1、围术期发热：围术期发热：输液反应输液反应、过敏反应过敏反应oror恶性高热？恶性高热？患者，男，79 岁，因腰背部疼痛 6 天，活动受限于 2016.1.7 入住骨科。入院诊断：第 12 胸椎压缩性骨折。1 月 9 日上午在静滴骨瓜提取物时（才刚输了 20 ml）突然出现畏寒寒战，恶心呕吐，随后出现呼吸困难，血压达 174/117 mmHg，心率 90 次 / 分，体温 38.3，氧饱和度 78%，急予面罩吸氧、地塞米松 5 mg 静推，补液对症治疗。后患者转至 ICU 治疗，并于 1 月 11 日 9：00 出现神志不清，家属放弃治疗，自动出院。治疗经过详见丁香园论坛。有人认为是输液反应，理
2、由：同一病区有两个病患同时出现症状。患者事后血培养已经提示革兰阴性菌生长； 过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药则顽固。定义输液反应，广义上包括最常见的致热源反应（发热反应）、过敏反应（过敏性休克、血清样反应）、循环负荷过重（心力衰竭、肺水肿）、空气栓塞、血管迷走性晕厥（晕针）、静脉炎（化学性、感染性）、菌血症或败血症等；而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应（发热反应）。药物过敏反应是异常的免疫反应，仅发生于少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关，与所用药物的药理作用及用药
3、剂量无关，基本原因在于抗原抗体的相互作用。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等，严重者可发生过敏性休克而危及生命。恶性高热（Malignant Hyperthermia ，MH ）是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环障碍的代谢亢进危象。一般认为多有恶性高热家族史，及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。输液反应与药物过敏反应，如何来鉴别？发热反应是最常见的输液反应，下面是发热反应与药物过敏反应的鉴别要点：发热反应的病因因输入致热物质引起，多由于：（1）输液瓶清洁灭菌不彻底；（2）输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良；（3）输液器及各种用具消毒不严或被污
4、染；（4）输液过程中未能严格执行无菌操作所致。临床表现多发生于输液后数分钟至 1 小时，也有发生在 24 小时内，一般持续约 0.51 小时。主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、发热。轻者体温在 38 左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之出现高热，体温可达 40 以上，可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。治疗1. 立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输液器；2. 予地塞米松 510 mg（小儿 0.250.3 mg/kg. 次）静滴或静注，或应用氢化可的松 100200 mg 静滴，或予苯海拉明、扑尔敏肌注
5、；3. 伴有呼吸困难者应予吸氧；4. 烦躁不安者可给予镇静剂；5. 寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱（654-2）是有效的治疗药物，静脉应用 2030 mg（小儿每次 0.3 mg/kg. 次）可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。对输液器具及所输注液体的处理：应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。发生输液反应应急流程图过敏性休克治疗过敏性休克是严重的过敏反应，其发病突然、难以预见。过敏性休克与其他类型休克不同之处，在于其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血、非心源性高渗出性的肺水肿等一系
6、列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。第 1 步：切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等等。第 2 步：保证呼吸道通畅。给予 45 L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。第 3 步：肾上腺素来帮助。肾上腺素肌注，剂量 0.20.5 mg（1：1000），小儿剂量酌减，每 1520 分钟重复给药一次，直到临床症状改善。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被秒杀。第 4 步：建立静脉通路补液。尽快建立静脉输液通路，第一时间静推地塞米松 510 mg，然
7、后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200400 mg 或甲泼尼龙 80120 mg 缓慢静滴。当收缩压降至 80 mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用 12 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中，以 4-10 g/min 的速度滴入。或给予间羟胺 1040 mg 加入 100 ml 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（520 mcg/kg/min）。应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。第 5 步：辅助用药通常肌注异丙嗪 25-50 mg。也可以静脉注射 10%
8、 葡萄糖酸钙 1020 ml 抗过敏治疗。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。需要注意的是，10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%-25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5 ml，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。过敏性休克抢救流程图恶性高热（Malignant Hyperthermia ，MH ）是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环障碍的代谢亢进危象。一般认为多有恶性高热家族史，及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚
9、、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。恶性高热（Malignant Hyperthermia ，MH）患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。MH 易感者常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病（Central Core Diseas
10、e ,CCD ）、肌营养不良、先天性骨关节畸形（先天性脊柱侧弯）以及肌肉痉挛、睑下垂、斜视等发病机制恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。致病基因目前已发现有6 个基因位点与恶性高热有关，即：19q12 q13.2 上RYR1 基因；1q32 上CACNA1S 基因；7q11.23-21.1 上编码L 型钙离子通道a2/d 亚单位基因；17q11.2-q24 上编码钠离子通
11、道基因；5p 及3q13.1 位点上的基因。但目前被明确的致病基因只有RYR1 基因和CACNA1S 基因。基因突变导致了骨骼肌细胞膜上RYR1 异常。RYR1 的结构改变，则使得细胞膜上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力，从而导致肌肉持续收缩，大量ATP使用，导致高热。ATP耗竭导致骨骼肌细胞膜破裂，释放钾，肌酸，肌红蛋白，并最终导致肌肉僵直。典型临床表现突然发生的高碳酸血症体温急剧升高，可达4546，酸中毒，骨骼肌僵直，血钾增高，心动过速，血压异常，呼吸急促，意识改变，出汗，外周白细胞增高，酶学改变：肌酸磷酸激酶(CPK ）、乳酸脱氢酶(LDH ）
12、、谷草转氨酶(GOT ）等均可上升其发作非常突然, 可在手术室或在复苏室发生, 经过凶猛, 病情恶性发展。临床诊断根据典型的临床表现结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等临床诊断标准，目前全世界尚无统一.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分（ 高热评分（Clinical Grading Scale (CGS)）为依据。高热评分（Clinical Grading Scale ）(CGS)项目指标记分记分 I强直全身肌强直（全身麻醉后）15咬肌痉挛(琥珀胆
13、碱后）15 II肌溶解CK 20000在琥珀胆碱诱导后15CK10000 无琥珀胆碱麻醉后15围术期咖啡色尿10尿肌红蛋白 60ug/L5血清肌红蛋白170ug/L5血/血浆/血清K+ 6mmol/L(除外肾衰)3III呼吸性酸中毒PETCO2 55mgHg(控制呼吸下)15Pa CO2 60mmHg (控制呼吸下)15PETCO2 60mmHg（自主呼吸）15Pa CO2 65mmHg（自主呼吸）15高碳酸血症15呼吸急促10以上每项只可记一个最高分项目项目指标指标记分记分体温升高体温快速增高15围术期体温增高38.810V心律失常窦性心动过速3室性心动过速或室颤3VI家族史省略（MH敏感者
14、的诊断用）其它指标动脉BE -8mmol/L10PH40 b.体温每15min升高0.5 最高体温在38 以上。 以上符合一条，并有其他下列症状： 肌强直（含咬肌强直） 原因不明的心动过速，血压变化， 心律失常 低氧血症 重度呼吸性、代谢性酸中毒 肌红蛋白尿 LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+ 异常出汗 新出血倾向(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为： PaCO2 f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见有PaCO2100mmHgPH、BE ，f-MH显著降低； 血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高(3)盛生法与 CG
15、S 法相比，有不同处需商榷： 1）盛生法以“体温”作为重点，而 CGS 法体温仅为 15（或10）分； 2）CPK 值发病后12日才达最高值，而记分达15 分； 3）CGS法中异常窦性心动过速仅为3分, f-MH中90%有窦速。 4）f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与体温同样为15分。确诊金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。接受检查的对象包括：临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。需要指出的是: 最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 的增高。PETCO2 的升高往往先于体温升高
16、。监测指标1.中心温度2.导尿管尿量监测3.动脉导管4.中心静脉导管5.呼气末二氧化碳6.血气分析7.肌红蛋白尿8.凝血机制分析治疗的特效药物丹曲洛林（Dantrolene ）是目前治疗MH 的唯一特异性药物, 它不影响神经肌肉传递或肌肉的电性质, 能抑制RYR 通道的Ca2 + 释放, 应强调的是尽早使用, 因为发生循环衰竭, 肌肉血流灌注不佳时, 丹曲洛林则不能发挥其作用。恶性高热紧急处理1.给予支持，给予丹曲林 立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，更换新的呼吸环路和贮气囊，纯氧过度通气。更换CO2吸收器，按快速供氧开关清洗呼吸环路至少90秒后加入木炭过滤器 。2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg
17、，重复单次注射直至ETCO2降低，肌肉痉挛降低或心率降低。对于持续性痉挛的病人，可给10mg/kg。3.纠正代谢性酸中毒。 4.积极降低患者体温。如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温( 如冬眠合剂) 等。体温以降至38为宜5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂, 禁用利多卡因，因可加重MH 发作6.监测etco2、血气、血钾、尿量等7.拮抗高钾血症 8.保证尿量2 ml /Kg /h 9.儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。 10.测定 CK，每12 h一次，直至正常。 11.ICU监测36 h，以免复发。如缺乏丹曲洛林可用普鲁卡因胺15mgkg 缓慢静滴。其他治疗：一旦
18、怀疑MH ，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机尽早注射丹曲洛林降温：可采用各种方法，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温( 如冬眠合剂) 等。体温以降至38为宜尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测纠正酸中毒及高血钾：可静注碳酸氢钠1 2mmol kg 、过度通气、必要时也可输注12 3 的胰岛素和葡萄糖混合液( 禁用钙剂，因Ca2 可加重MH 危象) 纠正心律失常( 但禁用利多卡因，因可加重MH 发作) 扩充血容量，维持尿量在1 2ml kg 1h 1 肾上腺皮质激素的应用加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期其它对症治疗谢谢安定药治疗中发生的一种少见的但 有潜在生命威胁的特异质反应性综合征。 NMS的特征性表现，即高热、锥体外系体征、自主神经功能紊乱和精神改变等。主要见于多数传统的安定药如丁酰苯、酚噻 嗪和硫杂蒽类，以及新型抗精神病药如维思通、氯氮 平等。NMS也出现于合用影响多巴胺（DA)能系统的非安定药，如四苯喹嗪、三环类抗抑郁药（TCA)、 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI)、卡马西平、锂 盐合并苯二氮艹卓或TCA。主要表现超高热、肌强直、自主神经功能亢进、多汗、心动过速、心律失常和血压波动 等鉴别血红蛋白尿、肌红蛋白尿及高血钾引起的心脏异常如心电图改变等罕见于NMS
