1、病例病例 女，女，64岁，突然胸闷、呼吸困难岁，突然胸闷、呼吸困难2h入院，入院，P 120次次/分，分，R 25次次/分，分， BP85/40mmHg, SPO2 90%,全身发绀，全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。颈静脉怒张，双肺底湿啰音。ECG：ST段改变。段改变。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo-embolism,PTE) （一）（一）掌握掌握:肺栓塞的概念、病因，常见临床肺栓塞的概念、病因，常见临床 表现，诊断措施。表现，诊断措施。（二）熟悉（二）熟悉:肺栓塞的发病机制，治疗原则和肺栓塞的发病机制，治疗原则和 预防措施。预防措施。（三（三)了解了解:常用
2、抗凝和溶栓药物的作用机制和常用抗凝和溶栓药物的作用机制和 疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)：是指：是指来来自自静静脉脉系系统统或右心的或右心的血栓血栓阻塞肺阻塞肺动动脉或其分支所脉或其分支所致的疾病，以致的疾病，以肺循肺循环环和呼吸功能障碍和呼吸功能障碍为为主主要要临临床和病理生理特征。床和病理生理特征。 可导致肺心病可导致肺心病 15% 15%发生肺梗死发生肺梗死(PI)(PI) 肺栓塞肺栓塞：(pulmonary embolism) (pulmonary embolism) PEPE 包括：包括： PTE,PTE
3、,脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征, , 羊水栓塞羊水栓塞, ,空气栓塞等空气栓塞等肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous throm-bosis) DVT静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症: （venous thrombo-embolism) VTEDVT-PE VTE高发病率高发病率: :西方西方0.50.5，23.7万万/年年高病死率：美国早期死亡率高病死率：美国早期死亡率38.9%38.9%高致残率高致残率高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率Every year, one in every 1,000 people in the UK deve
4、lops DVT, and around one in 10 people with untreated DVT will develop a pulmonary embolism. VIRCHOW三角理论三角理论 血流血流血管壁血管壁血液成分血液成分静脉淤血静脉淤血：肥胖、卧床、妊娠、产后、手术后等；血管壁损伤血管壁损伤：创伤、烧伤、静脉 曲张、下肢手术、败血症等；血液高凝状态血液高凝状态：癌症、肾病综合 症、妊娠、创伤、烧伤、感染、 糖尿病、血液病、避孕药等。改变改变VTE/PTE的危险因素内在内在因素因素外在因素外在因素高龄高龄肥胖肥胖吸烟吸烟遗传性遗传性/获获得性血栓得性血栓形成倾向形
5、成倾向手术手术创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管中心静脉插管静脉曲张静脉曲张妊娠及产后妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节治疗、选择性雌激素受体调节药药卧床、瘫痪卧床、瘫痪长途飞行长途飞行6小时小时恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往既往VTE病史病史急性内科疾病急性内科疾病心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肠道感染性疾病肾病综合症肾病综合症骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿血栓来源：血栓来源：下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：
6、最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔栓塞部位：栓塞部位：多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧双侧多于单侧下肺下肺多于上肺，多于上肺，右侧右侧多于左侧多于左侧 DVT-PTEDeadspaceAlveolarventilation栓塞部位栓塞部位 血流减少血流减少 表面活性表面活性 物质减少物质减少 通气通气/血流血流比例失调比例失调 低氧血症低氧血症 “呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血”三联症三联症 生物活性生物活性物质释放物质释放肺血管肺血管床减少床减少血管阻血管阻力增加力增加肺动脉肺动脉高压高压急性急性右心衰右心衰心输出心输出量下降量下降心率加快心率加
7、快血压下降血压下降休克休克心绞痛、心绞痛、晕厥晕厥 肺栓塞肺栓塞缺氧缺氧 /神神经体液经体液生物活性生物活性物质释放物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮组胺、内皮素素-1等等血管、气道受体血管、气道受体神经受体神经受体刺激刺激肺动脉高压加重肺动脉高压加重血管通透性增加血管通透性增加症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性肺梗死三联症肺梗死三联症咳嗽咳嗽心悸、濒死感、晕厥心悸、濒死感、晕厥烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血 体征体征 呼吸系统：呼吸系统： 呼吸急促（最常见）呼吸急促（最常见） 发绀发绀 哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低哮
8、鸣音、细湿罗音、呼吸音减低 合并肺不张和胸腔积液有相应体征合并肺不张和胸腔积液有相应体征循环系统循环系统心动过速心动过速血压变化，重者血压下降、休克血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTEmassive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动颈静脉充盈怒张或异常搏动P P2 2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他：其他：发热发热患肢肿胀、周径增粗患肢肿胀、周径增粗浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着疼痛或压痛疼痛或压痛行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重半数半数DVTDVT完全无症状、体征完全无症状、体征（测量双侧下肢周径）（测量双侧
9、下肢周径）疑疑诊诊确确诊诊检检查查确确 诊诊求求因因D二聚体、ECG、胸片、超声心动图、血气分析、外周血管超声CTV/Q显像显像MRIPAA一一项项阳阳性性 存在易发因素及以下表现者应疑为存在易发因素及以下表现者应疑为PE： 1.突发不明原因的劳力性呼吸困难突发不明原因的劳力性呼吸困难 2. 突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征 3. 不明原因的心力衰竭不明原因的心力衰竭 4. 不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现 l 临床特征临床特征分值分值既往既往PE或或DVT病史病史1.5心率心率100次次/分分1.5近期外科手术或制动
10、近期外科手术或制动1DVT的临床表现的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PE1咯血咯血1肿瘤肿瘤1临床可能性临床可能性：低度，：低度，01分分;中度，中度，26分；高度，分；高度，7分分单纯应用临床特征单纯应用临床特征诊断诊断PE的准确性较的准确性较差，差，2007年美国医年美国医师协会推荐此表作师协会推荐此表作为进一步采用试验为进一步采用试验室和影象学检查的室和影象学检查的依据！依据！ l血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer） l动脉血气分析动脉血气分析 l心电图心电图 l胸部胸部X线平片线平片 l超声心动图超声心动图l下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查
11、D-DD-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高升高提示体内存在血栓提示体内存在血栓，正常参考值为，正常参考值为500g/L500g/L。 D-D D-D诊断诊断PEPE敏感性高，特异性低，不能区分敏感性高，特异性低，不能区分PEPE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-D-DimerDimer升高。但可作为临床初步筛查试验。升高。但可作为临床初步筛查试验。 阴性基本可排除阴性基本可排除PEPE。 窦性心动过速（窦性心动过速（最常见最常见） 肺动脉及右心压力增高：肺动脉及右心压力增高： V V1-4 1-4 T T波倒置和波倒
12、置和STST段异常；段异常； S SQ QT T征；征； (即即I导联导联s波加深，波加深，III导联有小导联有小Q波和波和T波倒置波倒置) 肺型肺型P P波；波； 完全或不完全性右束支传导阻滞；完全或不完全性右束支传导阻滞； 电轴右偏，电轴右偏，顺钟向转位等。顺钟向转位等。 I I导导 II导导 III导导 低氧血症低氧血症P(A-a)OP(A-a)O2 2增大：正常值：增大：正常值：5-155-15mmHgmmHg低碳酸血症低碳酸血症：PHPH升高升高也可完全正常也可完全正常（1 1）肺动脉阻塞征）肺动脉阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮
13、度增加（2 2）肺动脉高压征及右心扩大征）肺动脉高压征及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆， 右心室增大。右心室增大。（3 3）肺组织继发改变：）肺组织继发改变： 肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不 张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。 多在发病后多在发病后1212 3636小时或数天内出现小时或数天内出现X X 线改变。线改变。异常征象占异常征象占72%-80%，有症状的，有症状的PE多有多有异常改变多有多有异常改变 肺肺动动脉脉阻阻塞塞征征肺肺梗梗死死心
14、脏超声心脏超声直接征象有直接征象有：右心血栓；右心血栓；+临床表现符合临床表现符合PTE 诊断诊断间接征象有：间接征象有：右室壁局部运动幅度降低右室壁局部运动幅度降低, , 右心室和右心室和 ( (或或) )右心房扩大右心房扩大, , 室间隔左移和运动室间隔左移和运动 异常异常, , 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张, ,三尖瓣返流速三尖瓣返流速 增快等。增快等。 肺动脉近端发现血栓可以确诊肺动脉近端发现血栓可以确诊PTEPTE外周血管超声外周血管超声直接征象：直接征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号静脉不能被压陷或静脉内无血流信号间接征象：间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血下肢深静脉瓣
15、膜功能不全或深静脉血 流速度缓慢、淤滞及云絮状回声流速度缓慢、淤滞及云絮状回声 左、右肺动脉内的血栓左、右肺动脉内的血栓CTPACTPA（直接征象）（直接征象）右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。肺梗死肺梗死肺肺 肺肺栓栓 通通塞塞 气气患患 显显者者 像像 影影 V正正常常肺肺 肺肺栓栓 灌灌塞塞 注注患患 显显者者 像像 影影 Q Q放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q显像）显像）异异常常V/Q显像不匹配（显像不匹配（mismatch） 达达85%以上以
16、上 -高度可疑高度可疑 溶栓前Q溶栓后Q 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。栓子。 适用于碘造影剂过敏的患者适用于碘造影剂过敏的患者80岁老年患者岁老年患者PTE MRI是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%它属于有创检查它属于有创检查,应严格掌握适应证。应严格掌握适应证。肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影1.明确有无明确有无DVT2.寻找发生寻找发生DVT 和和PTE的诱发因素的诱发因素VTE/PTE的危险因素内在
17、内在因素因素外在因素外在因素高龄高龄肥胖肥胖吸烟吸烟遗传性遗传性/获获得性血栓得性血栓形成倾向形成倾向手术手术创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管中心静脉插管静脉曲张静脉曲张妊娠及产后妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节治疗、选择性雌激素受体调节药药卧床、瘫痪卧床、瘫痪长途飞行长途飞行6小时小时恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往既往VTE病史病史急性内科疾病急性内科疾病心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肠道感染性疾病肾病综合症肾病综合症骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征阵
18、发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿一、急性肺血栓栓塞症一、急性肺血栓栓塞症1、大面积、大面积PTE：低血压、休克、猝死：低血压、休克、猝死2、非大面积、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)1、肺动脉高压、肺动脉高压2、肺心病、肺心病？低血容量低血容量 梗阻性梗阻性 分布性分布性 心源性心源性 1、心脏病心脏病：冠心病冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层主动脉夹层、原发性肺动脉高压。
19、原发性肺动脉高压。2、胸肺疾病胸肺疾病：肺炎、胸腔积液肺炎、胸腔积液、ARDS、支气、支气管炎、支气管哮喘。管炎、支气管哮喘。3、高通气总合征（焦虑症）。、高通气总合征（焦虑症）。4、其他：、其他：血管神经性晕厥血管神经性晕厥、癫痫、癫痫、休克休克等。等。l一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗l溶栓治疗溶栓治疗l抗凝治疗抗凝治疗l手术及介入治疗手术及介入治疗l病因治疗病因治疗一、一、一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，周，通便，通便， 避免用力；避免用力； 剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。
20、剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。 3. 纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）。多巴胺等）。4. 防治休克。防治休克。二、溶栓治疗二、溶栓治疗1、溶栓指征溶栓指征：大面积：大面积PTE在在2周内周内 (Why?)2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自 发性颅内出血发性颅内出血 相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。对于危及生命的对
21、于危及生命的PTEPTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行 3、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-27。 注意：注意： （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。 （2）要监测血小板，）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间二聚休，凝血酶原时间 (PT)，活化的部分疑血活酶时间，活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以羟基苄胺或）如有出血时予以
22、羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；氨基已酸治疗； 严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。 4、常用溶栓药物：、常用溶栓药物： 药物药物首剂首剂负荷量负荷量维持量维持量维持维持时间时间监测监测指标指标与肝素使用与肝素使用 关系关系尿激酶尿激酶 UK4400IU/Kg10min , iv 2200 IU/Kg.hivgtt12h PT/APTT q2-4h监测值为监测值为正正 常常2倍倍时开始用时开始用链激酶链激酶 SK25万万IU30min,iv10万万IU/hivgtt24h rt-PA50mg , ivgtt2h同时使用同时使用三、抗凝治疗三、抗凝治疗： 为为PT
23、E和和DVT基本治疗基本治疗，防止血栓再形成和复发，防止血栓再形成和复发， 为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。药物药物首剂首剂负荷量负荷量维持量和维持量和维持时间维持时间监测监测内容内容普通肝普通肝素素3000-5000 IU iv18IU/kg.h,ivgtt或或250IU/kg,iH,q12h 5-10天天 APTT,q4-6h 达达1.5-2.5倍，倍，q24h/PLT注：注：LMWH不需监测不需监测APTT华法林华法林 3.0-5.0mg /d , po, 3-6M用肝素后第用肝素后第1-3天开始用，重天开始用，重叠叠4-5天，当天，当I
24、NR为为2.0-3.0或或PT延长至延长至1.5-2.5倍时倍时 ，可停用肝，可停用肝素素并发并发 症？症？ 1 1、肺动脉血栓摘除术：、肺动脉血栓摘除术：致命大面积致命大面积PTE内科无效、溶栓禁忌内科无效、溶栓禁忌2 2、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓： 主要适用于大面积主要适用于大面积PTEPTE、溶栓、溶栓抗凝抗凝禁忌、禁忌、内科无效、缺乏内科无效、缺乏手术条件。手术条件。3 3、放置腔静脉滤器：、放置腔静脉滤器：4 4、肺动脉血栓内膜剥脱术、肺动脉血栓内膜剥脱术 -CTEPH-CTEPH 机械预防机械预防药物预防药物预防总结总结1、PE、PTE定义2、PTE
25、病因3、临床表现（典型症状、体征）4、诊断措施（疑诊检查、确诊检查）5、常用溶栓、抗凝药物6、预防(高危人群评估危险性）1 .以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞( )A动脉血气分析结果正常B心电图正常C胸部X线平片无肺不张表现D超声心动图未发现右心室和右心房扩大E血浆D-二聚体含量低于500g/L2.某疑似肺血栓栓塞症患者，应进行哪一项检查以明确诊断( )A心电图 B胸部X线平片C超声心动图 D核素肺通气/灌注扫描E动脉血气分析ED3.关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的( )A肺血栓栓塞是临床综合征的总称B肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致C肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血D肺
26、血栓栓塞发病率低，但死亡率高E由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和 误诊率较低4.关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有( )A口服避孕药B骨折C恶性肿瘤D手术E以上都是CE5.女性，50岁。因肺炎入院，使用抗生素3天，体温仍未退，呼吸困难，咳痰带鲜血，伴胸痛，右下肢肿胀。最可能的疾病是( )A肺血栓栓塞症B冠状动脉硬化性心脏病C原发性肺动脉高压D肺炎E肺结核A6.以下哪一项是诊断大面积肺血栓栓塞症的必备依据( )A体循环动脉收缩压小于90mmHg，或较基础值下降幅度大于或等于40mmHg，持续15分钟以上B体温上升超出38C血浆D-二聚体(D-dimer)升高D肺动脉高压E胸膜炎样胸痛A7.肺血栓栓塞症最常见的体征为( )A血压下降 B心动过速C发热 D胸腔积液 E呼吸急促E8.用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在( )A凝血酶原时间恢复到正常值时B凝血酶原时间恢复到正常值的1倍C凝血酶原时间恢复到正常值的1.5倍D凝血酶原时间恢复到正常值的2倍E凝血酶原时间恢复到正常值的2.5倍D9.某女性患者，妊娠2个月，患肺血栓栓塞症，应禁用哪种药物( )A华法林(warfadin) B肝素C低分子肝素 D多巴酚丁胺E维生素KA参考书目1、内科学第7版2、现代呼吸病学3、2008年血栓栓塞性疾病诊疗进展
