1、 超高龄老人 下肢手术麻醉的思考 超高龄老人的定义 WHO标准 The young old: 60-74 The old old: 75-89 The very old: 90 中华医学会标准 老年 人：60 老年老人：80 长长寿老人：90 百岁老人：100 本专题定义：85岁及以上： 超高龄老人下肢手术麻醉的现状 2010-2012年中山三院麻醉科数据 85岁以上例数 2010年 25 2011年 38 2012年 52 主要疾病诊断： 骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等） 股骨头坏死 膝关节退行性变 病人的主要特点 ?衰老：是器官功能储备地下，机体活力减弱，器官易损性增加 ?个体化差异：非
2、常大 ?呼吸系统：残气量和功能残气量的增加，呼吸功能储备下降，肺活量减少，气体交换减少 ?循环系统：心脏收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，交感神经兴奋增加时 受体敏感度下降，心室顺应性的下降，血液高凝 病人麻醉中、麻醉后并发症 ?呼吸系统并发症：肺栓塞、肺炎、肺不张、低氧血症 ?循环系统并发症：术中心跳骤停、心肌梗塞、心律失常、严重低血压 ?深静脉血栓 ?术后认知障碍 气管插管全身麻醉 ?优点： ?适合大多数病人 ?病人术中可耐受不同体位 ?病人术中无需接受手术室的不良刺激 ?存在问题： ?机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟 ?全身麻醉药对循环系统的打击大 椎管内麻醉 ? 优点：优
3、点： ? 曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式 ? 对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少 ? 镇痛较完全，肌松较好镇痛较完全，肌松较好 ? 存在问题： ? 穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大 ? 病人配合性差，术中难耐受特殊体位病人配合性差，术中难耐受特殊体位 ? 持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持 ? 术后尿潴留 中山三院麻醉方式改变 ?五年前：椎管内麻醉为占 90%，气管插管全麻占10% ?两年前：气管插管全麻 70%，椎管内麻醉占30
4、% ?现今：喉罩吸入全麻（保留自主呼吸） +神经阻滞占50% ，椎管内麻醉占30%，气管插管全麻占20% 操 作 介 绍 ? 喉罩吸入麻醉 ? 麻醉诱导：丙泊酚2mg/Kg ? 置入喉罩：3-4号 ? 吸入麻醉：七氟醚1-2%，保留自主呼吸 ? 神经阻滞 ? 局麻药配方：0.30.375%罗哌卡因+0.40.5%利多卡因 ? 腰丛阻滞：单侧，25ml ? 坐骨神经阻滞：适用于股骨头、股骨颈、股骨干、小腿、足部手术，15ml ? 股神经阻滞：适合大腿前、膝关节手术，15ml ? 必要时行动脉穿刺、深静脉穿刺 神经刺激器引导定位方法 ?阻滞成功的指标客观、明确，大大提高阻滞成功率； ?最大程度减少
5、神经损伤。 ?适用于无法说明异感或定位困难病人； ?尤其适合静脉全麻或吸入全麻下以神经阻滞辅助镇痛 神经电刺激原理 ?外周神经由无数根神经纤维组成。 ?这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维有感觉性、运动性或混合性。 ?若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩； ?若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产生异感。 Stimuplex HNS12 外周神经阻滞安全策略 1. 尽可能使用外周神经刺激仪 2. 穿刺过程中避免感觉异常及疼痛，一旦发生应立即退针 3. 深镇静或浅全麻下操作可改善患者感受 4. 刺激阈值不可小于 0.3mA! 5. 避免注射时明显阻力 6. 注药速度不要太快，并反复回抽 7.
6、注意局麻药的最大剂量 神经刺激仪操作技术要点 ?建立基本的无创监测。 ?建立静脉通道，适当镇静、镇痛。 ?局麻，但浅表神经不必过度浸润。 ?初始电流设为1.0mA。 ?按解剖定位穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。 ?当针头接近阻滞神经时，其所支配的肌肉收缩。 ?减小电流至0.3-0.5mA(不能0.3mA, 防止损伤神经)，仍有肌肉收缩，回抽无血无液等注入局麻药和/或留置导管。 Nerve Supply of the lower extremities Structure T12L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 L u m b a l S a
7、c r a l 股外侧皮神经 闭孔神经 Lumbar Plexus Th12 /L1 L4 股神经 隐神经 腰丛的组成和分布腰丛的组成和分布 神经 来源 分布 髂腹下神经 T12, L1 腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤 髂腹股沟神经 L1 腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器 生殖股神经 L1-L2 大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器 股外侧皮神经 L2-L3 大腿前、侧、后表面的皮肤。 股神经 L2-L4 大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤 闭孔神经 L2-L4 大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌 ;大腿
8、内侧表面皮肤 隐神经 L2-L4 在小腿内侧表面的皮肤 腰丛主要支配区域 ?下腹壁前、外侧 ?部分髋关节 ?大腿的外侧部、前部和内侧部 ?膝关节 ?髌下、小腿内侧面的足内侧缘 19 体表定位（经典后路） ?髂棘连线中点下3cm，外5cm 腰丛阻滞点的解剖关系 21 阻滞方法 ?运动反应类型：股四头肌收缩 ?进针深度：610cm ?若遇到L5横突，应越过横突上缘，再进针 2cm ?若遇到内收肌收缩，则进针过于向内 ?若遇到骶丛神经，则进针过于向内向尾 ?定位准确后，给药 3040ml 深度 ?男男6.1-10.1cm，女5.7-9.3cm，与体重指数正相关 ?横突下2cm(平均平均1.8cm)，
9、与体重指数无关（避免穿刺过深的标志）。 股 神 经 阻 滞 Femoral Block Meier & B ttner: Atlas der peripheren Regionalan?sthesie, 2004 耻骨肌 腰(大)肌 髂肌 缝匠肌 阔筋膜 髂筋膜 生殖股神经 股神经阻滞 ?穿刺点：腹股沟韧带下2-3cm，股动脉外侧1-1.5cm，入针2-4cm ?成功：引出股四头股收缩及髌骨跳动 ?应用：膝关节以下开放性骨折清创固定术 ?膝关节手术术后镇痛可先选择行股神经置管 坐 骨 神 经 阻 滞 骶丛的组成和分布骶丛的组成和分布 神经 来源 分布 臀上、下神经 L4-S2 大腿外展肌（臀小
10、肌、臀中肌、阔筋膜张肌），大腿伸肌（臀大肌） 股后皮神经 S1-S3 会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤 坐骨神经 胫神经 L4-S3 股二头肌、半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾） 腓总神经 L4-S3 小腿前群肌与足背肌（足背屈），小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤 阴部神经 S2-S4 会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌; 外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌） 坐骨神经主要支配 ?大腿后侧 ?小腿外侧 ?足部 ?完全支配踝关节 ?尚有小分支至髋关节，膝关节 30 31 体表定位(经典法） ?股骨大转子与髂后上棘连线中点垂直向下 5cm
11、5cm Transgluteal Sciatic Nerve Block Middle 4-5 cm Puncture site Parasacral Sciatic Nerve Block 6 cm 34 阻滞方法 ?患者侧卧位，手术侧在上，屈上腿，上腿脚跟顶下腿膝部 ?垂直皮肤进针 ?运动反应类型：跖屈、背屈、外翻 ?定位准确后，给药 3040ml 喉罩+神经阻滞与插管全麻比较 ? 术中 ? 低血压出现频次较少，升压药总用量减少 ? 复苏期 ? 更快速的苏醒，更早的拔管，基本无需入ICU ? 术后 ? 更早的拔尿管时间 ? 更少的镇痛药应用 ? 更少的并发症发生：肺炎、喉咙痛、声嘶、头痛认知障碍、下肢静脉血栓 喉罩+神经阻滞与椎管内麻醉比较 ? 术中术中 ? 麻醉成功率高麻醉成功率高 ? 血流动力学更稳定、较少的心动过缓、较少的升压药血流动力学更稳定、较少的心动过缓、较少的升压药 ? 术后术后 ? 更早的拔尿管时间更早的拔尿管时间 ? 更少的镇痛药应用更少的镇痛药应用 ? 更少的并发症发生：肺炎、喉咙痛、声嘶、头痛认知障碍更少的并发症发生：肺炎、喉咙痛、声嘶、头痛认知障碍、下肢静脉血栓、下肢静脉血栓 ? 更好的满意度更好的满意度 谢 谢
