1、重症肺炎中国急诊重症肺炎临床实践专家共识1肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高 Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90. 对对2007-2012年间的年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国我国ICU-肺炎病死率高达肺炎病死率高达37.4%以上以上，相关，相关诊疗措施亟待改善。诊疗措施亟待改善。2一、重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查3肺炎 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症
2、、肺血管炎等。 新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和(或)湿性哕音； 外周血白细胞计数(WBC)10109L或5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。6诊断标准、疾病严重程度评价7肺炎评分系统最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判
3、断和处理。CRB-65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB-65评分一致，分值2分视为高危。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。CURB-65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分6分可考虑停用抗菌药物。8常用评分系统9常用评分系统10肺部感染严重程度分层两大评分模式PSI与与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家泛的两种模式，且
4、被多个国家CAP诊疗指南所推荐诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测，用于患者肺炎严重程度的预测。美国日本英国11PSI对患者对患者20个临床及个临床及实验室指标实验室指标进行进行评估，分为评估，分为5个个风险风险等级（等级（I-V级），且将级），且将患者分为患者分为轻度（轻度（I-III级）、级）、中中度（度（IV级级）和）和重重度（度（V级）。级）。肺部感染严重程度分层评分模式肺部感染严重程度分层评分模式PSI得得 分分等等 级级建建 议议I级0低风险/轻度门诊治疗II级130高风险/重症住院治疗12可根据可根据PSI评分选择适当的治疗场所评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年
5、龄 男性年龄 女性年龄-10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL +20钠130 mEq/L+20葡萄糖250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90% +10胸膜渗出液+10E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄5
6、0岁，无左侧表格所列体征13 意识不清、呼吸频率高意识不清、呼吸频率高、低血压低血压、尿毒症、年龄、尿毒症、年龄 6565岁岁共共5 5项，每项项，每项1 1分分 CURB-65CURB-65评分评分 2 2分的患分的患者即达到住院护理者即达到住院护理标准标准肺部感染严重程度分层评分肺部感染严重程度分层评分模式模式CURB-6514CAP和HAP患者风险评估评分标准评分标准PSIPSICURB-65CURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症 CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1. 采用PSI联合CURB-65评
7、分标准。2. 将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治疗， PSI IV、V级归为入院治疗。3. CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎 临床医生可采用临床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者评价标准快速评估肺炎患者病情病情 有条件的情况下，可联合参考有条件的情况下，可联合参考CUB
8、R-65CUBR-65与与PSIPSI评价标准评估评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施 15脏器功能评分系统美国IDSAATS指南推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ICU治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导I临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分（sepsis related organ failure assessment）、APACHE II评分。16MODS评分注: PaO2/ FiO2 的计算,无论用或不用呼吸机和用PEEP 与否;血清肌酐计算
9、,是指无血液透析的状态;PAR( Pressure - Adjusted heart rate) = 心率(中心静脉压/ 平均动脉压)17MODS评分18全身性感染相关性功能衰竭评分191.1.呼吸频率 3030次/ /分 2.PaO2/FiO2250 2.PaO2/FiO2250 3.3.多叶、段性肺炎 4.4.意识障碍/ /定向障碍5.5.氮质血症 (BUN20 mg/dL, 7 mmol/L)(BUN20 mg/dL, 7 mmol/L)6.6.白细胞减少症 (WBC 4000/uL)(WBC 4000/uL)血小板减少症 (PLT100,000/uL)(PLT100,000/uL)8.
10、8.低体温 ( (中心体温36 )36 )9.9.低血压，需要积极的液体复苏气管气管插管机械通气插管机械通气感染性休克积极液体复苏后仍需要感染性休克积极液体复苏后仍需要血血管活性管活性药物药物重症肺炎判定标准 根据美国IDSAATS制订的重症肺炎判定标准诊断标准：或要要主要标准 次要标准 201.意识障碍2.呼吸频率30次/min3.动脉血氧分压(PaO2) 60 mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗4.动脉收缩压90 mmHg5.并发脓毒性休克6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%7.少尿:尿量20 ml/h，或10 mgL提示急性炎
11、症反应，可以用于病情评估和预后判断。降钙素原(PCT)：是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考值005ugL)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下：PCT025ugL时，可不使用抗菌药物进行治疗；0.25ug/lPCT05ug/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；PCT在2一10ug/L时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；PCT10ug/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。建议将PCT及CRP作为重症
12、患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。25病原学诊断 痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。 在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。26病原学诊断 痰标本： 采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处
13、理标本应置于4保存，保存的标本应在24 h内处理。27病原学诊断 血标本 采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前05 h为佳或停用抗菌药物24 h后。每例患者采血2次d，间隔0510 h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜。 送检：采血后应立即送检(最好2 h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。28病原学诊断 真菌的微生物标本及检测： 标本应为新鲜、合格标本。 其检测手段包括真菌涂片、培养技术。 气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本
14、刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。 G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。 血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。 半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值。29影像学检查 入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。30 二、重症肺炎的治疗31治疗 药物
15、治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白及白蛋白、营养支持。 非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。32抗菌药物 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。 根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。331重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养根据微生物培养结果，从结果，从广谱治广谱治疗转向窄谱治疗疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生
16、包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗34抗菌药物SCAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征：2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球
17、菌、流感病毒、腺病毒、军团菌。老年人(年龄65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。35G G- -菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%80.8%。细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体杨青,等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.36抗菌药物的选择推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。具体：初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺
18、酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。37抗菌药物的选择 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。38雾化抗菌药物 雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。 当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重
19、患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。39治疗疗程 于热退和主要呼吸道症状明显改善后35 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至1014 d。军团菌属感染的疗程建议为1021 d。 虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者
20、住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。40糖皮质激素 合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。 不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。41丙种球蛋白 白蛋白 有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损
21、伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。 在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段。42营养支持 早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。 有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养(24-48 h)可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。 同时需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南建议低热卡，非
22、全量喂养(以2025卡kg为目标，蛋白摄人渐进性喂养的量建议为12一15 g(kgd)，35 d不低于50目标量，57 d不低于80目标量)可能是比较合适的营养支持策略。 接受肠内营养后35 d仍不能达到50目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。43氧疗和辅助呼吸 应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94一98，但对于有CO2潴留风险的患者，血氧饱和度在90上下即可。 根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。 SCAP患者如果合并ARDS且常规
23、机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。44三、重症肺炎治疗后的评估及预后45治疗后评估 临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症状。 生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。 血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。 反映感染严重程度的生物标志物：WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU患者必要时每日复查。 微生物学评价：可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。 胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶
24、化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。46初始治疗有效的定义和处理 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准：体温372 ，心率90mm Hg，血氧饱和度90(或PaO：60 mm Hg)。 处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。47初始治疗失败 对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。48初始治疗失败处理注意与非感染性疾病
25、的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。初始治疗未能覆盖致病病原体。出现二重感染。耐药因素。未能按药物最佳PKPD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。49l PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l 脏器功能支持相关治疗l 治疗后评估总结总结50谢谢！51
