1、护理临床案例分析护理临床案例分析经验与教训经验与教训LOGO主要内容规章制度，护士工作的行为准则规章制度，护士工作的行为准则护理操作，务必精益求精护理操作，务必精益求精鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院v定势思维定势思维（fixed thinking modes）或思维定思维定势势，是指人们在思考问题时，一直按照同一种方式来思考，理解，记忆问题，久而久之，就在思考问题时形成一种习惯，使人只想到一个方面，形成思想上所谓的偏见。v思维定势又称“习惯性思维”，是指人们按习惯的、比较固定的思路去考虑问题、分析问题，表现为在解决问题过程中作特定方式的加工准备。它阻碍了思维开放性和灵活性，造成思维的僵化
2、和呆板。这使得人们不能灵活运用知识，创造性思维的发展受到阻碍。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院v 例：一个学生不理解什么是思维定势，于是去请教他例：一个学生不理解什么是思维定势，于是去请教他的老师。的老师。v 老师沉默了片刻，问：老师沉默了片刻，问：“办公室时开冷气，要求室内办公室时开冷气，要求室内外温差是外温差是5，那么当室外是，那么当室外是30 时，室内的冷气应时，室内的冷气应开到多少度？开到多少度？”v 学生：学生：“25 ”v 老师：正确，如果室外是老师：正确，如果室外是25 呢？室内的冷气应开到呢？室内的冷气应开到多少度？多少度？v 学生：学生：“20 ”v 老师：老师：“很好，
3、如果室外是很好，如果室外是15 呢？呢？”v 学生：学生：“10 ”v 老师：老师：“对，如果室外是对，如果室外是5 呢？呢？”v 学生：学生：“0 ”v 老师笑了：老师笑了：“室外者这么冷了，还有必要开冷气吗？室外者这么冷了，还有必要开冷气吗？”v 学生思考了一会，然后也笑了。原来这就是思维定势。学生思考了一会，然后也笑了。原来这就是思维定势。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院v评判性思维评判性思维v定义：指个体在指个体在复杂情景中，能情景中，能灵活地应用地应用已有的知识和经验，对问题的已有的知识和经验，对问题的解决方法解决方法进行进行选选择择，在，在反思的基础上加以分析、推理，作出合的基
4、础上加以分析、推理，作出合理的判断和理的判断和正确的取舍的高级思维方式。的高级思维方式。v评判性思维应具备的评判性思维应具备的态度态度v独立思考、谦虚、勇敢、诚实、公正、坚毅不独立思考、谦虚、勇敢、诚实、公正、坚毅不拔、设身处地去理解他人和努力探索他人的想拔、设身处地去理解他人和努力探索他人的想法及感觉法及感觉鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院护理角度评判性思维概念护理角度评判性思维概念v评判性思维：对临床复杂：对临床复杂护理问题护理问题所进所进行的有目的、有意义的自我调控性的行的有目的、有意义的自我调控性的判断、判断、反思、推理及决策过程。反思、推理及决策过程。v包括五部分：包括五部分：护
5、理者的护理者的态度态度、技能技能、专业专业知识知识、经验经验、标准标准。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院第一部分第一部分规章制度，护士工作的规章制度，护士工作的行为准则行为准则鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院v规章制度是要求大家共同遵守的办事规程或规章制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上或从事某项工作的人员有约束作用，是他们或从事某项工作的人员有约束作用，是他们行动准则和依据。为了保证医疗护理工作的行动准则和依据。为了保证医疗护理工作的正常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也正常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也制
6、定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度。如果制度制定不制度在内的各种规章制度。如果制度制定不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不良事件。由于制度缺陷或执行不力而发生的良事件。由于制度缺陷或执行不力而发生的案例，这些血的教训，警示着、刺痛着我们。案例，这些血的教训，警示着、刺痛着我们。制度是医疗安全的重要保证。制度是医疗安全的重要保证。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院一、执行口头医嘱要审慎一、执行口头医嘱要审慎v某医院急诊内科值班护士于某医院急诊内科值班护士于18：50左右左右抢救了抢救了18床
7、消化道大出血患者后，又于床消化道大出血患者后，又于21：16遵医嘱给病情加重的遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血床患者抽血查血气分析，气分析，10分钟后，该护士又接到值班医分钟后，该护士又接到值班医生口头医嘱：生口头医嘱：“给给13床静脉推注咪达唑仑床静脉推注咪达唑仑5mg”。（而实际应该是。（而实际应该是18床患者用咪达床患者用咪达唑仑唑仑5mg）。护士便不假思索地立即给）。护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注咪达唑仑床患者静脉推注咪达唑仑5mg，结果，结果13床患者病情加重，经过紧急抢救才转危床患者病情加重，经过紧急抢救才转危为安。为安。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院一、执行口
8、头医嘱要审慎一、执行口头医嘱要审慎v 评析评析v （一）事件发生的原因（一）事件发生的原因v 1、盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医生、盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医生口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救时不口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救时不得执行口头医嘱。该案例中护士并未再次核实医嘱的准确得执行口头医嘱。该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性，且违规执行口头医嘱而出错。性，且违规执行口头医嘱而出错。v 2、医护沟通过程中，因信息传递障碍（说、听不一致）、医护沟通过程中，因信息传递障碍（说、听不一致）导致理解错误。导致理解错误。v 3、护士业务素
9、质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护、护士业务素质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么13床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是缺乏评判性思维的表现。缺乏评判性思维的表现。v 4、夜班护理工作繁忙，而人体功能正处在反应、应激、夜班护理工作繁忙，而人体功能正处在反应、应激、正确判断的低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其中正确判断的低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其中原因之一。原因之一。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院一、执行口头医嘱要审
10、慎一、执行口头医嘱要审慎v（二）如何避免和防范（二）如何避免和防范v1、严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须、严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须复述一遍，核对无误后再执行。护士若发现医复述一遍，核对无误后再执行。护士若发现医嘱是错误的，有权拒绝执行。嘱是错误的，有权拒绝执行。v2、加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗、加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医嘱合理性、准确性，然后再执行医嘱。嘱合理性、准确性，然后再执行医嘱。v3、夜班工作
11、要保持充沛的精力和灵敏的反应，、夜班工作要保持充沛的精力和灵敏的反应，特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意识，认真执行查对制度。识，认真执行查对制度。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院一、执行口头医嘱要审慎一、执行口头医嘱要审慎v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、非抢救患者状况下，医生下达的口头医、非抢救患者状况下，医生下达的口头医嘱，护士有权拒绝执行。嘱，护士有权拒绝执行。v2、口头医嘱下达后，应及时与医生进行有、口头医嘱下达后，应及时与医生进行有效的沟通，并请医生开出书面医嘱，立即效的沟通，并请医生开出书面医嘱，立即执行。执行。v3、工作中
12、严格执行规章制度，保持知觉的、工作中严格执行规章制度，保持知觉的高度敏感性。高度敏感性。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院二、一级护理应落到实处二、一级护理应落到实处v患者，患者，70岁，诊断：冠心病、心绞痛，拟岁，诊断：冠心病、心绞痛，拟行支架植入术，术前医嘱为：心脏病护理常行支架植入术，术前医嘱为：心脏病护理常规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚21：00左右，王某因独自上厕所，不小心左右，王某因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到23：00左右护士巡视病房，才发现老人意识丧左右护士巡视病房，才发现老人
13、意识丧失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施，失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施，结果抢救无效死亡。结果抢救无效死亡。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院二、一级护理应落到实处二、一级护理应落到实处v评析评析v（一）事件发生原因（一）事件发生原因v1、护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士、护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士未按分级护理标准按时巡视。未按分级护理标准按时巡视。v2、对患者安全评估不足。老年患者为跌、对患者安全评估不足。老年患者为跌倒高危人群，应采取相应护理措施加以倒高危人群，应采取相应护理措施加以防范。防范。v3、70岁高龄的老人未留陪护，存在安岁高龄的老人未留陪护，存在安全隐患。全隐
14、患。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院二、一级护理应落到实处二、一级护理应落到实处v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、严格执行分级护理制度，准确执、严格执行分级护理制度，准确执行医嘱。行医嘱。v2、掌握老年人的起居习惯，作好观、掌握老年人的起居习惯，作好观察的预见性护理。察的预见性护理。v3、对、对70岁高龄老人留陪护，以助岁高龄老人留陪护，以助老人之需和确保老人安全。老人之需和确保老人安全。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院二、一级护理应落到实处二、一级护理应落到实处v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、对患者进行护理风险与安全评估，并制订出、对患者进行护理风险与安全评估，
15、并制订出相应的安全防范措施。相应的安全防范措施。v2、严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自、严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自理能力、行为及行为趋向。理能力、行为及行为趋向。v3、训练并教会老人床上使用便器。、训练并教会老人床上使用便器。v4、告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自、告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自如厕。如厕。v5、对、对70岁以上的高龄心脏病患者留陪护。岁以上的高龄心脏病患者留陪护。v6、按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢、按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢救赢得时间。救赢得时间。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院三、执行医嘱后的签字须谨慎三、执行医嘱后
16、的签字须谨慎v 患者，男，患者，男，53岁，诊断：哮喘性支气管炎。神志清醒，面色岁，诊断：哮喘性支气管炎。神志清醒，面色苍白，口周发绀，呼吸苍白，口周发绀，呼吸50次次/分，血压分，血压88/60mmhg，有恐，有恐惧心理。医嘱给惧心理。医嘱给5%葡萄糖葡萄糖250ml加炎琥宁加炎琥宁240mg静脉滴静脉滴注，注，1次次/日，日，0.9%氯化钠氯化钠100ml加头孢唑肟钠加头孢唑肟钠1g静脉滴静脉滴注，每注，每12小时一次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加小时一次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加入炎琥宁这组液体，然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液。输入炎琥宁这组液体，然后回治疗室准备头孢唑
17、肟钠皮试液。输入液体不到入液体不到1分钟，家属报告说患者呼吸困难、烦燥。医护人分钟，家属报告说患者呼吸困难、烦燥。医护人员立即赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶员立即赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1小时，未能挽小时，未能挽回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记录，当看到输液卡时，发现护士小魏签字执行的液体为第一组录，当看到输液卡时，发现护士小魏签字执行的液体为第一组头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠
18、而导头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠而导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院三、执行医嘱后的签字须谨慎三、执行医嘱后的签字须谨慎v评析评析v（一）事件发生的原因（一）事件发生的原因v1、护士不重视医嘱执行后的签字环节，把签字、护士不重视医嘱执行后的签字环节，把签字理解为不重要、无所谓。护士小魏只把输液签字理解为不重要、无所谓。护士小魏只把输液签字当成了一个必须完成的手续，
19、未认真对待。信手当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的输入的5%葡萄糖葡萄糖250ml加炎琥宁加炎琥宁240mg，却，却签字在签字在0.9%氯化钠氯化钠100ml加头孢唑肟钠加头孢唑肟钠1g这这组上。组上。v2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有在执行过程中往往会有“打折打折”现象。本案例中，现象。本案例中，护士小魏在加药操作后未认真核对。护士小魏在加药操
20、作后未认真核对。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院三、执行医嘱后的签字须谨慎三、执行医嘱后的签字须谨慎v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、对核心制度常抓不懈。各护理管理层定期、对核心制度常抓不懈。各护理管理层定期组织护士学习核心制度，并结合一些临床案例组织护士学习核心制度，并结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到严格执进行讲解、讨论，让护士们充分认识到严格执行规章制度的重要性。行规章制度的重要性。v2、规范护理文书书写原则，工作中严格做到、规范护理文书书写原则，工作中严格做到“做我所写，写我所做做我所写，写我所做”。v3、加强护士法律意识和工作责任心，培养护、加强护士
21、法律意识和工作责任心，培养护士观察处置能力。护士工作不仅仅是机械地执士观察处置能力。护士工作不仅仅是机械地执行医嘱，该患者入院时血压偏低，且面色苍白，行医嘱，该患者入院时血压偏低，且面色苍白，应警惕其病情变化，并提醒医生做相应的检查应警惕其病情变化，并提醒医生做相应的检查和处理。和处理。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院三、执行医嘱后的签字须谨慎三、执行医嘱后的签字须谨慎v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静点后在输液卡正确
22、的位置，签中有数。加药静点后在输液卡正确的位置，签上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。v2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。救。v3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。v4、加强护患沟通。承认护理工作签字环节失、加强护患沟通。承认护理工作签字环节失误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。v5、争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径、争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径解决。解决。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院四、名不副实的查对四、
23、名不副实的查对v患者李某，女，患者李某，女，68岁，诊断：胆囊炎。在儿子陪岁，诊断：胆囊炎。在儿子陪同下来到某医院（儿子的工作单位）住院治疗，办同下来到某医院（儿子的工作单位）住院治疗，办公室护士告诉其儿子公室护士告诉其儿子“正好正好6床今天出院，刚去办床今天出院，刚去办出院手续了出院手续了”，随后李某便来到，随后李某便来到6床休息，等儿子床休息，等儿子为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端着治疗盘来到着治疗盘来到6床，核对床头卡与治疗单上的床号、床，核对床头卡与治疗单上的床号、姓名后，就呼叫患者，患者李某想都没想更回应一姓名后，就呼叫患者，患
24、者李某想都没想更回应一句句“哎，打针啊？打哪里？哎，打针啊？打哪里？”，就着便按护士的要，就着便按护士的要求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还没拔出求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还没拔出来，李某的儿子办完入院手续回来了，就问其母打来，李某的儿子办完入院手续回来了，就问其母打的什么针，小赵这才知道自己错将原的什么针，小赵这才知道自己错将原6床患者的青床患者的青霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素不霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素不过敏。过敏。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院四、名不副实的查对四、名不副实的查对v 评析评析v（一）事件发生的原因（一）事件发生的原因v1、
25、未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未、未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未办理完，便安置新患者，是导致注射错误发生的主要办理完，便安置新患者，是导致注射错误发生的主要原因，为医院职工亲人、熟人办理住院往往容易忽略原因，为医院职工亲人、熟人办理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护士碍于出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护士碍于本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、床单位未行终末处置、注射执行单也未取消的病床上。床单位未行终末处置、注射执行单也未取消的病床上。v2、老年患者在未听清楚护士叫谁、说什么时，看见、
26、老年患者在未听清楚护士叫谁、说什么时，看见护士端治疗盘便认为是针对自己的，随声应答。护士端治疗盘便认为是针对自己的，随声应答。v3、护士核对患者姓名时未能考虑老年人有听力下降、护士核对患者姓名时未能考虑老年人有听力下降、反应慢等不利因素，认为老年人有应答就是正确的。反应慢等不利因素，认为老年人有应答就是正确的。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院四、名不副实的查对四、名不副实的查对v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、医院有完善的患者办理出入院的制度与、医院有完善的患者办理出入院的制度与流程。护士在任何情况下均应遵守规章制流程。护士在任何情况下均应遵守规章制度及操作规程。度及操作规程
27、。v2、医师在下达出院医嘱后，办公室护士应、医师在下达出院医嘱后，办公室护士应在第一时间内及时停止患者的一切治疗执在第一时间内及时停止患者的一切治疗执行单。行单。v3、对老年人应采取、对老年人应采取“反问式反问式”查对法，减查对法，减少差错发生。少差错发生。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院四、名不副实的查对四、名不副实的查对v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、办公室护士在接到（熟人介绍的患者）后，、办公室护士在接到（熟人介绍的患者）后，做好解释工作，安置患者先在办公室休息片刻，做好解释工作，安置患者先在办公室休息片刻，请家属去办理入院手续。请家属去办理入院手续。v2、对出院患者，首先停
28、止一切治疗，取出治、对出院患者，首先停止一切治疗，取出治疗执行单；通知责任护士做好床单位的终末处疗执行单；通知责任护士做好床单位的终末处置。置。v3、新患者入院手续办好后，办公室护士要确、新患者入院手续办好后，办公室护士要确定原床位患者出院手续已经办妥、各类治疗单定原床位患者出院手续已经办妥、各类治疗单已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者交已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者交责任护士带至床上休息。责任护士带至床上休息。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院四、名不副实的查对四、名不副实的查对v（三）应该这样做（三）应该这样做v4、护士在操作前应认真执行查对制度，尤其、护士在操作前应认真执行
29、查对制度，尤其是老年患者要求采取是老年患者要求采取“反问式反问式”查对。即：问查对。即：问患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。v5、建立住院患者腕带标识，保障在任何地方、建立住院患者腕带标识，保障在任何地方都能正确辨认患者身份，尤其是危重或语言交都能正确辨认患者身份，尤其是危重或语言交流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、治疗、操作前，根据患者的腕带标识进行查对，治疗、操作前，根据患者的腕带标识进行查对，可大大减少护理差错的发生。可大大减少护理差错的发生。v6、落实责任制整体护理，责任护士对所负责、落实责任制
30、整体护理，责任护士对所负责床位的患者应做到九知道：床号、姓名、诊断、床位的患者应做到九知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理、护理及检查的阳性病情、治疗、饮食、心理、护理及检查的阳性体征。体征。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院五、象征性查对的后果五、象征性查对的后果v 患者秦某，男，患者秦某，男，58岁，诊断：带状疱疹。医嘱：岁，诊断：带状疱疹。医嘱：0.9氯化钠氯化钠200ml加阿昔洛韦加阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，静脉滴注，1次次/日。办公室护士转日。办公室护士转抄医嘱时朝治疗室门口的小孙喊：抄医嘱时朝治疗室门口的小孙喊：“某床，盐水某床，盐水200ml加阿昔加阿昔洛韦洛韦1支
31、支”。护士小孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还。护士小孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还特意在办公室看了一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸特意在办公室看了一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸闷、气促、面色苍白、出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体，闷、气促、面色苍白、出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体，并请另一名护士为患者换上生理盐水，同时通知医师，紧接着按并请另一名护士为患者换上生理盐水，同时通知医师，紧接着按过敏性休克进行抢救。此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写过敏性休克进行抢救。此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写着着“阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾2.0g”
32、（商品名：阿西诺），于是向（商品名：阿西诺），于是向医师提出质疑，医师表示自己开具的医嘱是医师提出质疑，医师表示自己开具的医嘱是“阿昔洛韦阿昔洛韦”，不是，不是“阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾”。患者家属进一步得知。患者家属进一步得知“阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾克拉维酸钾”是青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史，是青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史，于是非常不满。虽然经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后于是非常不满。虽然经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后的一个月内反复查肾功能均有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗的一个月内反复查肾功能均有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗纠纷。纠
33、纷。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院五、象征性查对的后果五、象征性查对的后果v 评析评析v （一）事件发生的原因（一）事件发生的原因v 1、查对制度流于形式。办公室护士向护士小孙口述医嘱内、查对制度流于形式。办公室护士向护士小孙口述医嘱内容时，小孙脑海里接收的信息可能是不准确的。容时，小孙脑海里接收的信息可能是不准确的。“阿昔洛韦阿昔洛韦1支支”听起来可能很像听起来可能很像“阿西诺阿西诺1支支”。由于小孙未严格发履。由于小孙未严格发履行查对制度，随手拿起了阿莫西林克拉维酸钾，而随后在行查对制度，随手拿起了阿莫西林克拉维酸钾，而随后在输液前，查看医嘱似乎也成了一个象征性的过程，并未真正输液前
34、，查看医嘱似乎也成了一个象征性的过程，并未真正做到做到“七对七对”，直接将错误的药用于患者身上，导致患者过，直接将错误的药用于患者身上，导致患者过敏。敏。v 2、护士业务知识水平不够，责任心不强。首先，带关疱疹、护士业务知识水平不够，责任心不强。首先，带关疱疹是由病毒感染引起的，应该用抗病毒药物治疗；其次阿莫西是由病毒感染引起的，应该用抗病毒药物治疗；其次阿莫西林克拉维酸钾是青霉素类药物，使用前肯定要询问过敏史，林克拉维酸钾是青霉素类药物，使用前肯定要询问过敏史，并时行皮试。但护士小孙都没有做到，而是机械地、不假思并时行皮试。但护士小孙都没有做到，而是机械地、不假思索地操作。索地操作。鸡西矿业
35、集团总医院鸡西矿业集团总医院五、象征性查对的后果五、象征性查对的后果v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、不断强化对核心制度的学习，尤其是查、不断强化对核心制度的学习，尤其是查对制度、抢救工作制度、医嘱执行制度等，对制度、抢救工作制度、医嘱执行制度等，可结合一些典型案例时刻警醒护士。可结合一些典型案例时刻警醒护士。v2、加强护理管理，对有药物过敏史的患者，、加强护理管理，对有药物过敏史的患者，应在其病历上床头做清晰的标识，让所有工应在其病历上床头做清晰的标识，让所有工作人员在为患者做操作时均得到提示。作人员在为患者做操作时均得到提示。v3、加强护士（尤其是低年资护士）的专科、加强护士
36、（尤其是低年资护士）的专科理论知识学习，要求全体护士掌握常见疾病理论知识学习，要求全体护士掌握常见疾病的常规治疗方法和护理措施。的常规治疗方法和护理措施。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院五、象征性查对的后果五、象征性查对的后果v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、严格执行、严格执行“三查七对三查七对”制度。护士小孙为患者制度。护士小孙为患者输液加药时，应该带上医嘱执行单到患者床旁认真输液加药时，应该带上医嘱执行单到患者床旁认真查对无误后再实施。查对无误后再实施。v2、办公室护士在处理医嘱时，提醒责任护士查看、办公室护士在处理医嘱时，提醒责任护士查看医嘱，核对无误后执行，切不可直接口头转达
37、医嘱医嘱，核对无误后执行，切不可直接口头转达医嘱给责任护士。给责任护士。v3、发现患者过敏时，立即按过敏性休克抢救措施、发现患者过敏时，立即按过敏性休克抢救措施执行。执行。v4、抢救工作结束后，真诚向患者及家属致歉，并、抢救工作结束后，真诚向患者及家属致歉，并做好善后工作。做好善后工作。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院六、错接了的管道六、错接了的管道v 患者孙某，男，患者孙某，男，69岁，诊断：食管癌。入住某医嘱胸岁，诊断：食管癌。入住某医嘱胸外病房。术后患者置有中心静脉管以利补充液体。禁外病房。术后患者置有中心静脉管以利补充液体。禁食期间遵医嘱每日给予肠内营养乳剂（）食期间遵医嘱每日给予
38、肠内营养乳剂（）1000ml胃管内持续缓慢滴入。术后第胃管内持续缓慢滴入。术后第5天天14：00，患者到放射科去做检查，张护士便将患者的所输液体患者到放射科去做检查，张护士便将患者的所输液体及肠内营养液（）取下挂在床旁，并用头皮针接及肠内营养液（）取下挂在床旁，并用头皮针接上保护接头。上保护接头。1小时后，患者回到病房，叶护士看见患小时后，患者回到病房，叶护士看见患者回来了，便主动协助安置患者，并接上未输注完的者回来了，便主动协助安置患者，并接上未输注完的肠内营养液。几分钟后，患者出现心慌、大汗淋漓、肠内营养液。几分钟后，患者出现心慌、大汗淋漓、极度呼吸困难、血压下降，叶护士及时通知科主任来极
39、度呼吸困难、血压下降，叶护士及时通知科主任来到病房，主任边抢救边查找原因，揭开患者被服几乎到病房，主任边抢救边查找原因，揭开患者被服几乎惊叫出来，原来是肠内营养液接到中心静脉置管处。惊叫出来，原来是肠内营养液接到中心静脉置管处。好在抢救及时，挽回患者生命。好在抢救及时，挽回患者生命。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院六、错接了的管道六、错接了的管道v评析评析v（一）事件发生的原因（一）事件发生的原因v1、专业知识与经验不足。接错输液接头的叶护、专业知识与经验不足。接错输液接头的叶护士是刚进入临床工作士是刚进入临床工作1年的护士，是发生差错事年的护士，是发生差错事故风险的高危人群。故风险的高危
40、人群。v2、中途取下的肠内营养液，张护士用输液头皮、中途取下的肠内营养液，张护士用输液头皮针来保护接头，误导叶护士认为营养液是接中心针来保护接头，误导叶护士认为营养液是接中心静脉置管处。静脉置管处。v3、患者身体上安置的各种管道无任何警示标识，、患者身体上安置的各种管道无任何警示标识，这是发生错误的重要原因之一。这是发生错误的重要原因之一。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院六、错接了的管道六、错接了的管道v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、对患者身体上所置入的管道，都应有明、对患者身体上所置入的管道，都应有明确的警示标识。对类似肠内营养液仅能从确的警示标识。对类似肠内营养液仅能从
41、消化道进入的液体，输注标识要醒目，防消化道进入的液体，输注标识要醒目，防止接错至静脉。止接错至静脉。v2、对新护士除进行专科知识及技能培训外，、对新护士除进行专科知识及技能培训外，应有高年资老师的指导、负责。应有高年资老师的指导、负责。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院六、错接了的管道六、错接了的管道v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、管理人员应教育护士，强调安全护理，、管理人员应教育护士，强调安全护理，尤其是查对制度的有力执行。尤其是查对制度的有力执行。v2、管理规范化，凡身体置有管道（静脉置、管理规范化，凡身体置有管道（静脉置管、胃管、尿管、引流管等）的患者都应管、胃管、尿管、引流管
42、等）的患者都应有醒目标识。有醒目标识。v3、护士应加强业务学习，熟悉各种药物、护士应加强业务学习，熟悉各种药物（营养液）的使用途径和目的。（营养液）的使用途径和目的。v4、护士应严格执行查对制度，以避免类似、护士应严格执行查对制度，以避免类似事件发生。事件发生。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏v患者曾某，女，患者曾某，女，58岁，诊断：精神分裂症。岁，诊断：精神分裂症。因多疑和自伤行为被家属送至某卫生院治因多疑和自伤行为被家属送至某卫生院治疗。医师开出医嘱：一级护理、防自杀。疗。医师开出医嘱：一级护理、防自杀。当天当天15
43、：00左右，曾某在病床上自刎身亡。左右，曾某在病床上自刎身亡。其丈夫、母亲和儿子都认为医护人员在工其丈夫、母亲和儿子都认为医护人员在工作中不尽责，存在过错，故起诉。作中不尽责，存在过错，故起诉。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏v评析评析v（一）事件发生原因（一）事件发生原因v1、医嘱执行不力。医嘱下达防自杀，但自杀事件、医嘱执行不力。医嘱下达防自杀，但自杀事件却发生了。却发生了。v2、护士专科业务知识不足，对精神分裂症患者应、护士专科业务知识不足，对精神分裂症患者应采取相应的保护措施。采取相应的保护措施。v3、护士对患者的
44、评估不足，未及时采取保护措施。、护士对患者的评估不足，未及时采取保护措施。v4、安全管理意识不强，以至于患者寻找自刎的物、安全管理意识不强，以至于患者寻找自刎的物品。品。v5、护士的观察力差，经验欠缺。一级护理病人就、护士的观察力差，经验欠缺。一级护理病人就每小时巡视，护士尚未观察到患者自刎前的蛛丝马每小时巡视，护士尚未观察到患者自刎前的蛛丝马迹而加以防范。迹而加以防范。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、应该实施必要的安全保护措施，避免自、应该实施必要的安全保护措施，避免自伤和
45、伤人。伤和伤人。v2、清除病房内所有的可能的危险品，取下、清除病房内所有的可能的危险品，取下患者身上所有饰品（包括义齿等）。患者身上所有饰品（包括义齿等）。v3、留下家属陪伴，护士加强重点巡视。、留下家属陪伴，护士加强重点巡视。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、认真评估患者的安全状况。、认真评估患者的安全状况。v2、采取相应的保护措施（保护性约束，穿、采取相应的保护措施（保护性约束，穿上具有保护性的衣服）。上具有保护性的衣服）。v3、搜查病房内一切可能的危险物品。、搜查病房内一切可能的
46、危险物品。v4、加强巡视，观察患者的行为趋向。、加强巡视，观察患者的行为趋向。v5、与医师联系，对精神分裂症患者给予积、与医师联系，对精神分裂症患者给予积极的治疗处理。极的治疗处理。v6、告知家属可能发生的问题，要求家属、告知家属可能发生的问题，要求家属24小时留陪护人员。小时留陪护人员。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院八、输错了八、输错了“已查对过已查对过”的血浆的血浆v某天晚上，值班护士小蔡异常繁忙，连着收了两某天晚上，值班护士小蔡异常繁忙，连着收了两位急诊患者，又有一个手术患者送回病房，还有位急诊患者，又有一个手术患者送回病房，还有一大堆常规治疗护理等着完成，这时一大堆常规治疗护理等
47、着完成，这时48床血浆快床血浆快输完时，小蔡便到治疗室取其余的一袋血浆，同输完时，小蔡便到治疗室取其余的一袋血浆，同时在治疗室与忙于给患者做术前准备的护士小易时在治疗室与忙于给患者做术前准备的护士小易进行核对进行核对，当小蔡拿着，当小蔡拿着“查对查对”好的血浆走好的血浆走出治疗室门口时，出治疗室门口时，69床患者家属走过来说：床患者家属走过来说：“护护士士69床血输完了，还有一袋吧。床血输完了，还有一袋吧。”护士小蔡紧跟护士小蔡紧跟着家属直接走到着家属直接走到69床，将刚刚床，将刚刚 “查对查对”过的过的48床患者的血浆为床患者的血浆为69床患者输上了。床患者输上了。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业
48、集团总医院八、输错了八、输错了“已查对过已查对过”的血浆的血浆v评析评析v（一）事件发生原因（一）事件发生原因v1、输血查对环节出了错，护士的查对制度看似、输血查对环节出了错，护士的查对制度看似执行了，但是小易和小蔡都犯了原则性错误，即执行了，但是小易和小蔡都犯了原则性错误，即输血前未做到在患者床旁进行核对患者信息，只输血前未做到在患者床旁进行核对患者信息，只是在治疗室查对了所用的血浆是否正确，导致患是在治疗室查对了所用的血浆是否正确，导致患者输错了血浆。者输错了血浆。v2、患者多，护理工作量大，致使护士在工作中、患者多，护理工作量大，致使护士在工作中走捷径，简化了流程。走捷径，简化了流程。v
49、3、在执行输血操作过程中，护士受到患者家属、在执行输血操作过程中，护士受到患者家属的干扰，护士在忙中出错。的干扰，护士在忙中出错。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院八、输错了八、输错了“已查对过已查对过”的血浆的血浆v（二）如何避免与防范（二）如何避免与防范v1、严格执行输血查对制度，要求在床旁进、严格执行输血查对制度，要求在床旁进行两人查对，包括患者床号、姓名、住院行两人查对，包括患者床号、姓名、住院号、血型、等输血信息。号、血型、等输血信息。v2、护士长应根据病房的工作量，动态、合、护士长应根据病房的工作量，动态、合理安排护理人力，适当增加人员，确保护理安排护理人力，适当增加人员，确保护
50、理安全和护理质量。理安全和护理质量。鸡西矿业集团总医院鸡西矿业集团总医院八、输错了八、输错了“已查对过已查对过”的血浆的血浆v（三）应该这样做（三）应该这样做v1、为、为69床患者输血前，护士小蔡应该在床旁床患者输血前，护士小蔡应该在床旁再次核对患者信息和医嘱内容，确定无误后再操再次核对患者信息和医嘱内容，确定无误后再操作。作。v2、事件发生后，立即报告护士长和医师，并在、事件发生后，立即报告护士长和医师，并在输血科的指导下，对输血科的指导下，对69床患者进行严密的病情床患者进行严密的病情监测，观察患者有无不适，如有异常及时处理。监测，观察患者有无不适，如有异常及时处理。v3、向患者家属作好解
