊断检体诊断病病历历书书写写二、诊断学学习的主要内容二、诊断学学习的主要内容（一）症状诊断（一）症状诊断（symptomtic diagnosis）, 通过问诊获得。通
6、过问诊获得。1. 病史采集：病史采集：history taking2. 疾病引起患者的主观感受疾病引起患者的主观感受-症状（症状（symptom） 生理功能改变生理功能改变体征（体征（sign）3. 常见症状占执业医生考试中常见症状占执业医生考试中90%以上（以上（14/17）( (二二) )检体诊断（检体诊断（physicaldiagnosisphysicaldiagnosis）1. 1. 用医生的感官和简单工具进行用医生的感官和简单工具进行2. 2. 方法：视、触、叩、听等方法：视、触、叩、听等3. 3. 全身与局部、系统与重点相结合全身与局部、系统与重点相结合 先局部后全身先局部后全身
7、1.病史采集（病史采集（history taking） 即问诊，是通过医生与患者进行提问与即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的临床检查方法回答了解疾病发生与发展的临床检查方法 。 体格检查（体格检查（physical examination） 是指通过医生的感官或借助简单的工具是指通过医生的感官或借助简单的工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等）对（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等）对患者进行细致的观察与系统的检查，揭示机患者进行细致的观察与系统的检查，揭示机体的正常或异常征象的临床检查方法。体的正常或异常征象的临床检查方法。、触、触、听、嗅诊、听、嗅诊。 2、症状（、症
8、状（symptom）：是指患者在疾病状：是指患者在疾病状态下，机体生理功能发生异常时患者的感态下，机体生理功能发生异常时患者的感受和体验（如瘙痒，疼痛，胀闷，恶心，受和体验（如瘙痒，疼痛，胀闷，恶心，眩晕等）。眩晕等）。 问诊获得问诊获得 体征（体征（sign）：医生对患者体格检查所得：医生对患者体格检查所得到的客观表现到的客观表现,即患者的体表或内部结构发即患者的体表或内部结构发生可察觉的改变（如杂音、罗音、肝脾生可察觉的改变（如杂音、罗音、肝脾大）大）体检获得体检获得。深部触诊法深部触诊法（1 1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变（2 2）双手
9、触诊法：）双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物肝、脾、肾、腹腔肿物（3 3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点（4 4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾 （浮沉触诊法）（浮沉触诊法）冲击触诊法示意图肝触诊示意图脾脏触诊示意图脾脏触诊示意图 颈前淋巴结检查颈前淋巴结检查锁骨上淋巴结检查液窝淋巴结检查间接叩诊法间接叩诊法 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊间接叩诊法正误图（三）实验诊断（三）实验诊断（laboratory diagnosis）1. 检测体液（血、尿、脑脊液）检测体液（血、
10、尿、脑脊液） 成分改变，协助诊断成分改变，协助诊断2. 组织细胞形态改变组织细胞形态改变（四）器械诊断（四）器械诊断-辅助检查辅助检查（assistant examination） 如心电图（如心电图（重点学重点学）、）、B超、超、X线、内镜等线、内镜等（五）病历书写（五）病历书写1. 各种医疗文件各种医疗文件 完全病历完全病历 入院记录等入院记录等2. 诊断治疗的依据诊断治疗的依据3. 法律依据、原始材料法律依据、原始材料（六）临床思维方法（六）临床思维方法疾病诊断步骤疾病诊断步骤（问诊时简介）（问诊时简介）病案分析：病案分析： 物诊：心、肺、消化综合征物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实
11、验结果分析实诊：根据实验结果分析 临床资料临床资料 病史病史体检体检实验室实验室辅助检查辅助检查可能诊断可能诊断临床思维方法临床思维方法疾病诊断步骤疾病诊断步骤病案分析：病案分析： 物诊：心、肺、消化综合征物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实验结果分析实诊：根据实验结果分析重重 点点 （1）如何接触病人）如何接触病人（2）如何采集病史（学会问诊：客观、准确）如何采集病史（学会问诊：客观、准确地了解病情、症状）地了解病情、症状）（3）如何掌握物理检查方法（学会体格检查：）如何掌握物理检查方法（学会体格检查：发现、收集体征）发现、收集体征）（4）如何选择实验室检查及辅助检查并评价）如何选择实验室
12、检查及辅助检查并评价其结果其结果（5 5）如何以病理生理学为基础，辩证思维，）如何以病理生理学为基础，辩证思维，得出诊断得出诊断 完整诊断完整诊断 1、病因诊断、病因诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病 2、病理解剖诊断、病理解剖诊断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 3、病理生理诊断、病理生理诊断 心衰心衰 心功能心功能级级 4、并发症、并发症 房颤房颤强调 强烈的服务意识强烈的服务意识 正确熟练地掌握正确熟练地掌握物理诊断物理诊断和常用一般化验和常用一般化验的基本功。的基本功。 实验诊断实验诊断:掌握概念性、普遍性、实用性的掌握概念性、普遍性、实用性的内容内容-实验的临床应用实验的临床应用。 注意事项注意事
13、项 轻视临床技能、依赖仪器轻视临床技能、依赖仪器 整体与局部整体与局部 不断学习、反复临床实践不断学习、反复临床实践 病理学及病原学诊断病理学及病原学诊断怎样学习诊断学怎样学习诊断学1. 以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学，以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学，生理学，帮助理解，切忌将精力转移至古生理学，帮助理解，切忌将精力转移至古书籍及专著中。书籍及专著中。2. 充分理解重要理论，以达到事半功倍的作充分理解重要理论，以达到事半功倍的作用，心脏血液动力学，心电综合向量，肺用，心脏血液动力学，心电综合向量，肺部体查特点等部体查特点等3. 苦练体查基本功苦练体查基本功 手法规范，动作到位手法规范，动
14、作到位 百练不厌，熟练掌握百练不厌，熟练掌握4. 始终围绕三基（理论、知识、技能）学习以始终围绕三基（理论、知识、技能）学习以常见疾病体征为重点常见疾病体征为重点5. 实验诊断注重手工操作；了解先进仪器；实验诊断注重手工操作；了解先进仪器；重点是分析结果。重点是分析结果。6. 按程序学习，打牢基础，不急于求成。按程序学习，打牢基础，不急于求成。7. 树立以病人为本的思想，反对爱体征树立以病人为本的思想，反对爱体征不爱病人的现象。不爱病人的现象。8. 以实事求是的态度采集病史，分析病以实事求是的态度采集病史，分析病情，用循证医学的观点诊断疾病。情，用循证医学的观点诊断疾病。五、五、学习诊断学的要
15、求学习诊断学的要求 1能独立、系统、针对性问诊，较熟练掌握能独立、系统、针对性问诊，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。义。2 2系统、全面、重点、有序地体格检查，手系统、全面、重点、有序地体格检查，手法规范，结果符合实际。法规范，结果符合实际。3 3熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意义，达到义，达到“三会三会”：选择、判断、分析。：选择、判断、分析。 4掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图象分析，辨认心肌供图及异常心电图的图象分析，辨认心肌供血不足、心
16、梗、房室肥大、早搏、房颤、血不足、心梗、房室肥大、早搏、房颤、室颤、传导阻滞等。室颤、传导阻滞等。5写出规范化的病历。写出规范化的病历。6提出诊断印象或初步诊断。提出诊断印象或初步诊断。 1.恰当的问恰当的问2.全面的查全面的查3.综合的判综合的判4.规范的写规范的写思考题名词解释：名词解释： 1.病史采集病史采集 2.症状症状 3.体征体征思考题：思考题： 4.学习诊断学的要求有哪些？学习诊断学的要求有哪些？ 5.诊断学的内容包括哪些？诊断学的内容包括哪些？ 第一篇第一篇 问诊问诊 第一章第一章 问诊的重要性问诊的重要性 第二章第二章 问诊的内容问诊的内容 第三章第三章 问诊的方法与技巧问诊
17、的方法与技巧 主讲主讲 刘燕刘燕 课时安排：课时安排：3 3节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握及熟悉：问诊内容、问诊方法及技巧掌握及熟悉：问诊内容、问诊方法及技巧教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点: :问诊内容问诊内容 难点难点: :问诊方法及技巧问诊方法及技巧教学方法、手段、媒介教学方法、手段、媒介 课堂讲授课堂讲授 穿插举例及图片穿插举例及图片 多媒体教学多媒体教学 问诊问诊-病史采集的主要手段，每个临床医病史采集的主要手段，每个临床医生必须掌握的生必须掌握的基本功基本功。 关键信息关键信息-肺栓塞肺栓塞-骨折后卧床骨折后卧床 诊断诊断-如高
18、血压、肺栓塞、糖尿病、癫如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等痫、硬膜下血肿等 症状发作性胸痛 （paroxysmal chest pain） 诱因诱因 部位部位 性质性质 放射痛放射痛 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 心 绞 痛 问诊得到的临床资料不单用于本次疾病问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。纷的依据。为什么问不好为什么问不好? 学校没有教，平时没有练学校没有教，平时没有练。 病人太多，病人太多，没有时间问详细没有时间问详细。
19、 病情不好病情不好问问：意识意识不清、或不清、或拒绝拒绝回答。回答。问诊的分类问诊的分类 一、全面问诊（初学者）一、全面问诊（初学者） 对象：住院病人，慢性疾病对象：住院病人，慢性疾病 内容：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统内容：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，家族史。回顾，个人史，婚姻史，月经史，家族史。 二、重点问诊二、重点问诊针对主要问题（现病史）针对主要问题（现病史） 对象：门急诊、危重病人对象：门急诊、危重病人 三、专科问诊三、专科问诊 问诊的内容问诊的内容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史
20、婚姻史婚姻史 月经史月经史 生育史生育史 家族史家族史 第二章第二章 问诊的内容问诊的内容 一一. .一般项目一般项目 :10:10项（记录）项（记录） 1.1.姓名姓名 2.2.性别性别 3.3.年龄年龄 4.4.出生地出生地 5.5.民族民族 6.6.婚姻婚姻 7.7.职业职业 8.8.入院日期入院日期 9.9.记录日期记录日期 10.10.病史陈述者病史陈述者 湖南卫生厅：地址，电话，邮箱（湖南卫生厅：地址，电话，邮箱（1313项）项） 二二. . 主诉主诉(chief complaints)开放性提问开放性提问1.1.定义：定义： 促使患者就诊的促使患者就诊的最主要的原因及持续的最主要
21、的原因及持续的时间时间。即最主要的痛苦或最明显的症状或（和即最主要的痛苦或最明显的症状或（和) )体征体征如如: :畏寒、发热天，伴头痛、呕吐小时畏寒、发热天，伴头痛、呕吐小时 2.2.书写特点书写特点: :简明扼要简明扼要 2020个字个字 包括主要症状的性质和持包括主要症状的性质和持续时间续时间症状按先后时间排列症状按先后时间排列: :年年. .月月. .日日. .小时小时. .分钟分钟与现病史和诊断相呼应与现病史和诊断相呼应一般记录症状特点，特殊除外一般记录症状特点，特殊除外 例如：例如：诊断资料和入院目的十分明确的患者，诊断资料和入院目的十分明确的患者， 可以可以“白血病复发白血病复发
22、2 2周，要求入院化疗周，要求入院化疗”。1.1.咽痛、高热天咽痛、高热天2.2.活动后心慌气短年，下肢浮肿活动后心慌气短年，下肢浮肿周余周余 3.3.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天4.4.多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年5.5.体检发现血压升高体检发现血压升高1 1年年判断主诉书写正误：判断主诉书写正误：发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月关节痛关节痛10年，心悸年，心悸5年，双下肢水肿年，双下肢水肿糖尿病糖尿病3年年反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天 三三. .现病史：是病史中的现病史：是病史中的主体部分主体部分定义：定义：它记录患者
23、从起病后的全过程，它记录患者从起病后的全过程， 发生发生 发展发展 演变演变 诊治经过诊治经过三、现病史三、现病史 1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2.2.主要症状的特点主要症状的特点 3.3.病因与诱因病因与诱因 4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变 5.5.伴随症状伴随症状 6.6.诊治经过诊治经过 7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况 1.1.起病情况与患病时间：起病情况与患病时间：(1)(1)起病情况起病情况 急起：急起： 脑栓塞脑栓塞 心绞痛心绞痛 脑动脉瘤破裂脑动脉瘤破裂: :例如例如 胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔缓起：缓起： 肺结核肺结核 肿瘤肿瘤 风湿性心脏病
24、风湿性心脏病(2)(2)与疾病起病有关的因素与疾病起病有关的因素脑血栓：常在睡眠中发生脑血栓：常在睡眠中发生 脑出血：常在激动或紧张时发生脑出血：常在激动或紧张时发生例如：打老鼠例如：打老鼠2.2.主要症状的特点：主要症状的特点：部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间缓解及加重因素缓解及加重因素例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）(1)(1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛 (2) (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。呕吐、便秘等可单独或
25、伴疼痛出现。图片图片十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡3.3.病因与诱因病因与诱因(1)(1)病因：病因： 外伤、中毒、感染外伤、中毒、感染(2)(2)诱因：诱因： 气候变化气候变化 环境改变环境改变 情绪波动情绪波动 起居饮食失调起居饮食失调（4 4）病情发展与演变）病情发展与演变：主要症状的变化：主要症状的变化： 减轻或加重心前区疼痛，频率增加，减轻或加重心前区疼痛，频率增加， 时间延长时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水下肢浮肿，全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰浮肿少尿无尿：肾衰 .病情的发展与演变病情的
26、发展与演变例如：例如：胃溃疡患者：疼痛规律有改变胃溃疡患者：疼痛规律有改变进食疼痛缓解：改变为无规律性进食疼痛缓解：改变为无规律性肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸困难困难 自发性气胸自发性气胸 .伴随症状伴随症状(1)(1)定义定义：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。(2)(2)提示：提示：常为鉴别诊断的依据常为鉴别诊断的依据例如：例如：腹泻伴里急后重：考虑菌痢腹泻伴里急后重：考虑菌痢 1 1有可能出现有可能出现并发症（合并症）并发症（合并症）1 21 2例如：例如：麻疹并发支气管肺炎麻疹并发支气
27、管肺炎图片，图片图片，图片麻疹口腔：科白利克斑麻疹口腔：科白利克斑麻疹斑丘疹麻疹斑丘疹6.6.诊治过程诊治过程患病后在哪里治疗过？患病后在哪里治疗过？服用过什么药？服用过什么药？用多少剂量？用多少剂量？服药时间？服药时间？治疗效果如何？治疗效果如何？7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况(1)(1)精神状态精神状态(2)(2)体力状态体力状态(3)(3)食欲及食量的改变食欲及食量的改变(4)(4)睡眠睡眠(5)(5)大小便情况大小便情况作用：作用：评价病情轻重评价病情轻重 采取什么辅助措施治疗采取什么辅助措施治疗为鉴别诊断提供重要参考资料为鉴别诊断提供重要参考资料男性，男性，5656岁，岁，
28、“腹痛腹痛4 4天，加重天，加重6 6小时小时” 入院前入院前4天进食午餐后天进食午餐后2小时突发左上腹痛，小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院天前
29、出现白色陶土样大便。入院前前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。症状无缓解，急诊入院。既往史既往史（past history) 定义：患者既往的健康状况和过去曾经患过定义：患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病的疾病 平素健康状况：平素健康状况： 良好良好 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 无无 有有 外伤史外伤史 手术史手术史常用语言常用语言 曾经得过哪些疾病？曾经得过哪些疾病？ 受过伤没？受过伤没？ 在何处治疗，结果如何，在何处治疗，结果如何， 对何种药物有过敏史等对何种药物有过敏史等 注意：注意： 过去患
30、的疾病与本次相同：归为现病史，过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次不同：归既往史，过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。某些疾病是否传染病不清楚。 五五. .系统回顾：系统回顾： （Systems reviewSystems review）包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。
31、现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过以往出现的症状，记述时间、经过。 （1 1）呼吸系统）呼吸系统 咳嗽的性质、程度咳嗽的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、颜色和气味等。痰液的性状、量、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。程度和出现的时间。 胸痛的部位、范围、性质及其与呼胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无吸、咳嗽
32、、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随症状，如发热、压痛，有无其它伴随症状，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史工作环境、吸烟史、结核病接触史等。等。（2 2）循环系统）循环系统 心悸及其发生的诱因，心悸发生和心悸及其发生的诱因，心悸发生和持续的时间。心前区疼痛的部位、性持续的时间。心前区疼痛的部位、性质、程度、出现与持续的时间及放射质、程度、出现与持续的时间及放射部位，胸痛发作的诱因及缓解方式。部位，胸痛发作的诱因及缓解方式。呼吸困难的程度、诱因、与体力活动呼吸困难的程度、诱因、与体力活动和体位的关系和体位的关系。 有无咳嗽
33、、咯血和咯痰等；水肿的有无咳嗽、咯血和咯痰等；水肿的程度、出现的部位及其时间；及尿程度、出现的部位及其时间；及尿量（包括夜尿量）改变，有无昼夜量（包括夜尿量）改变，有无昼夜变化；有无腹胀、肝区疼痛、消化变化；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无高血压、糖地黄、利尿剂等，有无高血压、糖尿病等病史。尿病等病史。（3 3）消化系统）消化系统 平时饮食的质量和习惯，有无口腔平时饮食的质量和习惯，有无口腔疾病，有无食欲改变、反酸、嗳气、疾病，有无食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽困难，
34、以上情况出现的急缓、程度、困难，以上情况出现的急缓、程度、持续时间及进展情况，与食物性状及持续时间及进展情况，与食物性状及精神因素的关系。精神因素的关系。呕吐发生的诱因、时间、频次，呕呕吐发生的诱因、时间、频次，呕吐物的性质、量、颜色及气味。呕吐物的性质、量、颜色及气味。呕血的量及颜色，伴随症状。腹痛发血的量及颜色，伴随症状。腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓生的时间、部位、性质、程度及缓解方式，有无规律性与季节性，腹解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的痛与饮食、气候变化及精神因素的关系。关系。 大便次数，粪便性状、颜色和气味，大便次数，粪便性状、颜色和气味，排便时有
35、无腹痛和里急后重。腹部排便时有无腹痛和里急后重。腹部包块的部位、形状、大小、压痛、包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等。黄疸出现的时间及其生长速度等。黄疸出现的时间及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。及量等。 （4 4）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、尿痛、尿急；有无排尿困难、尿频、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色及透明度，尿量（夜尿量）多少，尿的颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部位及性质。腰
36、尿失禁。水肿出现时间、部位及性质。腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位。部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位。既往是否有无咽既往是否有无咽/ /扁桃体炎，有无高血压病扁桃体炎，有无高血压病史、水肿。有无重金属接触或者中毒的病史、水肿。有无重金属接触或者中毒的病史。史。（5 5）造血系统）造血系统 有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有无记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、苍白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、消化和吸收情况。有无特殊化学药物消化和吸
37、收情况。有无特殊化学药物及放射性物质接触史，家族成员有无及放射性物质接触史，家族成员有无出血病史。出血病史。（6 6）代谢与内分泌系统）代谢与内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、皮肤、毛功能改变等；骨骼、甲状腺、皮肤、毛发改变，体重的变化等；有无结核病、发改变，体重的变化等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。手术、产
38、后出血及高血压等病史。（7 7）神经系统）神经系统 头痛的部位、时间及性质，是否伴呕头痛的部位、时间及性质，是否伴呕吐。失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、吐。失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常，有无焦虑、燥狂、抑郁、幻觉动异常，有无焦虑、燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。障碍。 （8 8）关节骨骼系统）关节骨骼系统 四肢及关节有无肿痛，有无四肢及关节有无肿痛，有无运动障碍、形态异常，有无瘫痪、运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有外伤、骨
39、折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；无形态异常、疼痛、活动受限；有无风湿病史。有无风湿病史。( (三三) )问诊方法问诊方法 1.1.必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的了解理意义有比较清晰的了解2.2.每个系统询问个症状每个系统询问个症状3.3.有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状4.4.如为阴性，一般说来可过渡到下一个系统如为阴性，一般说来可过渡到下一个系统 六六. .个人史个人史（Personal historyPersonal history） 出生地，职业，冶游史？出
40、生地，职业，冶游史？ 吸烟约吸烟约 年，平均年，平均 支支/ /日，戒烟日，戒烟 年，年， 嗜酒约嗜酒约 年，平均年，平均 ml/ml/日，其它。日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。情。 七七. .婚姻史婚姻史 婚姻状态婚姻状态: :未婚、已婚、离婚未婚、已婚、离婚 结婚年龄：不能说适龄结婚年龄：不能说适龄 配偶健康、关系等：配偶健康、关系等：八八. .月经史和生育史月经史和生育史记录格式：记录格式： 行经期行经期( (天天) )初潮年龄初潮年龄-末次月经时间末次月经时间( (或绝经年龄或绝经年龄) ) 月经周期月经周期( (
41、天天) )月经量月经量 月经颜月经颜色色痛经痛经 白带：颜色、量、气味白带：颜色、量、气味妊娠与生育次数和年龄妊娠与生育次数和年龄 女性：流产、早产、死产、手术产等。女性：流产、早产、死产、手术产等。孕产流存孕产流存男性：生育几儿几女男性：生育几儿几女 九九. .家族史家族史1.1.家庭成员的健康情况家庭成员的健康情况2.2.家族有无类似疾病及家族有无类似疾病及遗传疾病遗传疾病精神病、糖尿病、高血压病、精神病、糖尿病、高血压病、白化病：白化病：图片图片3.3.已死亡者：死因、年龄已死亡者：死因、年龄 问诊注意事项问诊注意事项1.1.问话通俗，避免问话通俗，避免医学术语医学术语、诱问、暗示性及不
42、、诱问、暗示性及不良剌激的语言和良剌激的语言和表情表情、重复提问。、重复提问。2.2.危重病人扼要询问重点检查危重病人扼要询问重点检查, ,先抢救再补充病史先抢救再补充病史 3.3.去伪存真，及时核实，病人陈述的病名应用去伪存真，及时核实，病人陈述的病名应用引引号号并进一步询问特点并进一步询问特点4.4.其它医疗单位的病历作为参考资料综合分析其它医疗单位的病历作为参考资料综合分析5.5.记实足年龄记实足年龄, ,不用成年表示不用成年表示 6.根据病人不同文化程度，采用问诊语言。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 7.7.让病人陈述，不随意打断，但需引导。让病人陈述，不随意打断，但需引导。总总
43、 结结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊诊必须具备必须具备五个基本要素五个基本要素 即：即：静听静听（AuditionAudition） 评价评价（EvaluationEvaluation） 询问询问（InquiryInquiry） 观察观察（ObservationObservation） 理解理解（UnderstandingUnderstanding）可分别由英语元音字母可分别由英语元音字母AEIOUAEIO
44、U代表代表诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其判断各种资料的相关关系及其 重要性重要性询问出完整的史料，抓住重点，深入询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，追询， 尽量引证核实尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体观察病人的面容表情、姿势，注意体 语语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等对诊断、治疗的期望等第二部分第二部分 问诊的技巧及评分标准问诊的技巧及评分标准 问问 诊诊问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈
45、述患病地感觉与经过。 病史采集必须认真学习和掌握。问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 1.从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始 2.问诊一般问诊一般 特殊特殊 从主诉开始，逐步深入进行有从主诉开始，逐步深入进行有目的目的、有、有层次层次、有、有顺序顺序的询问。的询问。 如：先问如：先问“哪不舒服哪不舒服”然后再问此次来然后再问此次来诊的特殊症状诊的特殊症状“上腹痛从何时开始？上腹痛从何时开始？” 。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 3.避免诱导性的提问，诘难性提问及连续性避免诱导性的提问，诘难性提问及连续性提问提问 -医生主观信息强加医生主观信息强加 “你没有恶心对吗你没有恶心对吗”诱导诱导；
46、 “你怎么这么晚来看病你怎么这么晚来看病”诘难诘难； “您恶心不、烧心不、腹泻不您恶心不、烧心不、腹泻不 ）连续连续 “你心绞痛多少年了你心绞痛多少年了”-暗示暗示。 心前区痛放射至左肩吗？心前区痛放射至左肩吗？-暗示暗示 心前区痛时还有哪些地方痛吗？心前区痛时还有哪些地方痛吗？-恰当恰当问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 4.避免重复提问避免重复提问-核实性确认可以理解核实性确认可以理解 一次即可，例：既往患高血压是怎么诊断一次即可，例：既往患高血压是怎么诊断的？）的？）问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 5.避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语- 共同的沟通平台共同的沟通平
47、台 例：心悸。例：心悸。 6.按项目的问诊评分顺序系统的问诊按项目的问诊评分顺序系统的问诊 （按主诉、现病史、既往史、家族史顺序（按主诉、现病史、既往史、家族史顺序问诊）。问诊）。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 7.问诊过程中应有小结问诊过程中应有小结 （有一个小节即可）（有一个小节即可） 8.不出现难堪的停顿不出现难堪的停顿 （问诊过程中，出现长时间停顿，应问一（问诊过程中，出现长时间停顿，应问一下其他问题下其他问题“你一天都是怎么过来你一天都是怎么过来的？的？”）。）。 9.友善的举止，友好的眼神友善的举止，友好的眼神 。问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧10.给于赞扬性肯定或鼓励给于赞
48、扬性肯定或鼓励（交流中断给一些赞扬和肯定性语言，例：（交流中断给一些赞扬和肯定性语言，例：“那是可以理解的那是可以理解的”、“你戒烟了，那太你戒烟了，那太好了好了”）。）。11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系。关系。12.谦虚礼貌、尊重病人，获得病人的信任。谦虚礼貌、尊重病人，获得病人的信任。13.有同情心，使病人感到温暖有同情心，使病人感到温暖 问诊不但包括问症状及其相关的问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应询问痛处问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。是否有压痛。问诊的方法和
49、技巧问诊的方法和技巧其他单位转来的病人，介绍的病其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。需仔细地询问病史，综合分析。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧对危重病人，问诊应简单扼要，可对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。如心脏骤停、严重出血的患者。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 临床遇到病人讲话离题或者一件临床遇到病人讲话离
50、题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。压制病人的客观真实感受。问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧也应注意病人提供病史的真实性，一也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。旦发现与病情不符时，应反复核实。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 问诊中应注意时间顺序，因果关问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开系和逻辑性。问诊一
